Педагогика профессионального медицинского образования

Научно-методический электронный журнал

ВОЗДЕЙСТВИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА НА ПОКАЗАТЕЛИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ У БОЛЬНЫХ ЛИМФОМАМИ

Аннотация:

Ключевые слова:

Лейкемии и лимфомы, включая лимфому Ходжкина (ЛХ), составляют около 8 % от всех злокачественных новообразований и входят в число самых частых видов злокачественных опухолей; повышение частоты злокачественных лимфом (ЗЛ) и лейкозов опережает общую онкологическую заболеваемость [2, 4, 10]. Диффузная В-клеточная лимфома (ДВКЛ) составляет 40 % всех неходжскинских лимфом у взрослых и является наиболее часто встречающейся из них [3], ЛХ составляет 30% всех лимфом. Абсолютная заболеваемость ЛХ не изменяется в отличие от неходжкинских лимфом, где имеется устойчивый рост заболеваемости [4].

Больные с опухолями лимфоидной тканей имеют системные дефекты иммунной защиты, обусловленные самой опухолью, а также лечебным противоопухолевым воздействием, что приводит к значительным нарушениям стоматологического здоровья у данной категории пациентов [5, 6 ,7]. Выбор лечебно-профилактических мероприятий у больных лимфомами представляют значимую задачу, имеющую социальное значение.

Профессиональная гигиена полости рта (ПГПР) – как основной метод профилактики, -выполняется с целью устранения причин возникновения и развития стоматологических заболеваний, а также повышает устойчивость организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды [8, 9]. На сегодняшний день остается не ясным, как изменяются показатели стоматологического здоровья и   состояние местного иммунитета полости рта у больных лимфомами после проведения ПГПР.

Цель исследования. Определить состояние стоматологического здоровья и местного иммунитета полости рта у больных лимфомами до и после выполнения ПГПР.

Материалы и методы исследования. Обследовано 60 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст составил 41,1±2,3 года) с первично выявленным диагнозом лимфома, находящихся на стационарном лечении в гематологическом отделении Пензенского онкологического диспансера. У 34 пациентов был установлен диагноз лимфома Ходжкина, у 26 больных верифицирован диагноз В-крупноклеточная лимфома. Все пациенты были разделены на три группы. В I группу вошли 20 пациентов, которым ПГПР не проводилась, во II группе, состоявшей из 20 больных, ПГПР осуществлялась вовремя период полихимиотерапии (ПХТ), в III группе из 20 пациентов ПГПР проводилась до начала и в ПХТ. Больные обследовались до начала лечения и после цитостатической терапии. ПГПР осуществлялась набором ручных инструментов, в качестве антисептика использовался раствор гексорала. Проводилось общепринятое клиническое определение следующих стоматологических показателей: индекса КПУз – показателя интенсивности кариеса по наличию кариозных, пломбированных, удаленных зубов, PI-пародонтального индекса (Russell A.L.,1956). Количественные показатели иммуноглобулина А (IgA) и иммуноглобулина G (IgG) исследовали в ротовой жидкости методом радикальной иммунодиффузии в геле (G. Mancini, A. Carbonara, 1965); активность лизоцима определяли фотонефелометрическим методом (В. Г. Дорофейчук, 1968). Коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета (Ксб) как интегрированный показатель состояния местного иммунитета полости рта (Н. И. Толкачева, 1987), рассчитывали по формуле, составленной с учетом функциональных связей лизоцима с иммуноглобулинами

Ксб =

IgA и IgG – концентрация иммуноглобулинов в (г/л)

Liz – активность лизоцима смешанной слюны в (%)

40 % – условная норма активности лизоцима

0,6 – соотношение IgG/IgA, которое имеет место у подавляющего большинства здоровых людей.

Критерии оценки Ксб:

значение Ксб: 0,1–1,0 – благоприятный – группа здоровых пациентов; 1,1–2,0 – умеренный – группа риска; 2,1 и более – неблагоприятный – группа больных, у которых отмечается значительное снижение местного иммунитета полости рта.

Контрольная группа включала 20 практически здоровых человек сопоставимых по возрасту.

Результаты исследования и их обсуждение.

До начала ПХТ патологические изменения слизистой оболочки полости рта (СОПР) во всех трех группах у больных лимфомами определялись примерно в одинаковом соотношении (табл. 1).

После проведенного цитостатического лечения у больных лимфомами в I-й группе ангулярный хейлит и трещины красной каймы губ стали встречаться в 23,5 % случаев, во II-й группе — в 18,5 % случаев, в III-й группе — в 16,9 % случаев. Сухость СОПР стала определяться почти в 2,1 раза чаще, чем до начала лечения во всех группах у пациентов с лимфомой. Отек СОПР после завершения ПХТ в I-й группе выявлялся у 26,6% пациентов, во II-й группе — у 23,3 % больных, III-й группе — у 26,6% пациентов, данный показатель во всех группах вырос в 2 раза. Отмечалось увеличение количества обследуемых лиц с изменением цвета СОПР: в I-й группе — примерно в 1,5 раза, во II-й группе — в 1,25 раза, III-й группе — в 1,75 раза. Налет на языке по окончании противоопухолевого лечения был выявлен в I-й группе у 20,0 % пациентов, во II-й группе и III-й группах данный показатель несколько снизился до 13,2 % и 8,3 % соответственно. Процент больных с проявлением галитоза после ПХТ в III-й группе уменьшился и не превышал 10,0 %, во II-ой группе остался таким же, как и до лечения — 13,3 %, в I-й группе — увеличился почти в 2,3 раза и достиг 30,0 %.

Таблица 1. Симптомы, характеризующие патологические изменения СОПР,
у больных лимфомами до и после ПХТ

Воспалительные заболевания пародонта у пациентов с лимфомой определялись в 100 % случаев, из которых 89,02 % составлял хронический генерализованный пародонтит и 10,98 % случаев относились к гингивиту.

До начала цитостатического лечения в трех группах исследуемых пациентов с лимфомой отмечалось достоверное увеличение индекса РI по сравнению с контролем до 2,78±0,15, 2,82±0,1 и 2,8±0,07 соответственно.

После завершения ПХТ во II-й группе и в III-й группе регистрировалось снижение индекса РI по сравнению с данными до лечения. Во II-й группе значение индекса РI снизилось в 1,2 раза и составило 2,31±0,09 (р <0,05), в III-й группе показатель индекса РI снизился в 1,3 и не превышал 2,12±0,14 (р <0,05).   В I-й группе произошло увеличение индекса РI до 3,44±0,11, что не было статистически значимо по сравнению с показателями, полученными до начала ПХТ.

КПУз до начала ПХТ у больных лимфомами во всех трех группах был примерно равным и не превышал 12,98±1.97, 13,55±2,26 и 13,32±2,15 соответственно. Значение индекса КПУз в группе контроля было равно 8,9±1,17 (р<0,05). После проведенного лечения цитостатиками в I-й группе произошло повышение значения индекса КПУз до 14,37±1,13, во II-й и III-й группах данные этого индекса остались фактически без изменений по сравнению с данными до начала лечения и составили 13,62±2,14 и 13,38 ± 2,08.

Таким образом, на момент постановки диагноза лимфома данная категория больных имела отягощенный стоматологический статус, что проявлялось различными патологическими изменениями СОПР, воспалительными заболеваниями пародонта, высокой интенсивностью кариеса.

Сравнительный анализ результатов проведения ПГПР больных II-й и III-й групп показал, что осуществление лечебно-профилактических мероприятий до начала лечения и в период цитостатической терапии значительно снижает распространенность воспалительного процесса в пародонте, также в меньшей степени проявляются различные патологические нарушения СОПР, не отмечается нарастание интенсивности кариеса. У пациентов в I-й группе увеличились индексы РI и КПУз, патологические изменения СОПР диагностировались чаще, чем у больных II-ой и III-ей групп.

До начала цитостатической терапии содержание в ротовой жидкости IgА было ниже, чем у здоровых людей. Прямо противоположная динамика была получена при анализе данных показателя IgG. Концентрация IgG резко возросла во всех группах у обследуемых лиц и была достоверно выше по сравнению с контролем (р <0,05).

После проведенного противоопухолевого лечения наблюдалось дальнейшее снижение концентрация IgА в ротовой жидкости у больных лимфомами в I-й и II-й группах, в III-й группе уровень IgА незначительно вырос и стал равен 0,027±0,021. Полученные показатели IgА не были достоверны по сравнению с данными IgА при первичном исследовании. Содержание IgG во всех группах у больных лимфомами снижалось, что было статистически значимо в отношении данных полученных до лечения. Наименьшее значение IgG отмечалось в III-й группе обследуемых больных, что составило 0,043±0,004 (табл. 2).

Содержание лизоцима в ротовой жидкости у пациентов с лимфомой перед началом ПХТ было во всех группах ниже, чем у здоровых людей (51,36± 2,86 %). После завершения цитостатической терапии у онкогематологических больных произошли разноплановые изменения показателя лизоцима: так, в I-й и II-й группах концентрация лизоцима понизилась до 31,95± 2,24 % (р <0,05) и до 35,73± 2,05 % соответственно, тогда как в III-й группе отмечалась тенденция к увеличению активности лизоцима до 42,24± 1,98 %, однако полученные данные не были статистически значимы по сравнению с показателями до начала противоопухолевой терапии.

До начала противоопухолевой терапии показатель Ксб у больных лимфомами был достаточно высоким во всех группах и составлял 6,356 ± 0, 317, 6,784± 0,284 и 5,876± 0,361 соответственно. Такой показатель Ксб у больных лимфомами во всех группах определял состояние местного иммунитета полости рта как неблагоприятное, у лиц в группе контроля значение Ксб не превышало 1,038±0,109 (р <0,05).

После завершения курсов ПХТ  Ксб в III-й группе у пациентов с лимфомой понизился в 2,34 раза и не превышал 2,515±0,327 (р <0,05), во II-й группе значение Ксб также уменьшилось в 1,55 раза и составило 4,381 ±0,412 (р<0,05), но в I-й  группе показатель  Ксб  возрос  в 1,2 раза  по отношению к исходным  данным до 7,687±0,298, что было не достоверно. Полученные результаты свидетельствуют, о том, что ПГПР способствует восстановлению сбалансированности факторов местного иммунитета ротовой полости и, соответственно, может повышать адаптационные возможности системы локального иммунитета полости рта и приводить к улучшению стоматологического статуса у данной категории больных.

Таблица 2. Содержание иммуноглобулинов и лизоцима в ротовой жидкости у больных лимфомами до и после ПХТ на фоне ПГПР

Примечание: * – достоверность p <0,05

Заключение

1. Проведенное исследование у больных лимфомами выявило, что до начала цитостатического лечения пациенты уже имеют отягощённый стоматологический статус и выраженный дисбаланс в системе местного иммунитета полости рта.
2. ПГПР у данной категории больных является первым комплексом врачебных лечебно-профилактических мероприятий. Наиболее эффективно начинать ПГПР до начала цитостатического лечения и продолжать на фоне химиотерапии. Проведение ПГПР у пациентов с лимфомами значительно снижает клинические проявления патологических процессов в полости рта и способствует восстановлению показателей, характеризующих стоматологическое здоровье.
3. ПГПР повышает адаптационные возможности системы локального иммунитета, что может воздействовать на нормализацию стоматологического здоровья у данной категории пациентов.

Список литературы

1. Данилова, Е. Ю. Местный иммунитет при орофарингеальном кандидозе у пациентов с онкогематологическими заболеваниями / Е. Ю. Данилова, Н. В. Шабашова, Е. В Фролова [и др.] // Клиническая онкогематология. – 2015. – № 8(4): – С.436–441.
2. Даценко, П. В. Факторы риска гематологической токсичности и многопараметрический анализ лабораторных показателей крови при лимфоме Ходжкина: модель гематологической токсичности / П. В. Даценко [и др.] // Вопросы онкологии. – 2010. – Т. 56, № 5. – С. 571–575.
3. Дорохина, Е. И. Количество ранних предшественников кроветворения CD 34+ в костном мозге у больных у больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой / Е. И. Дорохина, А. У. Магомедова, И. В Гальцева [и др.] // Терапевтический архив. – 2017. – № 01. – С. 43–48.
4. Каприн, А. Д., ред. Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность)./ А. Д. Каприн, В. В. Старинский,  Г. В. Петрова   – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России; 2016. – 250 с.
5. Квасова, Е. В. Особенности психологического статуса и самооценки качества жизни у больных со злокачественными лимфомами при различной химиотерапевтической тактике / Е. В. Квасова, А. В. Новицкий, А. В. Апчел А.В [и др.] // Вестник российской военно-медицинской академии. – 2013. – №1(41) – С.131–134
6. Лепилин, А. В. Клинико-иммунологическое обоснование проведения профессиональной гигиены полости рта у больных лимфомами / А. В. Лепилин, Т. В. Кириллова // Медицинский алфавит. – 2016. – № 29. – Том № 4, Стоматология – С. 8–11.
7. Петрова, Т. Г. Особенности развития хронического воспалительного процесса в ротовой полости при лимфопролиферативных заболеваниях: автореф. дис. … доктора. мед. наук: 14.00.16;14.00.21. / Петрова Татьяна Геннадьевна – Новосибирск, 2009. – 266 с.
8. Русакова, Е. Ю. Состояние гигиены полости рта и уровень гигиенических знаний у детей Приморского края / Е. Ю. Русакова, П. А. Железный, А. К. Базин // Российский стоматологический журнал. – 2008. – №4. – С. 15–17.
9. Gagnot, G. Ультразвуковое лечение пародонтальных карманов. Новый структурный подход / G. Gagnot, J. J. F. Michel //Стоматология сегодня. – 2001. – № 7 (10). – С.16–17.
10. Chatzitolios, A. Prognostic significance of CD95, P53, and BCL2 expression in extranodal non-Hodgkin’s lymphoma / A. Chatzitolios // Ann. Hematol. – 2010. – Vol. 89, № 9. – P. 889–896.

Сведения об авторах

Кириллова Татьяна Викторовна – ассистент кафедры стоматологии общей практики, стоматологии терапевтической и стоматологии детской Пензенского института усовершенствования врачей – филиала ГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Пенза).

Еремина Наталья Вячеславовна – доктор медицинских наук, профессор кафедры стоматологии общей практики, стоматологии терапевтической и стоматологии детской Пензенского института усовершенствования врачей – филиала ГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Пенза).

Исмаилова Оксана Александровна – ассистент кафедры стоматологии общей практики, стоматологии терапевтической и стоматологии детской Пензенского института усовершенствования врачей – филиала ГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Пенза).

Статья поступила в редакцию в июне 2021 г.

THE OPERATION OF OCCUPATIONAL ORAL HYGIENE ON DENTAL HEALTH INDICATORS IN PATIENTS WITH LYMPHOMAS

T. V. Kirillova – Assistant of the Department of General Practice Dentistry, Therapeutic Dentistry and Children’s Dentistry in the Penza Institute of Advanced Training of Doctors – Branch of the RMACPE (Penza).

N. V. Eremina – Doctor of Sciences in Medicine, Professor of the Department of General Practice Dentistry, Therapeutic Dentistry and Pediatric Dentistry of the Penza Institute of Advanced Medical Training – Branch of the RMACPE (Penza).

О. А. Ismailova – Assistant of the Department of General Practice Dentistry, Therapeutic Dentistry and Pediatric Dentistry of the Penza Institute of Advanced Training of Doctors – Branch of the RMACPE (Penza).

Received June 01, 2021

Abstract:

Keywords: