Педагогика профессионального медицинского образования

Научно-методический электронный журнал

ВОЗМОЖНОСТИ ОБУЧЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РИНОСИНУСОХИРУРГИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДИССЕКЦИИ ГОЛОВЫ ЯГНЕНКА

Аннотация:

Ключевые слова:

Введение. В настоящее время все большее распространение в хирургических специальностях получают высокотехнологичные малоинвазивные методы лечения. Они удовлетворяют современным требованиям пациентов, направленным на уменьшение сроков реабилитации и скорейшее восстановление работоспособности.

Хронические заболевания полости носа и околоносовых пазух являются ведущими по частоте встречаемости в оториноларингологии [1]. При этом эндоскопическая риносинусохирургия является современным стандартом при хирургическом лечении ринологической патологии. Использование в клинической практике функциональных эндоскопических методик для хирургического лечения заболеваний носа и околоносовых пазух убедительно подтверждает их значительные преимущества перед радикальными органоразрушающими операциями [2, 3].Функциональная эндоскопическая хирургия носовых пазух – это минимально инвазивная хирургическая процедура, при которой структуры полости носа и ОНП оперируются наглядно с помощью видеоэндоскопических технологий. Их применение в качестве хирургического метода лечения пазух носа в настоящее время стало широко распространенным, и термин «функциональный» предназначен для того, чтобы отличать этот тип эндоскопической хирургии от неэндоскопической «слепой» хирургии [3, 4].

Эндоскопическая хирургия носа и околоносовых пазух является исключительно сложной областью хирургии. Во-первых, доступом при этом является наружный носовой клапан, или ноздря, а само хирургическое пространство сильно ограничено для маневра узостью носовых ходов. Во-вторых, операционное поле при данных операциях расположено вблизи жизненно и функционально важных анатомических образованиях (головной мозг, черепно-мозговые нервы, глазница, крупные сосуды). Повреждение этих структур ведет к крайне серьезным, в том числе опасным для жизни, осложнениям. В-третьих, при эндоскопических операциях хирург может наблюдать за операционным полем только на экране монитора, выполняя манипуляции руками в другом по сравнению с изображением направлении. Это требует от хирурга-эндоскописта особенных навыков в пространственной ориентации, что дополнительно усложняет обучение эндоскопической риносинусохирургии [5]. В различных клинических ситуациях хирурги используют оптику от 0º до 90º, что требует высокий уровень мастерства для того, чтобы правильно интерпретировать эндоскопическое изображение операционного поля.

Идеальным условием для становления и развития хирурга оториноларинголога, занимающимся малоинвазивными эндоскопическими операциями в полости носа и околоносовых пазухах, является кадаверная диссекция под руководством подготовленных специалистов, которая, к сожалению, экономически малодоступна для большинства начинающих ринохирургов.

Таким образом, с учетом вышеперечисленного, к специалистам, заинтересованным в эндоскопической риносинусохирургии, предъявляются повышенные требования не только в глубоких познаниях анатомии, но и к развитию манипуляционных навыков. Для того, чтобы получить эти хирургические навыки, в настоящее время в образовательную программу для врачей-оториноларингологов внедряют симуляционные технологии, применение которых позволяет освоить практические операции и ускорить процесс подготовки хирургов [6-8]. Их преимущество сложно переоценить в чрезвычайных ситуациях, таких как пандемия COVID-19, во время которой возможности обучения квалифицированных узких специалистов в практическом здравоохранении резко снижены.

Одним из методов симуляционной подготовки ринохирургов является диссекция в полости носа и ОНП (околоносовые пазухи) головы ягненка, которая внедрена в образовательную программу по функциональной эндоскопической риносинусохирургии кафедры оториноларингологии РМАНПО.

Широкое практическое применение эндоскопической диссекции головы ягненка началось в 2013 г. после выхода практического руководства Р. Младина «Эндоскопическая хирургическая анатомия головы ягненка», в котором детально изложены методики проведения эндоскопического вмешательства на околоносовых пазухах [5]. Позднее были предложены варианты тренировки хирургических операций на носовой перегородке головы барана [6, 9]. Таким образом, голова ягненка может служить в качестве эффективного учебного пособия для освоения практических навыков выполнения функциональных эндоскопических операций начинающими ринохирургами. Однако из-за значительных отличий в анатомическом строении полости носа и ОНП ягненка и человека, чтобы свести к минимуму возможность осложнений, необходимо четкое понимание того, какие этапы операций можно освоить при помощи данной симуляционной технологии.

Цель данной статьи – сопоставить этапы хирургической диссекции полости носа и околоносовых пазух на голове ягненка с реальной функциональной эндоскопической риносинусохирургией человека и обосновать возможность приобретаемых навыков для практического применения.

Обоснование применения головы ягненка для освоения практических навыков выполнения функциональных эндоскопических операций. На этапе подготовки происходит знакомство с хирургической анатомией головы ягненка. Здесь важно само понимание того, какие моменты будут похожи и применимы на практике во время операции на человеке, а что необходимо игнорировать. Голова ягненка и, как следствие, его полость носа имеет узкую вытянутую форму, что отдаленно напоминает лепториническое строение носа человека. Сразу необходимо выделить основные особенности полости носа ягненка, которыми являются:

• отсутствие типичной для человека нижней носовой раковины (в этом аналогичном месте у ягненка имеется сосудистое сплетение);
• функцию нижней носовой раковины в ринохирургическом плане частично выполняет вентральная носовая раковина ягненка, которая имеет эмбрионоподобную форму;
• в задних отделах полости носа имеется носоглоточный проход в виде отсутствующей костной части носовой перегородки (в области сошника у человека);
• прямая складка в верхних отделах полости носа вместо верхней носовой раковины человека;
• впереди основной пластинки средней носовой раковины находится только соустье верхнечелюстной пазухи, тогда как соустье лобной пазухи и клетки решетчатого лабиринта расположены дорсальнее.

Таким образом, к группе передних околоносовых пазух, к которым у человека относятся верхнечелюстная, лобная и передние клетки решетчатого лабиринта, у ягненка можно отнести только верхнечелюстную, а к задним, соответственно, лобную и решетчатый лабиринт.

Саму диссекцию на голове ягненка в зависимости от уровня подготовки обучающегося и сложности манипуляции можно разделить на базисную и продвинутую (таблица 1).

Применение головы ягненка для обучения врачей практическим навыкам для операций на носовой перегородке подробно описаны в работе К.С. Громова и соавторов [6].

Хирургия верхнечелюстной пазухи – одна из наиболее часто встречающихся операций в риносинусохирургии человека. Верхнечелюстная пазуха ягненка непохожа на человеческую, она состоит из трех отделов (слезный, небный и собственно верхнечелюстной), соединенных между собой узким пространством. Однако в хирургической анатомии вполне можно найти и схожие черты. Например, все отделы верхнечелюстной пазухи открываются в полость носа одним соустьем через слезный отдел пазухи. Расширение этого соустья очень похоже на хирургическое расширение соустья верхнечелюстной пазухи человека через частичную резекцию крючковидного отростка. Когда мы продолжаем диссекцию на ягненке и удаляем практически всю медиальную стенку пазухи, наш доступ становится похож на расширенное вскрытие верхнечелюстной пазухи (мегаантростомия), которое используется в реальной хирургии человека при значительно выраженной хронической патологии или предыдущих операциях с неудовлетворительным результатом [10].

Хирургия решетчатого лабиринта на человеке в большинстве случаев заключается в удалении его клеточной структуры с образованием более крупной полости. Этот этап также можно отработать на ягненке. Однако, строение решетчатого лабиринта животного довольно сильно отличается от человека. Так, например, у ягненка все клетки решетчатого лабиринта расположены в горизонтальном направлении слева направо и за основной пластинкой средней носовой раковины, тогда как у человека кзади от базальной пластинки находится только задний отдел лабиринта, а клетки располагаются спереди назад. Основание черепа, которое является крышей решетчатого лабиринта у человека, у ягненка расположено в дорсальном направлении и является не крышей, а фактически задней стенкой, где у ягненка также расположена иситовидная пластинка. Все эти особенности необходимо учитывать, чтобы избежать осложнений в реальной хирургии.

Эндоскопическая хирургия лобной пазухи у человека наиболее сложная в сравнении с другими пазухами, поэтому этапы тренировки являются более значимыми. Лобная пазуха ягненка довольно больших размеров, расположена в передне-заднем направлении по окружности черепа, напоминая корону. Соустье лобной пазухи из-за вытянутой формы черепа расположено очень глубоко в полости носа, а сама пазуха также распространяется кзади, поэтому для хирургии лобной пазухи ягненка в отличие от человека, у которого пазуха распространена кверху, достаточно иметь оптику с 30º обзором. На голове ягненка можно отработать все разновидности эндоскопических операций на лобной пазухе по Драфу (типы I, II, III), от простого вскрытия соустья лобной пазухи за счет удаления клеток решетчатого лабиринта до расширения за счет удаления средней носовой раковины, дна пазухи и межпазушной перегородки при III типе по Драфу. В таком случае мы получаем доступ только к передним отелам лобной пазухи ягненка, что нам вполне достаточно для отработки навыка операций данного типа, так как у человека задних отделов лобной пазухи не существует.

По причине отсутствия клиновидной пазухи у ягненка эндоскопическая сфенотомия не рассматривается в данной статье.

Заключение. Функциональная эндоскопическая риносинусохирургия в настоящее время вышла за пределы рутинных операций в полости носа и околоносовых пазух. Современные ринохирурги эндоскопическими доступами могут с успехом выполнять операции на основании черепа, в том числе пластику ликворных фистул, а также должны владеть техникой эндоназальной декомпрессии глазницы. Эти виды хирургического вмешательства технически могут быть выполнены при диссекционных работах на голове ягненка, что безусловно полезно с точки зрения развития мануального навыка ринохирурга и понимания тактильного ощущения тканей эндокраниума и орбиты. Однако значительная разница в анатомии не позволяет воспринимать данную симуляционную модель в качестве пошаговой инструкции при этих операциях.

Подводя итоги ринохирургической диссекции ягненка можно сделать вывод, что при данном симуляционном способе обучения действительно можно отработать ряд полезных этапов, которые пригодятся во время реальных функциональных эндоскопических операций. Особенно ценным является факт отработки мануальных навыков работы с эндоскопом, когда сама операция фактически проводится одной рукой. После приобретения данных необходимых навыков обучающимся будет гораздо легче приступить к непосредственному проведению эндоскопических операций на человеке.

Список литературы:

1. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Романенко С.Г., Товмасян А.С., Панасов С.А. Распространенность и структура заболеваний носа и околоносовых пазух среди взрослого населения мегаполиса// Российская ринология. – 2017. – № 25(1). – С. 3–6. DOI:17116/rosrino20172513-6.
2. Stammberger H. Endoscopic endonasal // OtolaryngolHeadNeckSurg. – 1986. № 94. – P. 143–156.
3. Kenedy DW. Functional endoscopic sinus shroesy. Theory and diagnostic evaluation//SrehOtolaryngol. – 1985, №111. – P. 576–582. PMID4026673.
4. Pradhan B, Thapa N. Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS)// JNMA J Nepal Med Assoc. – 2006.№ 45(164). – Р. 337–341.
5. Mladina R. Endoscopic Surgical Anatomy of the Lamb’s Head. – Tuttlingen: Storz Endo Press, 2013.
6. Громов К.С., Кудряшов С.Е., Фариков С.Э., Абайханов А.И., Козлов В.С. Применение головы ягненка для обучения врачей практическим навыкам септопластики //Российская ринология. – 2019. – №27(2) –С. 106–111. DOI: https://doi.org/rosrino201927021.
7. Козлов В.С., Лазаревич И.Л., Савлевич Е.Л. Современные симуляционные технологии в оториноларингологии //Кремлевская медицина. Клинический вестник. – 2013. – №1. – С. 5–9.
8. Кудряшов С.Е., Козлов В.С. Тренажер для эндоназальной эндоскопической хирургии: анализ эффективности //Российская ринология. – 2017. – №25(2). – С. 42–46.
9. Malman LB, Piltcher OB, Isolan GR. The Lamb’s Head as a Model for Surgical Skills Development in Endonasal Surgery. //Journal of Neurological Surgery Part B: Skull Base. – 2016. №77(06). – Р.466–472. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0036-1583186
10. Ashman, A., Psaltis, A., Wormald, P., & Tan, N. (2020). Extended endoscopic approaches to the maxillary sinus// The Journal of Laryngology&Otology. – №134(6). – Р.473–480. DOI: 10.1017/S0022215120000882.

Сведения об авторах

Пшенников Дмитрий Сергеевич – кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с курсом ЛОР-болезней ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России; врач-оториноларинголог ЛОР-отделения ГБУ РО «ОКБ им. Н.А. Семашко» (Рязань).

Анготоева Ирина Борисовна –кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры оториноларингологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России (Москва).

TRAINING OPPORTUNITIES OF THE FUNCTIONAL ENDOSCOPIC SINUS SURGERY USING LAMB’S HEAD DISSECTION.

D.S. Pshennikov – PhD in Medicine, Associate Professor of the Department of surgical dentistry and maxillofacial surgery with the course of ENT diseases of the Ryazan state medical University named I. P. Pavlov Academy of the Ministry of health of the Russian Federation; otorhinolaryngologist of the ENT Department of the N.A. Semashko clinical hospital (Ryazan).

I.B. Angutaeva – PhD in Medicine, Associate Professor, Department of otolaryngology, Russian medical Academy of continuous education of Ministry of healthcare of Russia (Moscow).

Abstract:

Keywords: