ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава России

последние новости

  • 16 марта 2022

    Вышел в свет первый номер нашего журнала за 2022 год. Читайте на страницах выпуска статьи на актуальные темы развития отечественного здравоохранения. Номер подготовлен при активном содействии Терапевтического факультета РМАНПО во главе с деканом И.Д. Лоранской.

  • 29 ноября 2021

    На этой неделе выходит четвертый номер нашего журнала за 2021 год. Большинство материалов для него подготовлено преподавателями и сотрудниками Академического образовательного центра фундаментальной и трансляционной медицины (АОЦФТМ) ФГБОУ ДПО РМАНПО (г. Москва).

  • 20 ноября 2021

    Уважаемые коллеги! Поздравляем с профессиональным праздником — Днем преподавателя высшей школы (19 ноября). Дата праздника установлена приказом Министерства науки и высшей школы РФ.

  • 28 сентября 2021

    Начался новый учебный год и мы выпускаем третий номер нашего журнала. Основу номера составляют статьи специалистов Пензенского института усовершенствования врачей (ПИУВ).

  • 27 апреля 2021

    Выходит в свет наш второй номер за 2021 год. В него вошли публикации специалистов НГИУВ — Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей. Также мы публикуем статьи наших коллег из Москвы и Иркутска.

  • 15 февраля 2021

    Публикуем первый номер 2021 года, составленный из статей сотрудников Казанской государственной медицинской академии (КГМА). Тематика: история медицинских научных школ Казани и научной библиотеки КГМА, опыт преподавания различных дисциплин в условиях пандемии и многое другое. В состав номера также вошли две…

Выпуск #1/22

УДК 616-071
Шифр специальности ВАК 5.8.7. Методология и технология профессионального образования, 3.1. Клиническая медицина

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ ЗЕМСКОГО ВРАЧА: ВЕРСИЯ

Аннотация:

В статье приводится описание клинического случая малярии и неясного поражения кожи у молодой пациентки. Обсуждается диагностическая гипотеза о возможном наличии норвежской чесотки.

Ключевые слова:

земский врач, малярия, норвежская чесотка, диагностика, РМАНПО.

Образование и профессионализм современного медицинского специалиста складываются не только из знаний клинических рекомендаций и протоколов лечения, не только из актуального контента курсов повышения квалификации и участия в научно-практических конференциях, но и из бережного отношения к опыту врачей прошлого. Ведь из уважения к их достижениям, из понимания их сомнений, из анализа их клинической практики вырастает древо знаний и умений врачей нынешнего поколения.

Но, к сожалению, при подготовке врача к ежедневной практической деятельности изучению исторической медицинской литературы уделяется очень мало внимания. Насыщенность современного информационного поля, необходимость усвоения обильных, сложных и разнообразных знаний по той или иной специальности не позволяют обратить взор на некоторые весьма интересные и важные аспекты врачевания, отраженные в скупых по форме, но емких по содержанию дневниках и записках наших предшественников. А между тем многие из этих записок заставляют задуматься. Задуматься над диагнозом, над лечением, над тактикой ведения пациентов, над сложностями работы в условиях существенного ограничения диагностических и терапевтических возможностей.

Попробуем восполнить этот пробел и начать данной статьей серию публикаций по дошедшим до нас через столетия интереснейшим историческим материалам.

Перед нами отчёт земского врача Ставропольской губернии, датированный августом 1900 года. История не сохранила имени врача, но листая старые страницы его дневника, читая короткие, уверенные записи о проделанной им работе, мы осознаем те колоссальные трудности, с которыми сталкивалась земская медицина на заре двадцатого века.

1900 год. На юге России бушует малярия. Мало лекарств, но много больных: мужчины и женщины, дети и взрослые, и старики, ибо нет узкой специализации у земского врача. Он врач, просто врач, и работает со всеми пациентами. Нет в его распоряжении и привычной нам развитой и разнообразной медикаментозной терапии, позволяющей выбрать и применить нужный и эффективный препарат. Земскому врачу трудно — он ежедневно объезжает окрестные населенные пункты, ежедневно ведет прием в своей амбулатории, и старается диагностировать, лечить, выхаживать. В ход идет всё, что может помочь в достижении успеха в ведении пациентов с самой разнообразной патологией. Широко применяются земским врачом распространенные в Ставропольской губернии минеральные воды (воды Гааза, далее В. Г.), назначаемые им практически всем пациентам по 6-12 унций на прием, и зачастую с хорошим эффектом. Об этом свидетельствуют короткие записи, оставленные врачом в его дневнике-отчете. Но одна запись обращает на себя особое внимание. Она не такая короткая, как остальные. Она более подробно и достаточно емко описывает клинический случай, диагностика которого вызвала у земского врача затруднения. Эти затруднения он разрешить не смог, но честно и добросовестно описал их. Вот это описание (рис. 1). Приводим полный текст документа (в современной орфографии, но с сохранением пунктуации автора).

 

«N 49. Чернова (Анисья Петровна) 35 лет.

Больна лихорадкой 7 лет. 3 года тому назад на левой ноге около пяты (на подошве на протяжении в длину в 1,5 см и в ширину 2 см на подошве и на 2,5 см дальше на внутренней стороне ступни) и на подошве ступни против малого пальца (в длину и в ширину в 5,5 см почти круглой формы), уплотнение кожи замечательной формы: кожа в этих местах утолщена до 1 см. выше соединяется и кажется наклеенным пятном извести, причем иллюзия почти полная белой меловой цвет, плотность такая же как у известковой штукатурки на стопах трещины и шелушение, как будто бы известь осыпается. Пациентка страдает болями этих мест подошвы. Левое колено больно, плохо сгибается, боли ощущаются во всей левой ноге, при усиленной ходьбе левое колено припухает. Лечилась хинином, но лихорадка возвращается время от времени. Два последние года пациентка чувствовала себя несколько лучше, но с этой зимы опять заболела сильно, причем пароксизмы лихорадки сначала были изредка, не ежедневно и через неправильно неравные сроки, а с Пасхи (первая половина апреля 1900 г.) пароксизмы стали ежедневно с утра морозить без дрожания, потом делается жарко, потеет болит голова. Сонливость с утра и до обеда и затем в 9 ч. вечера до позднего утра.

14 Июня. Язык обложен. Дано «воды В. Г.» утром и вечером. Жалуется на боль в области.

15 Июня. Сегодня утром в пароксизме была перемена в том, что жар поступил без предварительного озноба и не сильно поздно с вчерашнего. Боль под ложечкой исчезла. «Воды В. Г.» утром и вечером.

 

16 Июня. Сегодня утром вместо пароксизма лихорадки ощущается только слабость во всем теле. Язык чистый бледный. «Воды В. Г.» утром и вечером.

17 Июня. Пациентка чувствует себя совершенно здоровою. Подошва левой начинает очищаться от утолщения, роговой оболочки кожи причем отпадают куски в пшеничное зерно белого как известь цвета и таковой же, как она, твердости и хрупкости.

С 18 Июня по 24 Июня. Пациентка являлась ежедневно регулярно утром и вечером, все время чувствовала себя совершенно здоровою и левая нога перестала совершенно болеть и подошва постепенно совершенно очистилась от уплотнения роговицы кожи, приняв нормальный ровный цвет и нормальную мягкость. Пациентка отпущена как совершенно выздоровевшая».

Рис. 1. Страницы отчета земского врача. Случай № 49.

 

С каким же заболеванием (или заболеваниями) столкнулся земский врач Cтавропольской губернии в июне 1900 года? С одной стороны, он описывает понятный и привычный для его клинической практики очередной пароксизм малярийной лихорадки, вполне успешно леченный хинином и минеральными водами. С другой стороны (именно с этого и начинает врач описание) – имеется поражение кожи «замечательной формы», ранее очевидно ему не встречавшееся, но появившееся у его молодой, страдающей малярией пациентки уже «3 года тому назад». Диагноз, по-видимому, так и остался неясен, хотя в течение непродолжительного времени «подошва постепенно совершенно очистилась от уплотнения роговицы кожи, приняв нормальный ровный цвет и нормальную мягкость». Описанные земским врачом жалобы и анамнез заболевания, внешний вид поражения кожи, течение заболевания позволяют выдвинуть ряд версий и попытаться диагностировать заболевание спустя 122 года. Какие же диагностические гипотезы мы можем предложить? Версия № 1 (ее мы предлагаем обсудить в этой статье) – норвежская чесотка (кератотическая чесотка, крустозная или корковая чесотка, scabies norvegica).

Норвежская чесотка — осложненное паразитарное заболевание кожи, вызываемое чесоточным клещом Sarcoptes scabiei и развивающееся на фоне иммунодефицита, которое характеризуется образованием слоистых плотных серых корок (чешуйко-корок) на теле и отсутствием зуда. Такое течение болезни впервые было отмечено в 1847 году в Норвегии (откуда и появилось название заболевания) у человека, больного лепрой. За все время было описано около полутора сотен случаев [1, 3, 4, 5, 8, 9, 10].

Для норвежской чесотки характерно наличие полиморфных высыпаний на коже. При этом основным клиническим симптомом является утолщение кожного покрова, который с течением времени грубеет, становится похож на панцирь (рис. 2) [1, 3, 4, 5, 6, 10]. Образования, как правило, локализуются на кистях (ладони, боковые поверхности ладоней и пальцев), стопах (подошвы, область ахиллова сухожилия), запястьях, лице, шее, где и выявляется большое число чесоточных ходов [1, 3, 4, 9, 10].

Рис. 2. Характерное поражение кожи при норвежской чесотке [8].

 

Главное отличие норвежской чесотки от обычной заключается в том, что последняя может диагностироваться у всех людей, а норвежская — только у пациентов с иммунодефицитом. Болезнь можно выявить у «генетически одаренных» людей, то есть у лиц с генетической предрасположенностью к этому дерматологическому заболеванию. Норвежская чесотка отличается длительным течением. Латентный период инкубации варьируется от 2-3 месяцев до 15 лет, затем появляются корки. Заболевание носит рецидивирующий характер: клинические проявления на время затихают, после возобновляются с новой силой [2, 4, 5,6, 7, 9, 10].

Диагноз ставится на основании характерных клинических проявлений, также при микроскопии, визуализирующей чесоточные ходы в коже и выявляющей присутствие возбудителя. Дифференцируют чесотку с псевдосаркоптозом, крапивницей, аллергическим дерматитом, педикулёзом, почесухой и клещевым дерматитом [3, 4, 7].

Для лечения используются противопаразитарные мази, серные мази, средства с бензилбензонатом. Всегда необходимо лечение основного заболевания (!), на фоне которого возникла чесотка. Обязательна тщательная личная гигиена, с обработкой всего тела, постельного и нательного белья. При своевременном и правильном лечении исход благоприятен, заболевание довольно быстро и полностью регрессирует [2, 3, 4, 8, 9, 10].

Рассмотрим все «за» и «против» данной версии. Отправной точкой стало описание стопы (цитата): «на левой ноге около пяты (на подошве на протяжении в длину в 1,5 см и в ширину 2 см на подошве и на 2,5 см дальше на внутренней стороне ступни) и на подошве ступни против малого пальца (в длину и в ширину в 5,5 см почти круглой формы), уплотнение кожи замечательной формы: кожа в этих местах утолщена до 1 см. выше соединяется и кажется наклеенным пятном извести, причем иллюзия почти полная белой меловой цвет, плотность такая же как у известковой штукатурки на стопах трещины и шелушение, как будто бы известь осыпается…».

Аналогия не лучший способ доказательства, но описание внешнего вида стопы пациентки земского врача Ставропольской губернии, практически полностью совпадают с известными нам описаниями случаев норвежской чесотки (рис. 3). Характерная клиническая картина, отсутствие зуда, длительное течение заболевания, его, по-видимому, рецидивирующий характер также говорят в пользу этого диагноза. Обратим внимание и на описание коленного сустава: «левое колено больно, плохо сгибается, боли ощущаются во всей левой ноге, при усиленной ходьбе левое колено припухает», что может быть связано не только с основным заболеванием, но и с хроническим воспалительным процессом в стопе?

Рис. 3. Стопа больного норвежской чесоткой [8].

Из отчета врача мы узнаём, что пациентка периодически лечились хинином от малярийных пароксизмов. Исходя из этого, логично предположить, что хинин так же влиял и на образования на стопе. Но помимо всех «за», остается много вопросов из разряда «против». Мы понимаем, что лечение минеральными водами, хотя и оказывает благотворное влияние на весь организм в целом, не может радикально решить проблему излечения чесотки. Возможно, что пациента занималась осмысленным самолечением, которое в сочетании с препаратами хинина и приемом минеральных вод привело к регрессу клинической симптоматики, но доказательств этому у нас нет. В литературных описаниях исходов норвежской чесотки есть указания на возможность полного выздоровления, но только при комплексном подходе к лечению заболевания.

Норвежская чесотка заразна. Были ли в окружении пациентки люди с аналогичной симптоматикой? Таких сведений в дневнике врача нет. К тому же норвежская чесотка — довольно редкое заболевание и развивается у людей и иммунодефицитом. Был ли у пациентки иммунодефицит или генетическая предрасположенность, утверждать мы также не можем.

Итогом рассмотрения клинического случая из практики земского врача 1900 года является вопрос: согласны ли вы с предположительным диагнозом «норвежская чесотка»? Если нет – ждем ваших версий, каждая из которых будет с интересом рассмотрена и представлена на суд профессионального медицинского сообщества.

 

Список литературы:

  1. Козин, В. М., Козина, Ю. В., Янковская, Н. Н. Учебная фотодерматология. Учебно-методическое пособие для студентов лечебного, стоматологического факультетов и ФПИГ. – Витебск: ВГМУ, 2016. – С.18–19.
  2. Корюкина, Е. Б. Современные клинико-эпидемиологические особенности чесотки на Среднем Урале: автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.01.10 / Корюкина Елена Борисовна ; ФГУ «Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии» Росмедтехнологии. — Екатеринбург. — — 23 с.
  3. Кубанова, А. А., Дубенский, В. В., Гармонов, А. А., Дубенский, Вл. В. Основные принципы лечения болезней кожи / В кн.: Скрипкин Ю. К., Бутов Ю. С., Иванов О. Л., ред. Дерматовенерология. Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011. – С. 197–207.
  4. Кунгуров, Н. В., Сырнева, Т. А., Корюкина, Е. Б., Кунгуров, Н. В. Атипичные и редкие формы чесотки // Вестник дерматологии и венерологии. – 2009. – № 1. – С. 75-81.
  5. Минуллин, И. Л., Микешина, А. В., Сафина, Ф. Г., Бильдюк, Е. Б. Норвежская чесотка //Казанский медицинский журнал. – 2002. – № 1. — С.35–37.
  6. Соколова, Т. В. Чесотка с позиции практического врача // Врач. – 2006. –№ 2. – С. 69–72.
  7. Соколова, Т. В. Чесотка. Современное состояние проблемы. // Клиническая геронтология. – 2007. – № 12. — С. 49–59.
  8. Сырнева, Т. А., Корюкина, Е. Б. Норвежская чесотка: современные клинические особенности, методы терапии и профилактики // Клиническая дерматология и венерология. –   – № 10 (2). – С.124–127.
  9. Писклакова, Т. П. Случай норвежской чесотки у больной хроническим лимфолейкозом. //Российский журнал кожных и венерических болезней. — – № 2. – С. 50–52.
  10. Sweitzer, S. E., Winer, L. Norwegian scabies // Arch. Dermatol. Syph. — — 1941. — № 43. — С. 648-81.

 

Сведения об авторах

 Стремоухов Анатолий Анатольевич – доктор медицинских наук, профессор, директор Института методологии профессионального развития, заведующий кафедрой общей врачебной практики и поликлинической терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва).

Иванова Наталья Алексеевна – ординатор кафедры общей врачебной практики и поликлинической терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва).

 Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Статья поступила в редакцию в феврале 2022 г.

 

 A CASE FROM THE PRACTICE OF A ZEMSTVO DOCTOR: VERSION

 A. A. Stremoukhov – Doctor of Medical Sciences, Professor, Director of the Institute of Professional Development Methodology, Head of the Department of General Medical Practice and Polyclinic Therapy, Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education «Russian Medical Academy of Continuous Professional Education» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (Moscow).

N. A. Ivanova – Resident of the Department of General Medical Practice and Polyclinic Therapy, Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education «Russian Medical Academy of Continuous Professional Education» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (Moscow).

Received February 19, 2022

 

Abstract:

The article describes a clinical case of malaria and an unclear skin lesion in a young patient. A diagnostic hypothesis about the possible presence of Norwegian scabies is discussed.

Keywords:

general practitioner, malaria, Norwegian scabies, diagnostics, RMACPE.

Дискуссия 16.03.2022