ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава России

последние новости

  • 15 февраля 2021

    Публикуем первый номер 2021 года, составленный из статей сотрудников Казанской государственной медицинской академии (КГМА). Тематика: история медицинских научных школ Казани и научной библиотеки КГМА, опыт преподавания различных дисциплин в условиях пандемии и многое другое. В состав номера также вошли две…

  • 29 декабря 2020

    Вот и вышел в свет четвертый номер нашего журнала за 2020 год! Его основу оставили статьи наших коллег из Иркутска — Иркутской государственной медицинской академии.

  • 1 декабря 2020

    Поздравляем всех наших авторов и читателей, коллег и сотрудников, а также всех тех, кто когда-либо здесь работал или учился, с 90-летием Академии! Желаем успехов и здоровья!

  • 16 ноября 2020

    Выходит в свет третий номер нашего журнала за 2020 год. Читайте наши статьи, становитесь нашими авторами!

  • 14 ноября 2020

    К юбилею Академии мы публикуем отрывок из выходящей в свет книги Л.К. Мошетовой, Д.А. Сычева, М.М. Кнопова, Н.Л. Власовой «90 лет служения Отечеству. Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования». В ней дана характеристика основных этапов становления и развития академии в…

  • 16 октября 2020

    Вышел в свет второй номер нашего журнала за 2020 год. Ведущие темы номера: цифровая педагогика и дистанционное образование в условиях пандемии, материалы к 90-летию РМАНПО.

Выпуск #1/21 КГМА

УДК 61:378+618.3
Шифр специальности ВАК 14.00.08

РОЛЬ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ И СТАНДАРТИЗАЦИИ АКУШЕРСКОЙ ТАКТИКИ В СНИЖЕНИИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ

Аннотация:

Симуляционное обучение является неотъемлемым компонентом  при реализации модели непрерывного медицинского профессионального образования. С 2013 года по 2020 год нами проведено 128 тренингов по комплексной оценке состояния плода и интерпретации КТГ. Отмечена высокая клиническая эффективность проводимого обучения: отмечено снижение показателя тяжелой асфиксии в родах по сравнению с показателями 2014 года в 2 раза, а недоношенных новорождённых - в 4 раза.

Ключевые слова:

симуляционное обучение; непрерывное профессиональное образование; высокая клиническая эффективность; акушеры; гинекологи; РМАНПО.

Здоровье матери и ребенка является приоритетной задачей Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на протяжении многих лет. В последние годы ВОЗ делает особый акцент на охране здоровья новорождённых. Здоровье новорождённых напрямую зависит от здоровья матери и особенностей течения беременности,  поэтому необходимо рассматривать оказание помощи этой категории в комплексе, включая беременность, роды и неонатальный период [1].

Медицинские симуляционные тренинги в течение последних семи лет являются обязательным компонентом образовательного процесса и значительно повышают эффективность обучения [2,3,4]. Снижение абсолютного числа родов к 2020 году повышает ценность каждой беременной женщины и каждого новорожденного ребенка для Российской Федерации. На сегодняшний день управляемые акушерские причины, приводящие к ухудшению качества жизни, увеличению материнской и перинатальной смертности, являются недопустимыми при оказании медицинской помощи [5]. Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 года №203н «Об утверждении  критериев оценки качества медицинской помощи» повышает ответственность медицинских работников акушерской службы, так как содержит поминутный таймер при оказании помощи.

С целью снижения числа мертворождений и рождений новорождённых в состоянии асфиксии нами разработана комплексная оценка состояния плода, которая проводится как на амбулаторном этапе женской консультации, так и при поступлении беременных в акушерский стационар. При проведении комплексной оценки состояния плода учитываются на первом этапе перинатальные факторы риска, ассоциированные с перинатальной заболеваемостью и смертностью. При наблюдении за беременными оценивались анамнестические факторы при предшествующих беременностях: артериальная гипертензия до беременности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, задержка внутриутробного роста плода при предыдущей беременности или мертворождение.

Особое внимание уделяется беременным с перинатальными факторами риска при настоящей беременности, такими как артериальная гипертензия, сахарный диабет, рецидивирующее вагинальное кровотечение, ожирение, поздний возраст деторождения (40 и более лет), беременность после вспомогательных репродуктивных технологий, перенашивание. Факторы риска со стороны плода: снижение двигательной активности плода, задержка внутриутробного роста плода, маловодие, многоводие, многоплодная беременность, преждевременные роды.

Комплексная оценка состояния плода включает в себя:

  • оценку двигательной активности плода с 22 недель с ежедневным самоконтролем. Снижение количества шевеление меньше шести за 2 часа требует обращения за медицинской помощью в течение ближайшего времени;
  • графическую гравидограмму;
  • кардиотокографию с 28 недель;
  • ультразвуковую фетометрию;
  • допплерометрию.

Особые трудности в оценке состояния плода у врачей акушеров-гинекологов вызывает интерпретация КТГ (кардиотокограммы). Прогностическая ценность нестрессового теста не превышает 44 % из-за ложноположительных результатов, а также из-за субъективности оценки результатов. Так, оценка может быть различна у одного и того же исследователя через определённый промежуток времени, также как и интерпретация одной КТГ разными людьми.

Главной целью КТГ-мониторинга в родах является своевременное выявление потенциального ухудшения состояния плода и обеспечение эффективного вмешательства для предотвращения неблагоприятных исходов — интранатальная гибель, асфиксия при рождении. При записи КТГ выявляются аномальные паттерны, которые могут указывать на гипоксию плода. Оценка КТГ в родах проводится каждый час в первом периоде, каждые 15 минут — во втором периоде родов. Оценка КТГ проводится по системе классификации FIGO, разработанной в 2015 году, в которой дается полная характеристика нормальному (реактивному), подозрительному (сомнительному)  и патологическому типу КТГ.

Чтобы избежать неблагоприятного неонатального исхода требуются активные действия, когда КТГ интерпретируется как «сомнительный» или «патологический» тип.

Акушерская тактика:

  • при обратимых факторах возможны корректирующие действия: введение токолитиков, репозиция, внутривенная инфузия;
  • при неэффективности проводимых мероприятий – родоразрешение оперативным путем.

Все сотрудники Областного перинатального центра ГБУЗ ИОКБ проходят ежегодную подготовку по интерпретации КТГ. В 2020 году в работу отделений ОПЦ внедрен чек-лист «Кардиотокография в родах».

Допплерометрия в сроке беременности 18-21 неделя и 24-26 недель проводится беременным с:

  • хронической артериальной гипертензией;
  • артериальной гипертензией, обусловленной беременностью;
  • СД 1 типа с сосудистыми осложнениями;
  • изменёнными показателями биохимических маркеров первого скрининга (снижение уровня РАРР-А).

Допплерометрия также показана при подозрении на синдром замедления роста плода, при изменении количества околоплодных вод, нарушении двигательной активности и сердечного ритма плода.

Расширенная допплерометрия показана при:

  • задержке роста плода;
  • нарушении фетоплацентарного кровотока I Б, II и III степени.

Расширенная допплерометрия включает в себя:

  • оценку кривых скоростей в венозном протоке во втором триместре беременности для исключения гипоксии плода;
  • после 22 недель — спектр кровотока в перешейке аорты;
  • пульсационный индекс в средней мозговой артерии в третьем триместре, расчет церебро-плацентарного отношения.

Нами разработан алгоритм комплексной оценки состояния плода у беременных высокой группы перинатального риска. Для формирования группы высокого риска, требующей дополнительных методов исследования во время беременности, учитывается наличие одного или более факторов:

  • АД 140/ 90 и выше в ранние сроки беременности;
  • артериальная гипертензия до беременности;
  • рецидивирующие вагинальные кровотечения;
  • ожирение;
  • беременность после ЭКО;
  • многоплодная беременность;
  • поздний возраст деторождения;
  • биохимический маркер РАРР-А – менее 0,6 МОМ.

Стандарты комплексной оценки состояния плода помогают сделать нашу работу более предсказуемой и, как следствие, оправдать надежды наших пациенток, которые доверяют нам самое дорогое – жизнь и здоровье своих детей. Согласно закону №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», качество медицинской помощи (КМП) – это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения замаскированного результат [6]. И. Ю. Безорева с соавторами [7] включают в понятие КМП и другие аспекты:

  • использование высокотехнологичных методов для оказания оптимальной для пациентов услуги;
  • стандартизация выбора медицинской услуги;
  • высокая квалификация медицинского персонала;
  • оптимальный выбор и соблюдение технологии;
  • удовлетворенность пациента результатом медицинской услуги.

Медицинские симуляционные тренинги в течение последних семи лет являются обязательным компонентом образовательного процесса как у курсантов, проходящих обучение на кафедре акушерства и гинекологии ИГМАПО, так и у сотрудников областного перинатального центра (ОПЦ). Эффективность данного вида обучения проанализирована именно у сотрудников ОПЦ. Нами проведены симуляционные тренинги по комплексной оценки состояния плода, интерпретации КТГ — диагностика внутриутробной гипоксии плода до и во время родов.

Цель исследования – оценка клинической эффективности проведённых симуляционных тренингов по диагностике внутриутробной гипоксии плода во время беременности и в родах, по изменению качественных показателей перинатальной смертности — мертворождаемости и рождении новорождённых в состоянии тяжелой асфиксии.

Каждый симуляционный тренинг включал в себя брифинг, тренинг с видеофиксацией и заполнением чек-листа [8,9], дебрифинг. Во время тренинга использовался таймер: учитывалось время от постановки диагноза до начала лечения, а также продолжительность каждого этапа с фиксацией в чек-листе. Тренинги проводится с использованием манекенов-имитаторов родов 6 класса реалистичности, КТГ, УЗИ. В каждом тренинге продолжительностью 120±15 минут участвовали врачи акушеры-гинекологи и акушерки. С 2013 года по 2020 год нами проведено 128 командных тренингов для 128 врачей акушеров-гинекологов и 68 акушерок для формирования навыков коммуникации и взаимодействия при оказании медицинской помощи во время беременности и в родах. Удовлетворённость как врачей акушеров-гинекологов, так и акушерок такой формой обучения очень высока, и составляет 97 %. Врачи отмечают высокую практическую значимость медицинских симуляционных тренингов для закрепления теоретических знаний и выполнения пошагового алгоритма диагностики внутриутробной гипоксии плода как во время беременности, так и в родах. После анализа чек-листов отмечено улучшение выполнения алгоритма оказания помощи на 82,1 ± 2 балла. На основании листов самооценки собственных навыков по оказанию медицинской помощи нами отмечено повышение уровня уверенности в своих действиях у медицинских специалистов на 86,89 ± 4,1 балла.

Нами проведена оценка клинической эффективности проводимого обучения. Так, перинатальная смертность в Иркутской области в 2014 году составляла 9,29 %, к 2020 году отмечено её значительное снижение — до 6,21 %, В динамике наблюдается как снижение мертворождаемости с 6,36 % до 4,51 % , так и ранней  неонатальной смертности с 2,92% до 1,71 %. При анализе мертворождаемости отмечается значительное снижение интранатальной гибели плода с 15 % до 9,4 %. Так, по данным за 2020 год, из 6 случаев интранатальной гибели плода только 2 случая были предотвратимы. В каждом третьем случае имелись проблемы, связанные с социальным статусом женщин (поздняя явка, невыполнение рекомендаций). В трех случаях – не проведено прерывание беременности в связи с некурабельными пороками развития плода.

Анализ первичной документации показал, что основные проблемы при антенатальной гибели плода возникают на этапе наблюдения в женской консультации. Основной дефект при наблюдении – невыполнение стандарта базового обследования, невыполнение  клинико-экономического стандарта помощи у беременных с экстрагенитальной патологией и плацентарными нарушениями.

 

Таблица 1. Показатели перинатальной смертности по Иркутской области.

2014 2016 2018 2020 (6 мес.)
Перинатальная смертность

9,29

7,18

6,51

6,21

Мертворождаемость

6,36

5,31

4,49

4,51

РНС

2,92

1,87

2,03

1,7

 

Таблица 2. Показатели перинатальной смертности по ОПЦ ГБУЗ ИОКБ.

2014

2016

2018

2020 (6 мес)

Перинатальная смертность

8,8

8,2

4,6

5,6

Мертворождаемость

5,3

4,3

2,2

3,4

РНС

3,5

3,9

2,4

2,2

 

Внедрение комплексной оценки состояния плода и обучение специалистов в симуляционном тренинговом центре позволили снизить показатель тяжелой асфиксии в родах по сравнению с показателями  2016 года в 2 раза, а недоношенных новорождённых — в 4 раза.

 

Выводы

  • симуляционное обучение является обязательным компонентом при подготовке специалиста на этапе последипломного обучении;
  • специальные мануальные навыки, протоколы оказания медицинской помощи эффективно отрабатывать 1 раз в год на протяжении всей профессиональной деятельности;
  • командные тренинги (врачи акушеры-гинекологи, неонатологи, акушерки, детские медицинские медсестры), направленные на общий результат, важны для эффективного оказания медицинской помощи в учреждениях родовспоможения;
  • темы тренингов должны учитывать основные проблемы практического здравоохранения.

 

 

Список литературы

 

  1. Информационный бюллетень для руководителей здравоохранения «Безопасная беременность и здоровье новорождённых». – 2007. – Вып. 25. – 6 с.
  2. Верткин А. Л. Эффективность симуляционной технологии обучения врачей по ведению пациентов в критических ситуациях / А. Л. Верткин, В. С. Филимонов, О.Б. Талибов // Медицинский алфавит. – 2009. – Т. 1/2, №7. – С.12-15.
  3. Кабирова Ю. А. Роль симуляционного обучения в профессиональной переподготовке и повышении квалификации врачей общей практики (семейных врачей) / Ю. А. Кабирова, Я. Б. Ховаева, В. В. Рудин // Виртуальные технологии в медицине. – 2016. – № 2 (16). – С.27.
  4. Пахомова Ю. В. Роль симуляционного обучения в системе непрерывного медицинского профессионального образования / Ю. В. Пахомова, Н. Б. Захарова // Journal of Siberian Medical Sciences. – 2013. – №4. – С.15-19.
  5. Пекарев О. Г. , Пекарева Е. О. Материнская смертность в Сибирском федеральном округе и пути ее снижения // Акушерство и гинекология. – 2010. – № 4. – С.34-36.
  6. Стародубов В. И. Методологические технологии и руководство по управлению качеством медицинской помощи / В. И. Стародубов, Г. И. Галанова. – М., 2011. – 207 с.
  7. Безорева И. Ю. Результаты внедрения системы менеджмента качества федеральном учреждении здравоохранения / И. Ю. Безорева, М. А. Садовой, А. В. Стрыгин //Бюллетень СО РАМН. – 2008. – №4. – С.89–97.
  8. Суховская В. В. Непрерывное медицинское образование – перспективное направление эффективного обучения врачей / В. В. Суховская, Н. В. Протопопова, В. С. Суховский // XXI век. Техносферная безопасность. – 2016. – Т.1, № 4. – С. 79-84.
  9. Simulation training: how to provide medical care to the language barrier in obstetric hospital? / W. Sukhovskaya, N. Protopopova, V. Sukhovsky, T. Pavlova// Abstracts SESAM 2017, Paris, France: 25. – Paris, 2017.

 

Сведения об авторах

Протопопова Наталья Владимировна – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Иркутск).

Дудакова Виктория Николаевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Иркутск).

Суховская Владислава Валерьевна – кандидат медицинских наук, заведующий симуляционно-тренинговым центром Иркутской ордена «Знак почета» областной клинической больницы; ассистент кафедры акушерства и гинекологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Иркутск).

Павлова Татьяна Ивановнакандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Иркутск).

Дружинина Елена Борисовна – доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Иркутск).

 

 

THE ROLE OF PRACTICAL TRAINING AND STANDARDIZATION OF OBSTETRIC TACTICS IN REDUCING PERINATAL MORTALITY

 

N. V. Protopopova – Doctor of Science in Medicine, Professor, Head of the Department of obstetrics and gynecology in the Irkutsk State Medical Academy of postgraduate education – branch of the RMACPE of Ministry of health of Russia (Irkutsk).

V. N. Dudakova – PhD in Medicine, Associate Professor of the Department of obstetrics and gynecology in the Irkutsk State Medical Academy of postgraduate education – branch of the RMACPE of Ministry of health of Russia (Irkutsk).

V. V. Sukhovskaya – PhD in Medicine, Head of simulation-training centre of the order «Badge of Honor» Irkutsk regional clinical hospital; Assistant of the Department of obstetrics and gynecology in the Irkutsk State Medical Academy of postgraduate education – branch of the RMACPE of Ministry of health of Russia (Irkutsk).

T. I. Pavlova – PhD in Medicine, Assistant of the Department of obstetrics and gynecology in the Irkutsk State Medical Academy of postgraduate education – branch of the RMACPE of Ministry of health of Russia (Irkutsk).

E. B. Druzhinina – Doctor of Science in Medicine, Associate Professor of the Department of obstetrics and gynecology in the Irkutsk State Medical Academy of postgraduate education – branch of the RMACPE of Ministry of health of Russia (Irkutsk).

Abstract:

Medical simulation is the integral component of model of the continuous professional medical education. From 2013 to 2020 we provided 128 trainings for 128 doctors of obstetricians and gynecologists and 68 midwifes including comprehensive fetal assessment and cardiotocogram interpretation. The high clinical effectiveness of the training was achieved: twofold decrease in the rate of severe asphyxia in childbirth compared to 2014, and fourfold decrease in premature newborns.

Keywords:

medical simulation, the continuous professional education, high clinical performance; obstetricians; gynecologists; RMACPE.

Практика 10.02.2021