Педагогика профессионального медицинского образования

Научно-методический электронный журнал

ЗНАЧЕНИЕ ВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА И МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ СИСТЕМНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА

Аннотация:

Ключевые слова:

Здоровье человека, его возраст, определяется состоянием его сосудов. Состояние эндотелия определяет «здоровье» сосудов. Здоровый эндотелий – здоровые сосуды – здоровый человек. Дисфункция эндотелия, а именно – нарушение его вазодилатирующей способности является пусковым моментом различных сосудистых заболеваний. Дисфункцию эндотелия вызывают воздействия эндогенных и экзогенных стрессогенных факторов. В то же время необходимо учитывать, что сосудистая система едина, но проявления и локализация патологии может быть различной – в у конкретного человека.

Любые макрососудистые (ТИА, ОНМК, ИБС, ИМ, ПИКС, язвенная болезнь ЖКТ, дисэрекционный синдром, ишемические поражения конечностей –ХАН, артрозы, диабетическая стопа) и микрососудистые (микроангиоретинопатия, микроангионефропатия, микроангиопатия с поражением vasavasorum и микроангионевропатия с поражением vasanervorum) кризы в своей основе имеют дисфункцию эндотелия. В лечебно-диагностическом процессе необходимо понимать системность патологии, но надо учитывать и следствия данного заболевания.

Выявление, профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) являются первостепенной проблемой медицинской практики. В Российской Федерации 50,1 % смертей произошла по причине ССЗ (среди мужчин – 44,9 %, женщин – 55,4 %). Более 80% из них были связаны с ИБС и мозговыми инсультами (МИ) [1].

Одним из пунктов кардиоваскулярной профилактики [2] является проведение ранней диагностики ССЗ. Заболевания, обусловленные атеросклерозом, начинают развиваться задолго до появления первых клинических симптомов. Больные часто умирают внезапно, вследствие несвоевременной диагностики, не  получив медицинской помощи.

Отклонения, возникающие в регулирующих системах, предшествуют гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушениям и, следовательно, являются наиболее ранними признаками неблагополучия пациента. Сердечный ритм — индикатор этих отклонений, поэтому исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) имеет важное прогностическое и диагностическое значение [3]. Интегральным методом изучения функционального состояния организма и одновременно — инструментом для оценки эффективности реабилитационных мероприятий может служить метод кардиоинтервалографии (КИГ), основанный на математическом анализе сердечного ритма [4,5].

Изменения ВРС предшествуют патологическим нарушениям гомеостаза. Изменение суточного биоритма расценивается как ранний диагностический критерий функциональной патологии ССС, или так называемой «предболезни». Чем выше ВРС, тем более оптимальным является уровень здоровья, выше адаптационные и резервные возможности организма. Но при патологии и старении ВРС снижается [6].

Выраженность атеросклеротического процесса очень вариабельна и не всегда коррелирует с уровнями факторов риска (ФР). С целью выявления признаков субклинического атеросклероза у лиц с умеренным сердечно-сосудистым риском (ССР) использовали измерение систолического лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) (уровень доказательности IIb) [2].

ЛПИ служит основой для простого, информативного и неинвазивного скрининга в диагностике заболеваний периферических артерий (ЗПА), особенно в амбулаторных условиях. Чувствительность и специфичность метода вычисления ЛПИ в выявлении ЗПА с наличием гемодинамически значимых стенозов артерий нижних конечностей доходит до 95 % [7]. Именно поэтому, сравнительно доступный и простой метод вычисления ЛПИ был принят в качестве обязательного и информативного в отечественных и зарубежных рекомендациях по ведению и обследованию пациентов с патологией артерий нижних конечностей [8].

Система микроциркуляции представляет собой наименьшую функциональную единицу сосудистой системы, где микрососуды непосредственно окружают тканевые клетки, снабжая их нутриентами и удаляя от них продукты метаболизма.

Структура функциональной единицы (органно-тканевый элемент) разных органов имеет свою особенность, но микроциркуляторный ее компонент состоит  из микроциркуляторных сосудистых единиц типичного строения. Это артериолы, метаартериолы,  венулы, магистральный канал (наиболее крупный капилляр – артериоловенулярный анастомоз или шунт), истинные капилляры, а также лимфатические сосуды и нервы. Типичная микроциркуляторная единица – это тот базовый каркас, на котором строятся соединительнотканные стромальные и паренхиматозные элементы [9]. Гемодинамика в системе микроциркуляции, особенно в её капиллярном звене, определяется как внутренними силами кровообращения, так и метаболическими потребностями кровоснабжаемых тканей.

Заболевания с поражением мелких сосудов включают артериолосклероз (истончение и поражение стенкок артериол, их фиброгиалиноз или липогиалиноз, дисфункцию эндотелия) и церебральную амилоидную ангиопатию (отложение бета-амилоида). Помимо клинически явных инсультов, заболевания мелких сосудов могут лежать в основе возникновения «тихих» инсультов (инфарктов мозга). В большинстве случаев при заболеваниях мелких сосудов также клинически «тихий» характер носят микрокровоизлияния [10].

Заболевания периферических сосудов – это маркер общего атеросклероза. У пациентов с клиническими проявлениями поражений периферических сосудов в большинстве случаев отмечаются также ИБС и цереброваскулярная патология. В конечном итоге, от этого они и погибают. Ранняя диагностика патологии периферических сосудов, в том числе у лиц с СД, является важной мерой предотвращения прогрессирования заболевания, а также оценки общего сердечно-сосудистого риска [11].

Система микроциркуляции – одна из тех важных систем, в которых различные болезни проявляются на ранних стадиях. При этом нарушения микроциркуляции могут быть не только вторичными, но и являться первопричиной многих заболеваний, определяя в дальнейшем их исход. Большое количество заболеваний неразрывно связано с теми или иными нарушениями отдельных звеньев микроциркуляции, а именно атеросклероз, артериальная гипертензия, эндотоксемия, в том числе вирусная, сепсис, диабетическая микроангионефропатия и микроангиоретинопатия, венозная (венулярная) недостаточность и многие другие [11].

Наличие сахарного диабета (СД) увеличивает относительный риск микроваскулярной стенокардии (МВС), микроваскулярного инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти (ВСС) в разных этнических группах [12]. В программе «Гонолулу» по изучению заболеваний сердца (Honolulu Heart Programme) был выявлен повышенный риск ВСС у лиц с СД и нарушенной толерантностью к глюкозе по сравнению с лицами без диабета. Выявлены существенные изменения эпиневральных сосудов, развитие артериовенозных шунтов и пролиферация новых сосудов с развитием диабетической полинейропатии [13].

Цель и методы исследования

Цель работы: выявить взаимосвязь вегетативной регуляции сердечного ритма со значениями ЛПИ и изменениями микроциркуляторного звена кровообращения.

Материал и методы исследования: Исследованы 32 человека в возрасте от 26 до 81 года, (средний возраст 53,4±12 (M±s), из них 11 мужчин в возрасте от 40 до 64 лет (средний возраст 49,9±7,5 (M±s), 21 женщина в возрасте от 26 до 81 года (средний возраст 55,4±13,7 (M±s).

Пациентам проведено амбулаторное обследование с оценкой ВРС, вычислением ЛПИ и исследованием микроциркуляции.

Исследование ВРС, уровня адаптации и вегетативного тонуса выполнено методом КИГ с использованием комплекса диагностики функциональных изменений сердечного ритма «Кардиоанализатор «Эксперт-01», произведенного ЗАО «НПО «Маркиз», Санкт-Петербург. С 2014 г. для исследования вегетативной нервной системы используется аппарат «ВНС-Микро» компании «Нейрософт», г. Иваново. Проводится анализ ВРС и вариабельности длительности дыхательного цикла (ВДДЦ).

Вегетативный тонус и ВРС оценивались по статистическим показателям вариабельности ритма сердца: RRNN, SDNN, CVr, RMSSD, NN5O, PNN5O; графическим показателям: данным гистограммы, скаттерограммы; показателям спектрального анализа: HF, LF, VLF, TP, LF/HF, IC; показателям вариационной пульсометрии по Р.М. Баевскому: М, δ, Мо, ВР, АМо, ИВР, ВПР, ИН, ПАПР.

Классификацию состояния вегетативного тонуса проводили на основании разработанных нами критериев, с выделением нормо-, симпатико-, парасимпатикотонии [5].

Вычисление систолического ЛПИ проводилось методом автоматической тонометрии с применением тонометра Omron. Измеряли АД на правой и левой плечевых, задних и передних большеберцовых артериях обеих ног (6 точек). Для оценки использовали принятые показатели: ЛПИ < 0,90 – наличие ЗПА; 0,9-0,99 – пограничное снижение; 1-1,09 – нижнее нормальное  значение; 1,10-1,29 – нормальное, ЛПИ > 1,30 – повышенное значение.

Для оценки микроциркуляции применялся «Прибор для оптической неинвазивной диагностики «ЛАКК-М» ООО НПП «ЛАЗМА», г. Москва, осуществляющий лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) с оценкой кровотока, регуляции тонуса микрососудов, а также оптическую тканевую оксиметрию (ОТО) , определяющую потребление кислорода тканями. Пульсоксиметрия определяет сатурацию кислородом гемоглобина. Результаты классифицировались по типам микроциркуляции периферического кровообращения, исследованных методом ЛДФ и описанных Р. В. Горенковым и соавт. (2006) [14].

Расчеты и графические иллюстрации выполнены с помощью электронной таблицы Microsoft Excel 2010. Результаты исследования обработаны на персональном компьютере с применением программ STATISTICA 8.0 и BIOSTAT. Округление цифровых величин проводили до значимых значений. Средние значения в исследовании представлены как M±σ. Оценка нормальности распределения количественных признаков проводилась по критериям Колмогорова-Смирнова. Анализ взаимозависимостей проводили методом ранговой корреляции Спирмена. Различие между изучаемыми параметрами признавалось достоверным при р < 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Все пациенты были определены в одну из групп по результатам анализа ВРС. Выявлено 14 человек с симпатикотонией, 6 — с парасимпатикотонией, 12 — с нормотонией. На основании значений ЛПИ выявлено 5 пациентов с пограничным снижением уровня ЛПИ, 20 человек — с нормальным уровнем ЛПИ и 7 человек — с повышенным уровнем ЛПИ. При исследовании микроциркуляции анализировались показатели, полученные в разных исследованных отделах головы и тела, но основное значение придавалось данным, полученным на нижних конечностях. Были выделены пациенты с нормоциркуляторным гемодинамическим типом микроциркуляции – 7 человек, гиперемическим гемодинамическим типом микроциркуляции – 6 человек, спастическим гемодинамическим типом микроциркуляции – 19 человек. Из них у 10 человек диагностирована ригидность сосудистой системы, у 4 человек — стазический гемодинамический тип микроциркуляци и у 5 человек — застойный гемодинамический тип микроциркуляции.

Выявлена прямая корреляционная связь между значениями ЛПИ со средним арифметическим значением показателя микроциркуляции – М (r=0,99; p=0,039), с уровнем резерва капиллярного кровотока – РКК (r=0,98; p=0,013) и отрицательная корреляционная зависимость с исходным значением показателя микроциркуляции при проведении окклюзионной пробы – М_исх (r=0,99; p=0,018). Эти данные указывают на повышение жесткости сосудистой стенки не только на уровне крупных сосудов, определяемой методом вычисления ЛПИ, но и на повышение ригидности микроциркуляторной сосудистой системы (артериолосклероз приносящих сосудов) с замедлением кровотока и восстановлением просвета сосудов на уровне метаартериол, капиллярного звена и венул. Приведенные данные могут свидетельствовать о факте склероза, амилоидоза или повышения жесткости и ригидности генерализованно, с вовлечением как крупных сосудов, так и микроциркуляторного звена кровообращения.

Выявлена отрицательная корреляционная взаимосвязь между показателями анализа ВРС — SDNN, RMSSD, pNN50, TP с М, М_восст (восстановление значения М после окклюзионной пробы) — и индексом эффективности микроциркуляции (ИЭМ) (p < 0,05). То есть чем более развита вегетативная регуляция с полноценным вкладом обоих вегетативных звеньев, тем ниже тонус артериол, лучше венозный (венулярный) отток.  При этом отмечается положительная реакция сосуда на его сдавление: после снятия окклюзии он лучше «расправляется» и компенсаторно расширяется, выше вклад дыхательных парасимпатических волн в микроциркуляторную регуляцию. То есть чем вариабельность ритма ниже, с преобладанием симпатической вегетативной регуляции, тем выше тонус артериол с явлениями шунтирования крови и венозного (венулярного) застоя и повышением показателя М.  Сосуды хуже восстанавливают свой просвет в ответ на компрессию (М_восст). Индекс эффективности микроциркуляции, указывающий на взаимосвязь активных и пассивных механизмов регуляции кровотока в системе микроциркуляции крови, так же повышается, что свидетельствует о меньшем вкладе дыхательных и сердечных волн в регуляцию микроциркуляции.

Выявлена взаимосвязь спектральных характеристик ВРС — LF, LF/HF — с формированием положительной корреляционной связи со средним арифметическим значением показателя микроциркуляции М (p < 0,05), и отрицательной связи волн HF с этим же показателем. То есть чем больше вклад симпатических низкочастотных волн регуляции в сердечную деятельность, тем, очевидно, выше и симпатическая регуляция всего сосудистого русла с повышением тонуса артериолярного звена и формированием венозного (венулярного) застоя.

Также интересна достоверная положительная корреляционная связь среднего арифметического значения показателя микроциркуляции М с возрастом, свидетельствующая о росте сосудистого тонуса с увеличением возраста [5, 9]. Все эти данные могут указывать на повышение жесткости сосудистой стенки, ее ригидности, снижения эластичности не только из-за органических причин и патологии, сопутствующей некоторым заболеваниям (например, СД), но и о снижении активности вегетативной регуляции с увеличением возраста.

В дальнейшем планируется продолжить данное направление исследований с внедрением метода оценки скорости пульсовой волны и индекса CAVI для полноценного определения жесткости сосудистой системы, и с регистрацией сфигмограммы, позволяющей более достоверно оценить гемодинамическую значимость стенозов и окклюзий сосудистого русла.

Результаты данного исследования внедрены в КГМА в учебный процесс на кафедрах функциональной диагностики и кардиологии, на кафедрах хирургического профиля при изучении сосудистой патологии — артериальной, венозной, лимфатической систем, а также заболеваний суставов. Детально разбираются с клиническим ординаторами всех специальностей при изучении дисциплин «Клиническая анатомия» и «Патология».  Полученные результаты внедрены в обучение врачей на циклах повышения квалификации, мы рассказываем о необходимости использования скрининговых методов в повседневной практике ввиду их информативности, доступности и эффективности в выявлении заболеваний, особенно на этапе оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению.

Выводы:

• Анализ вариабельности ритма сердца информативен для характеристики вегетативной регуляции сердечной деятельности, оценки уровня регуляции тонуса крупных сосудов и микроциркуляторного звена.
• При повышении жесткости сосудистой стенки (по данным ЛПИ), также выявляется ригидность в микроциркуляторном русле – сосудах приносящего звена (артериолосклероз).
• Анализ ВРС в комплексе с оценкой систолического ЛПИ и исследованием микроциркуляции позволяет получить данные о состоянии системы регуляции сосудистого тонуса, наличии признаков стеноза и окклюзий, а значит — признаков системного атеросклероза, повышения жесткости сосудистой стенки как проявления заболеваний у пациента, которые до этого могли быть не выявлены.

Список литературы:

1. Демографический ежегодник России. 2015: Стат. Сб. Росстат. – М., 2015. – 263 с.
2. Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российские национальные рекомендации // Российский кардиологический журнал. – 2018. – №6. – С.7-122.
3. Баевский Р. М. и др. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем (ч. I) // Вестник аритмологии. – 2001. – №24. – С.65-87.
4. Погодина Т. Г. Основы медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий / Т. Г. Погодина, А. А. Зуйкова, В. А. Балчугов. – Н. Новгород, 2007. – С. 5-11.
5. Максумова Н. В. Раннее выявление соматических заболеваний и оценка уровня адаптации у ветеранов боевых действий на амбулаторном этапе обследования: автореферат дис. … канд. мед. наук / Воен.-мед. акад. им. С. М. Кирова. – СПб, 2017.
6. Kannel, W. B. Heart rate and cardiovascular mortality: the Framingam study/ W. B. Kannel, C. Kannek, S. Paffenbarger et al. // Am. Heart J. – 1987. – V. 113. – P.1489-1494.
7. Hummel, B. W. Reactive hyperemia vs treadmill exercise testing in arterial disease / B. W. Hummel, B. A. Hummel, A. Mowbry et al. // Arch. Surg. 1978. – V. 113 (1). – P.95-98.
8. Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский cогласительный документ). Часть 1. Периферические артерии. – М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2010. – 176 с.
9. Фаттахов В. В. Максумова Н. В. Неинвазивные методы выявления микроваскулярной патологии // Практическая медицина. – 2018. – № 1 (112). – С. 43–48.
10. Werring D. J., Coward L. J., Losseff N. A., et al. Cerebral microbleeds are common in ischemic stroke but rare in TIA //Neurology. – 2005; №65. – P. 1914-1918.
11. Фаттахов В. В., Максумова Н. В. Микроваскулярные изменения при заболеваниях нижних конечностей. Первый съезд хирургов Приволжского федерального округа (с международным участием). – Н. Новгород. 2016. – С. 15-16.
12. Материалы руководства ESC/EASD 2007 г. «Сахарный диабет, предиабет и сердечно-сосудистые заболевания» (Guidelinesondiabetes, pre-diabetes, andcardiovasculardiseases) // European Heart Journal. – 2007; № 28 (1). — P. 88-136.
13. Tesfaye S., Malir R. A., Harris N. et al. Arterio-venous shunting and proliferating new vessels in acute painful neuropathy of rapid glycaemic control (insulin neuritis)// Diabetologia. – 1996, № 39. – P. 329-335.
14. Горенков Р. В., Рогаткин Д. А., Карпов В. И. и др. Практическое руководство по применению прибора «Спектротест» в типовых задачах различных областей медицины. — М.: НПП «Циклон-тест», 2007. — 66 с.

Сведения об авторах

 Максумова Неля Василевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры функциональной диагностики; руководитель мультипрофильного аккредитационно-симуляционного центра КГМА – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Казань).

Фаттахов Василь Валиевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой скорой медицинской помощи, медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения; руководитель мультипрофильного аккредитационно-симуляционного центра КГМА – филиала ГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

THE IMPORTANCE OF VEGETATIVE STATUS AND MICROCIRCULATION IN THE PREVENTION OF COMPLICATIONS OF SYSTEMIC ATHEROSCLEROSIS

N. V .Maksumova– PhD in Medicine, Associate Professor of the Department of functional diagnostics; Head of the multiprofiler accreditation-simulation center of the Kazan State Medical Academy – Branch Campus of the RMACPE «Russian Medical Academy of Continuous Professional Education» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (Kazan)

V. V. Fattakhov – Doctor of Science in Medicine, Professor, Head of the Department of emergency medical services, disaster medicine and preparedness of health; Head of the multiprofiler accreditation-simulation center of the Kazan State Medical Academy – Branch Campus of the RMACPE «Russian Medical Academy of Continuous Professional Education» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (Kazan).

Abstract:

Keywords: