Педагогика профессионального медицинского образования

Научно-методический электронный журнал

РОЛЬ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ И СТАНДАРТИЗАЦИИ АКУШЕРСКОЙ ТАКТИКИ В СНИЖЕНИИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ

Аннотация:

Ключевые слова:

Здоровье матери и ребенка является приоритетной задачей Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на протяжении многих лет. В последние годы ВОЗ делает особый акцент на охране здоровья новорождённых. Здоровье новорождённых напрямую зависит от здоровья матери и особенностей течения беременности,  поэтому необходимо рассматривать оказание помощи этой категории в комплексе, включая беременность, роды и неонатальный период [1].

Медицинские симуляционные тренинги в течение последних семи лет являются обязательным компонентом образовательного процесса и значительно повышают эффективность обучения [2,3,4]. Снижение абсолютного числа родов к 2020 году повышает ценность каждой беременной женщины и каждого новорожденного ребенка для Российской Федерации. На сегодняшний день управляемые акушерские причины, приводящие к ухудшению качества жизни, увеличению материнской и перинатальной смертности, являются недопустимыми при оказании медицинской помощи [5]. Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 года №203н «Об утверждении  критериев оценки качества медицинской помощи» повышает ответственность медицинских работников акушерской службы, так как содержит поминутный таймер при оказании помощи.

С целью снижения числа мертворождений и рождений новорождённых в состоянии асфиксии нами разработана комплексная оценка состояния плода, которая проводится как на амбулаторном этапе женской консультации, так и при поступлении беременных в акушерский стационар. При проведении комплексной оценки состояния плода учитываются на первом этапе перинатальные факторы риска, ассоциированные с перинатальной заболеваемостью и смертностью. При наблюдении за беременными оценивались анамнестические факторы при предшествующих беременностях: артериальная гипертензия до беременности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, задержка внутриутробного роста плода при предыдущей беременности или мертворождение.

Особое внимание уделяется беременным с перинатальными факторами риска при настоящей беременности, такими как артериальная гипертензия, сахарный диабет, рецидивирующее вагинальное кровотечение, ожирение, поздний возраст деторождения (40 и более лет), беременность после вспомогательных репродуктивных технологий, перенашивание. Факторы риска со стороны плода: снижение двигательной активности плода, задержка внутриутробного роста плода, маловодие, многоводие, многоплодная беременность, преждевременные роды.

Комплексная оценка состояния плода включает в себя:

• оценку двигательной активности плода с 22 недель с ежедневным самоконтролем. Снижение количества шевеление меньше шести за 2 часа требует обращения за медицинской помощью в течение ближайшего времени;
• графическую гравидограмму;
• кардиотокографию с 28 недель;
• ультразвуковую фетометрию;
• допплерометрию.

Особые трудности в оценке состояния плода у врачей акушеров-гинекологов вызывает интерпретация КТГ (кардиотокограммы). Прогностическая ценность нестрессового теста не превышает 44 % из-за ложноположительных результатов, а также из-за субъективности оценки результатов. Так, оценка может быть различна у одного и того же исследователя через определённый промежуток времени, также как и интерпретация одной КТГ разными людьми.

Главной целью КТГ-мониторинга в родах является своевременное выявление потенциального ухудшения состояния плода и обеспечение эффективного вмешательства для предотвращения неблагоприятных исходов — интранатальная гибель, асфиксия при рождении. При записи КТГ выявляются аномальные паттерны, которые могут указывать на гипоксию плода. Оценка КТГ в родах проводится каждый час в первом периоде, каждые 15 минут — во втором периоде родов. Оценка КТГ проводится по системе классификации FIGO, разработанной в 2015 году, в которой дается полная характеристика нормальному (реактивному), подозрительному (сомнительному)  и патологическому типу КТГ.

Чтобы избежать неблагоприятного неонатального исхода требуются активные действия, когда КТГ интерпретируется как «сомнительный» или «патологический» тип.

Акушерская тактика:

• при обратимых факторах возможны корректирующие действия: введение токолитиков, репозиция, внутривенная инфузия;
• при неэффективности проводимых мероприятий – родоразрешение оперативным путем.

Все сотрудники Областного перинатального центра ГБУЗ ИОКБ проходят ежегодную подготовку по интерпретации КТГ. В 2020 году в работу отделений ОПЦ внедрен чек-лист «Кардиотокография в родах».

Допплерометрия в сроке беременности 18-21 неделя и 24-26 недель проводится беременным с:

• хронической артериальной гипертензией;
• артериальной гипертензией, обусловленной беременностью;
• СД 1 типа с сосудистыми осложнениями;
• изменёнными показателями биохимических маркеров первого скрининга (снижение уровня РАРР-А).

Допплерометрия также показана при подозрении на синдром замедления роста плода, при изменении количества околоплодных вод, нарушении двигательной активности и сердечного ритма плода.

Расширенная допплерометрия показана при:

• задержке роста плода;
• нарушении фетоплацентарного кровотока I Б, II и III степени.

Расширенная допплерометрия включает в себя:

• оценку кривых скоростей в венозном протоке во втором триместре беременности для исключения гипоксии плода;
• после 22 недель — спектр кровотока в перешейке аорты;
• пульсационный индекс в средней мозговой артерии в третьем триместре, расчет церебро-плацентарного отношения.

Нами разработан алгоритм комплексной оценки состояния плода у беременных высокой группы перинатального риска. Для формирования группы высокого риска, требующей дополнительных методов исследования во время беременности, учитывается наличие одного или более факторов:

• АД 140/ 90 и выше в ранние сроки беременности;
• артериальная гипертензия до беременности;

• рецидивирующие вагинальные кровотечения;
• ожирение;
• беременность после ЭКО;
• многоплодная беременность;
• поздний возраст деторождения;
• биохимический маркер РАРР-А – менее 0,6 МОМ.

Стандарты комплексной оценки состояния плода помогают сделать нашу работу более предсказуемой и, как следствие, оправдать надежды наших пациенток, которые доверяют нам самое дорогое – жизнь и здоровье своих детей. Согласно закону №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», качество медицинской помощи (КМП) – это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения замаскированного результат [6]. И. Ю. Безорева с соавторами [7] включают в понятие КМП и другие аспекты:

• использование высокотехнологичных методов для оказания оптимальной для пациентов услуги;
• стандартизация выбора медицинской услуги;
• высокая квалификация медицинского персонала;
• оптимальный выбор и соблюдение технологии;
• удовлетворенность пациента результатом медицинской услуги.

Медицинские симуляционные тренинги в течение последних семи лет являются обязательным компонентом образовательного процесса как у курсантов, проходящих обучение на кафедре акушерства и гинекологии ИГМАПО, так и у сотрудников областного перинатального центра (ОПЦ). Эффективность данного вида обучения проанализирована именно у сотрудников ОПЦ. Нами проведены симуляционные тренинги по комплексной оценки состояния плода, интерпретации КТГ — диагностика внутриутробной гипоксии плода до и во время родов.

Цель исследования – оценка клинической эффективности проведённых симуляционных тренингов по диагностике внутриутробной гипоксии плода во время беременности и в родах, по изменению качественных показателей перинатальной смертности — мертворождаемости и рождении новорождённых в состоянии тяжелой асфиксии.

Каждый симуляционный тренинг включал в себя брифинг, тренинг с видеофиксацией и заполнением чек-листа [8,9], дебрифинг. Во время тренинга использовался таймер: учитывалось время от постановки диагноза до начала лечения, а также продолжительность каждого этапа с фиксацией в чек-листе. Тренинги проводится с использованием манекенов-имитаторов родов 6 класса реалистичности, КТГ, УЗИ. В каждом тренинге продолжительностью 120±15 минут участвовали врачи акушеры-гинекологи и акушерки. С 2013 года по 2020 год нами проведено 128 командных тренингов для 128 врачей акушеров-гинекологов и 68 акушерок для формирования навыков коммуникации и взаимодействия при оказании медицинской помощи во время беременности и в родах. Удовлетворённость как врачей акушеров-гинекологов, так и акушерок такой формой обучения очень высока, и составляет 97 %. Врачи отмечают высокую практическую значимость медицинских симуляционных тренингов для закрепления теоретических знаний и выполнения пошагового алгоритма диагностики внутриутробной гипоксии плода как во время беременности, так и в родах. После анализа чек-листов отмечено улучшение выполнения алгоритма оказания помощи на 82,1 ± 2 балла. На основании листов самооценки собственных навыков по оказанию медицинской помощи нами отмечено повышение уровня уверенности в своих действиях у медицинских специалистов на 86,89 ± 4,1 балла.

Нами проведена оценка клинической эффективности проводимого обучения. Так, перинатальная смертность в Иркутской области в 2014 году составляла 9,29 %, к 2020 году отмечено её значительное снижение — до 6,21 %, В динамике наблюдается как снижение мертворождаемости с 6,36 % до 4,51 % , так и ранней  неонатальной смертности с 2,92% до 1,71 %. При анализе мертворождаемости отмечается значительное снижение интранатальной гибели плода с 15 % до 9,4 %. Так, по данным за 2020 год, из 6 случаев интранатальной гибели плода только 2 случая были предотвратимы. В каждом третьем случае имелись проблемы, связанные с социальным статусом женщин (поздняя явка, невыполнение рекомендаций). В трех случаях – не проведено прерывание беременности в связи с некурабельными пороками развития плода.

Анализ первичной документации показал, что основные проблемы при антенатальной гибели плода возникают на этапе наблюдения в женской консультации. Основной дефект при наблюдении – невыполнение стандарта базового обследования, невыполнение  клинико-экономического стандарта помощи у беременных с экстрагенитальной патологией и плацентарными нарушениями.

Таблица 1. Показатели перинатальной смертности по Иркутской области.

Таблица 2. Показатели перинатальной смертности по ОПЦ ГБУЗ ИОКБ.

Внедрение комплексной оценки состояния плода и обучение специалистов в симуляционном тренинговом центре позволили снизить показатель тяжелой асфиксии в родах по сравнению с показателями  2016 года в 2 раза, а недоношенных новорождённых — в 4 раза.

Выводы

• симуляционное обучение является обязательным компонентом при подготовке специалиста на этапе последипломного обучении;
• специальные мануальные навыки, протоколы оказания медицинской помощи эффективно отрабатывать 1 раз в год на протяжении всей профессиональной деятельности;
• командные тренинги (врачи акушеры-гинекологи, неонатологи, акушерки, детские медицинские медсестры), направленные на общий результат, важны для эффективного оказания медицинской помощи в учреждениях родовспоможения;
• темы тренингов должны учитывать основные проблемы практического здравоохранения.

Список литературы

1. Информационный бюллетень для руководителей здравоохранения «Безопасная беременность и здоровье новорождённых». – 2007. – Вып. 25. – 6 с.
2. Верткин А. Л. Эффективность симуляционной технологии обучения врачей по ведению пациентов в критических ситуациях / А. Л. Верткин, В. С. Филимонов, О.Б. Талибов // Медицинский алфавит. – 2009. – Т. 1/2, №7. – С.12-15.
3. Кабирова Ю. А. Роль симуляционного обучения в профессиональной переподготовке и повышении квалификации врачей общей практики (семейных врачей) / Ю. А. Кабирова, Я. Б. Ховаева, В. В. Рудин // Виртуальные технологии в медицине. – 2016. – № 2 (16). – С.27.
4. Пахомова Ю. В. Роль симуляционного обучения в системе непрерывного медицинского профессионального образования / Ю. В. Пахомова, Н. Б. Захарова // Journal of Siberian Medical Sciences. – 2013. – №4. – С.15-19.
5. Пекарев О. Г. , Пекарева Е. О. Материнская смертность в Сибирском федеральном округе и пути ее снижения // Акушерство и гинекология. – 2010. – № 4. – С.34-36.
6. Стародубов В. И. Методологические технологии и руководство по управлению качеством медицинской помощи / В. И. Стародубов, Г. И. Галанова. – М., 2011. – 207 с.
7. Безорева И. Ю. Результаты внедрения системы менеджмента качества федеральном учреждении здравоохранения / И. Ю. Безорева, М. А. Садовой, А. В. Стрыгин //Бюллетень СО РАМН. – 2008. – №4. – С.89–97.
8. Суховская В. В. Непрерывное медицинское образование – перспективное направление эффективного обучения врачей / В. В. Суховская, Н. В. Протопопова, В. С. Суховский // XXI век. Техносферная безопасность. – 2016. – Т.1, № 4. – С. 79-84.
9. Simulation training: how to provide medical care to the language barrier in obstetric hospital? / W. Sukhovskaya, N. Protopopova, V. Sukhovsky, T. Pavlova// Abstracts SESAM 2017, Paris, France: 25. – Paris, 2017.

Сведения об авторах

Протопопова Наталья Владимировна – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Иркутск).

Дудакова Виктория Николаевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Иркутск).

Суховская Владислава Валерьевна – кандидат медицинских наук, заведующий симуляционно-тренинговым центром Иркутской ордена «Знак почета» областной клинической больницы; ассистент кафедры акушерства и гинекологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Иркутск).

Павлова Татьяна Ивановна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Иркутск).

Дружинина Елена Борисовна – доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Иркутск).

THE ROLE OF PRACTICAL TRAINING AND STANDARDIZATION OF OBSTETRIC TACTICS IN REDUCING PERINATAL MORTALITY

N. V. Protopopova – Doctor of Science in Medicine, Professor, Head of the Department of obstetrics and gynecology in the Irkutsk State Medical Academy of postgraduate education – branch of the RMACPE of Ministry of health of Russia (Irkutsk).

V. N. Dudakova – PhD in Medicine, Associate Professor of the Department of obstetrics and gynecology in the Irkutsk State Medical Academy of postgraduate education – branch of the RMACPE of Ministry of health of Russia (Irkutsk).

V. V. Sukhovskaya – PhD in Medicine, Head of simulation-training centre of the order «Badge of Honor» Irkutsk regional clinical hospital; Assistant of the Department of obstetrics and gynecology in the Irkutsk State Medical Academy of postgraduate education – branch of the RMACPE of Ministry of health of Russia (Irkutsk).

T. I. Pavlova – PhD in Medicine, Assistant of the Department of obstetrics and gynecology in the Irkutsk State Medical Academy of postgraduate education – branch of the RMACPE of Ministry of health of Russia (Irkutsk).

E. B. Druzhinina – Doctor of Science in Medicine, Associate Professor of the Department of obstetrics and gynecology in the Irkutsk State Medical Academy of postgraduate education – branch of the RMACPE of Ministry of health of Russia (Irkutsk).

Abstract:

Keywords: