Педагогика профессионального медицинского образования

Научно-методический электронный журнал

УРОВЕНЬ КОМПЕТЕНЦИЙ ВРАЧЕЙ-СТОМАТОЛОГОВ В ПРОВЕДЕНИИ АНТИМИКРОБНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЛОСТИ РТА И ПАРОДОНТА

Аннотация:

Ключевые слова:

Распоряжение Правительства РФ № 2045-р «О Стратегии предупреждения распространения антимикробной резистентности в РФ на период до 2030 г.» от 25 сентября 2017 г. содержит, в частности, раздел «Повышение уровня подготовки специалистов в соответствующих отраслях по вопросам, связанным с антимикробной резистентностью». Важным направлением стратегии является реализация мероприятий, направленных на повышение уровня подготовки специалистов (медицинских, фармацевтических, ветеринарных) по вопросам, связанным с антимикробной резистентностью [1]. Это касается всех специалистов медицинского профиля, в том числе и врачей-стоматологов. По данным Grellmann A.P. et. al [2] 95 % стоматологов являются сторонниками использования антибиотиков, в первую очередь — при сопутствующей патологии. Вместе с тем, Oberoi SS et.al. [3] считают, что специалисты стоматологического профиля часто испытывают трудности при назначении антимикробной химиотерапии, не всегда учитывают клинические, микробиологические и социальные факторы.

Основные показания для проведения антимикробной химиотерапии при воспалительных стоматологических заболеваниях достаточно чётко сформулированы:

• профилактика воспалительных осложнений при операциях, связанных с риском инфицирования раны, например, на челюстях (цистэктомия, резекция верхушки корня, дентальная имплантация и др.) – так называемая периоперационая профилактика, а также при травмах челюстей;
• профилактика эндокардита у пациентов группы риска (при эндодонтическом лечении по поводу пульпита, периодонтита, лечении пародонтита и других инвазивных вмешательствах);
• профилактика развития и распространения инфекции при проведении инвазивных стоматологических вмешательств у иммунокомпрометированных пациентов;
• риск распространения локальной формы инфекции на окружающие ткани;
• риск перехода серозного воспалительного процесса в гнойный (целлюлит, лимфаденит и др.);
• обострение хронического генерализованного пародонтита и других хронических воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области;
• гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей челюстно-лицевой области (лимфаденит, абсцесс, флегмона и др.).

Учитывая полимикробный характер одонтогенной инфекции с преобладанием анаэробов, важным для врачей-стоматологов является выбор антимикробного химиопрепарата в соответствие с принципом «Стартовой эмпирической антимикробной химиотерапии», с учётом возможных возбудителей воспалительного процесса полости рта и челюстно-лицевой области, способности антибиотиков проникать в бактериальную биопленку и поражённые ткани, антимикробный спектр, побочные действия и пр. [4].

Целью работы явилось изучение частоты и качества проводимой антибактериальной химиотерапии в амбулаторной стоматологической практике по результатам анкетирования и тестирования врачей-стоматологов.

 Материал и методы

Нами проведено анкетирование и тестирование врачей-стоматологов разных специальностей, проходивших обучение на циклах повышения квалификации (ПК) на кафедре общей и хирургической стоматологии РМАНПО за два периода: с 2004 г. по 2005 г. (125 слушателей – 1 группа) и с 2017 г. по 2020 г. (225 слушателей – 2 группа). Всего проанализированы анкеты 350 человек, постоянно работающих и проживающих в 26 регионах Российской Федерации. Из них в 1 группе врачи-терапевты стоматологи составили 27 человек, во второй группе  — 84 человека, хирурги- стоматологи – 24 и 35 человек соответственно, стоматологи общей практики – 74 и 106 человек соответственно. Большинство врачей имели стаж работы более 10 лет, и более половины составляли врачи с той или иной квалификационной категорией.

Включённые в данное сообщение разделы анкет освещали вопросы применения антимикробной химиотерапии (антибиотикотерапии) и антибактериальной профилактики воспалительных заболеваний органов полости рта и челюстей, системных осложнений. Наряду с анкетированием в период 2017–2020 гг.  с помощью разработанных нами учебно-производственных визуализированных кейс-заданий, проведено тестирование исходных знаний врачей-стоматологов для выявления соответствующих компетенций в назначении рациональной антибиотикотерапии, а также для определения круга вопросов антимикробной химиотерапии, требующих более подробного освещения на проходящих циклах повышения квалификации. Тестовые задания включали вопросы назначения доз антимикробных препаратов, фармакокинетики, кратности их применения, длительности курса антибактериальной химиотерапии и профилактики развития осложнений, показания к назначению препаратов.

Результаты

Большинство врачей-стоматологов (71,2 %) в повседневной практике используют антимикробную химиотерапию. При анализе анкет установлено, что не назначали антибиотики системно в своей практической деятельности в 2004-2005 гг. 18,5 % врачей стоматологов-терапевтов и 14,7 % стоматологов общей практики, в то время как, в период 2017-2020 гг. 11,9 % и 7,5 % соответственно. Это, вероятно, связано со спецификой организации стоматологической помощи в поликлинических учреждениях, в частности с достаточно узкой специализацией (при развитии воспалительных осложнений пациенты направлялись в хирургическое отделение или кабинет). Эти респонденты не были исключены из анализа в связи с использованием ими антибиотиков в местном медикаментозном лечении стоматологических заболеваний.

В первой группе анкет отмечено, что при назначении антибиотиков стоматологи руководствовались преимущественно данными учебников и сведениями, полученными во время обучения в вузах – 79 респондентов (63,2 %), т. е., учитывая достаточно большой стаж работы респондентов, зачастую пользовались устаревшими сведениями. Справочную литературу использовал 21 специалист (16,8 %), журналы, монографии, руководства – 17 врачей (13,6 %) и только 8 человек (6,4 %) получали знания на различных циклах повышения квалификации.

Во второй группе анкет (2017–2020 гг.) увеличилась доля врачей-стоматологов различного профиля, пользующихся справочной литературой (21,8 %) и сведениями из периодической печати, монографий и руководств (23,1 %). Вместе с тем, 44,9 % респондентов продолжали ориентироваться только на знания, полученные в вузе.

Более чем в 90 % анкет первого периода и 88,4 % второго периода выявлено несоблюдение врачами длительности курса антибиотикотерапии.

Для профилактики общих осложнений, связанных со стоматологическим приёмом (инфекционный эндокардит и другие осложнения транзиторной бактериемии), у пациентов групп риска лишь 5 из 125 (4 %) опрошенных в 2004-2005 гг. и 17 (7,6 %) опрошенных в 2017-2020 гг. врачей-стоматологов назначали антибиотики, причём это были исключительно врачи, которые вели хирургический приём.  Вместе с тем, группы риска, при которых возможно развитие инфекционно-воспалительных осложнений бактериальной инфекции, и, следовательно, должны назначаться антибиотики, названы лишь в единичных анкетах.

При анализе частоты назначение различных групп антимикробных препаратов прослеживается тенденция к снижению использования линкомицина с 50,1 % в 2004-2005 гг. до 33,8 % в 2017-2020 гг.  Другой препарат этой группы – клиндомицин — не был указан ни в одной анкете, в то время как он обладает более выраженной активностью в отношении возбудителей воспалительных заболеваний в стоматологии. По сравнению с линкомицином, он широко применяется стоматологами за рубежом, особенно у пациентов с непереносимостью β-лактамных средств. Чуть реже стали назначаться нитроимидазолы – 52,8 % и 37,8 % соответственно, причём назывался только один препарат этой группы – метронидазол. Вместе с тем стоматологи чаще стали назначать фторхинолоны (ципрофлоксацин) (с 2,2 % до 8,4 %), пенициллины с ингибиторами β-лактомаз (с 7,9 % до 11,1 %), а также макролиды. Последние чаще рекомендовались для профилактики развития местных воспалительных осложнений и существенно реже — в лечении одонтогенной инфекции.

Следует признать, что при более позднем анкетировании 18 врачей (8 %) указали в анкетах применение антибиотиков цефалоспоринового ряда, в том числе инъекционных форм при лечении ограниченных гнойно-воспалительных процессов (острый гнойный периостит, абсцесс в полости рта), которые в амбулаторной стоматологической практике при лечении ограниченного воспаления применять нецелесообразно [4-6].

При проведении местной медикаментозной терапии при заболеваниях пародонта (гингивит, пародонтит), заболеваниях слизистой оболочки рта половина терапевтов-стоматологов и стоматологов общей практики назначали (в анкетах 2004-2005 гг. — 52 %, в анкетах 2017-2020 гг. — 53,3 %) лекарственные средства, содержащие антибиотики. Указывались плёнки «Диплен-дента», содержащие метронидазол или линкомицин, и мази с метронидазолом (Метрагил дента, Асепта). Хирурги-стоматологи в амбулаторной практике отмечали использование хлорамфеникол-содержащих средств (Левосин, Левомеколь) и реже (11 %) — средства с метронидазолом (плёнки «Диплен-дента», Метрагил дента).

Отмечено, что с увеличением стажа работы по специальности наблюдается тенденция к использованию более ограниченной группы антибиотиков. Чаще других врачи со стажем более 20 лет назначали метронидазол, линкомицин, а в ряде анкет предпочтительным антибиотиком назывался эритромицин, резистентность к которому со стороны возбудителей одонтогенной инфекции с начала 2000-х годов достигает 80-85 % [6].

Весьма примечательно, что практически никто из врачей-стоматологов, прошедших анкетирование, не знает о таком важном показателе эффективности антибиотиков, как возможность их влияния и проникновение в бактериальную биопленку. Вместе с тем известно, что практически все воспалительные заболевания органов и тканей полости рта и челюстей являются «биоплёночными», а в их развитии преобладают неспоробразующие анаэробные виды [4-6].

При анкетировании и тестировании выявлено, что в целом существует тенденция к повышению уровня знаний по данному вопросу. Однако значительная доля врачей-стоматологов (66,2 %) продолжают назначать антибиотики шаблонно, не учитывая нозологическую форму, локализацию процесса, его распространённость и тяжесть заболевания. При этом более трети специалистов не учитывают сопутствующие заболевания, возраст, параллельный приём других лекарственных средств. По результатам тестирования исходного уровня знаний среди врачей-стоматологов различного профиля (225 человек) только 9 (4 %) сумели правильно ответить на все вопросы кейса и тестовые задания, и только 28 (12,4 %) ответили на 70 % процентов вопросов и более. Свыше половины врачей (53,8 %) ответили только на отдельные задания теста, при этом не обнаружено зависимости между результатами тестирования исходных знаний, стажем работы по специальности и квалификационной категорией.

 Заключение

По данным анкетирования и тестирования, наиболее типичными были следующие ошибки:

• шаблонное назначение одних и тех же антимикробных препаратов без учета нозологической формы, тяжести заболевания, возраста и пр.;
• назначение устаревших и недостаточно эффективных средств;
• назначение коротких или, напротив, чрезмерно продолжительных курсов антимикробной химиотерапии, ошибки в дозах;
• назначение ошибочных комбинаций антимикробных химиопрепаратов (например, бактерицидного и бактериостатического);
• трудности вызывали вопросы, связанные с микробиотой полости рта, структурой возбудителей при одонтогенных и неодонтогенных воспалительных заболеваниях, резистентности бактерий к химиопрепаратам, особенности влияния на микробную биопленку, возможные осложнения антибиотикотерапии, включая влияние на иммунную систему, пути преодоление резистентности бактерий к антибиотикам.

Это диктует необходимость повышать уровень подготовки, в том числе и в системе непрерывного профессионального образования, врачей-стоматологов всех специальностей в вопросах антимикробной химиотерапии и профилактики.

Для повышения уровня знаний (компетенций), в программы циклов ПК, проводимых на кафедре общей и хирургической стоматологии РМАНПО, включены лекции и семинары, посвящённые вопросам антимикробной химиотерапии в стоматологии, где подробно разбираются все аспекты применения антимикробных химиопрепаратов при различных нозологических формах воспалительных заболеваний полости рта и пародонта. Знания слушателей оцениваются как при тестировании исходных знаний, так и при проведении итогового тестирования по завершению циклов ПК и решении ситуационных (клинических) задач. Кроме этого, нами (Р. В. Ушаков, В. Н. Царев) разработаны соответствующие алгоритмы, которые представлены в изданных руководствах [4, 6] и в составе бесплатного мобильного приложения и приложения ПК для врачей – «КАРАТ-Эксперт» в разделе «Алгоритмы антимикробной химиотерапии» [7].

Список литературы

1. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 25.09.2017 № 2045-р «(Об утверждении Стратегии предупреждения распространения антимикробной резистентности в Российской Федерации на период до 2030 года и плана мероприятий по ее реализации с проектом доклада Президенту Российской Федерации по данному вопросу)» – URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001201710030067 (дата обращения: 27.09.2022)
2. Grellmann, A. P., Sfreddo, C.S., Maier, J, Lenzi, T. L., Zanatta, F. B. Systemic antimicrobials adjuvant to periodontal therapy in diabetic subjects: a meta-analysis // J Clin Periodontol. – 2016. – Mar;43(3). – P.250–260.
3. Oberoi, S. S., Dhingra, C., Sharma, G., Sardana, D. Antibiotics in dental practice: how justified are we // Int Dent J. – 2015 – Feb; 65(1). – P.4–10.
4. Ушаков, Р. В., Царев, В. Н. Антимикробная терапия в стоматологии Принципы и алгоритмы. – М: Практическая медицина, 2019. – 240 с.
5. Хирургическая стоматология. Учебник. / под общей редакцией В. В. Афанасьева. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2016. – 400 с.
6. Ушаков, Р. В., Царев В. Н., Яковлев С. В. Антимикробная химиотерапия в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. – 424 с.
7. КАРАТ-Эксперт – комплекс схем и алгоритмов рациональной лекарственной терапии. – URL: https://karat-expert.ru/ (дата обращения: 27.09.2022)

Сведения об авторах

Ушаков Рафаэль Васильевич – доктор медицинских наук, профессор, кафедрой общей и хирургической стоматологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России (Москва).

Нуруев Надир Нурмугамедович – старший лаборант кафедры общей и хирургической стоматологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России (Москва).

Ушакова Татьяна Викторовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей и хирургической стоматологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России (Москва).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

 Статья поступила в редакцию в сентябре 2022 г.

THE LEVEL OF COMPETENCE OF DENTISTS IN CONDUCTING ANTIMICROBIAL CHEMOTHERAPY FOR INFLAMMATORY DISEASES OF THE ORAL CAVITY AND PERIODONTAL

R. V. Ushakov – Doctor of Sciences in Medicine, Professor, Head of the Department of common and surgical stomatology, Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Health of Russia (Moscow).

N. N. Nuruev – Senior laboratory Assistant of the Department of common and surgical stomatology, Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Health of Russia (Moscow).

T. V. Ushakova – PhD in Medicine, Assistant Professor of the Department of common and surgical stomatology, Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Health of Russia (Moscow).

Received September 27, 2022

Abstract:

Keywords: