Педагогика профессионального медицинского образования

Научно-методический электронный журнал

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОБУЧАЮЩИХ СИМУЛЯЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ПОДГОТОВКЕ ВРАЧА АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА

Аннотация:

Ключевые слова:

Стремительное внедрение виртуальных технологий в различные сферы деятельности человека стало знаковым моментом последних десятилетий в России. В эпоху высокотехнологичной медицины общество предъявляет повышенные требования к качеству оказания медицинской помощи. Ключевой задачей современного высшего и последипломного профессионального медицинского образования является создание условий для формирования у обучающихся широкого спектра компетенций и прочно закрепленных практических навыков без риска нанесения вреда пациенту. Этот показатель, наряду с качеством жизни пациента после проведенного лечения, должен лежать в основе оценки профессиональной деятельности отдельных специалистов и учреждений, а также национального здравоохранения в целом.

Для отработки практических навыков обучающиеся имеют доступ к тренажерам, муляжам, симуляторам пациента и виртуальным симуляторам, позволяющим имитировать и моделировать различные аспекты профессиональной деятельности врача [4]. С этих позиций симуляционное обучение (СО), которое в настоящее время является уникальным компонентом профессиональной подготовки, предоставляющим возможность каждому обучающемуся изучить и многократно безопасно выполнить тот или иной практический элемент деятельности в соответствии с профессиональными стандартами и клиническими протоколами оказания медицинской помощи, не имеет альтернативы. Важнейшими преимуществами этого формата являются обучение без вреда для пациента и объективная оценка достигнутого уровня профессиональной подготовки каждого специалиста. Безусловно, симуляционный тренинг не является панацеей в решении проблем здравоохранения и медицинского образования, однако может быть действенным и эффективным инструментом для решения определенных задач в тех сферах, в которых эта технология максимально полезна.

По нашему мнению, к преимуществам симуляционного тренинга можно отнести:

1. Накопление (получение) клинического опыта в виртуальной среде без риска для пациента.
2. Возможность объективной оценки достигнутого уровня мастерства.
3. Отсутствие ограничений числа повторов при отработке конкретного навыка.
4. Тренинг в удобное время, независимо от работы клиники.
5. Отработка действий врача в редких клинических ситуациях и при жизнеугрожающих состояниях.
6. Делегирование части функций преподавателя виртуальному тренажеру, что позволяет максимально объективизировать получение клинического навыка и оценку уровня компетенции учащегося.

СО проводится специально обученными преподавателями-тренерами, которые совместно с практикующими специалистами создают и накапливают багаж различных сценариев, одновременно проводя целенаправленную методическую работу. Можно полагать, что для правильного функционирования имитационного обучения необходимо соблюдение следующих организационных принципов:

1. Интеграция СО в действующую систему непрерывного профессионального образования.
2. Наличие законодательной базы, в которой содержатся нормативы допуска к работе (обучению) с пациентами и перечень необходимых компетенций по специальности.
3. Интенсивная организация учебного процесса, модульное построение программы СО и возможность одновременного обучения групп специалистов.
4. Объективность аттестации на основе утвержденных стандартов на соответствие критериям и с проведением документирования и видео-регистрации результатов педагогического контроля, в ходе которого влияние экзаменатора должно стремиться к нулю.
5. Присутствие независимых экспертов и наблюдателей при государственной аттестации (обязательно с участием потенциальных работодателей).
6. Единая система оценки результатов СО.
7. Наличие системы государственного учета результатов прохождения соответствующих модулей СО специалистами (реестр специалистов).
8. Наличие системы подготовки персонала (преподавателей-инструкторов), обеспечивающего СО.

Для результативного обучения навыкам создаются программы практической подготовки врачей, которые носят название «Обучающий симуляционный курс» (ОСК). Эффективность ОСК зависит не только от актуальной теоретической части курса, но и от правильного дизайна его реализации. Занятие с использованием симуляционных технологий, по нашему опыту, состоит из следующих компонентов:

1. Входной контроль уровня подготовленности, инструктаж, постановка целей и задач тренинга (примерно 20 % времени).
2. Непосредственное выполнение учебного задания.
3. Дебрифинг, обсуждение выполнения.
4. Итоговое выполнение. Тестирование.

Симуляционные технологии в структуре подготовки акушеров-гинекологов в ординатуре

В современных условиях теоретическая подготовка клинических ординаторов должна сочетаться с широким набором симуляционных образовательных методик, соответствующих профессиональному стандарту врача и актуальным клиническим рекомендациям. Для повышения эффективности образовательного процесса в Мультипрофильном аккредитационно-симуляционном центре ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ России и МММК «Сколково» широко внедряются инновационные технологии обучения с широким спектром образовательных симуляционных методик.

В рамках договора о сотрудничестве между ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ России и ММК «Сколково» с 2018 года реализуется совместный проект симуляционного обучения слушателей и ординаторов в рамках программ НМО по целому ряду специальностей: рентгенэндоваскулярная хирургия, эндоскопия, хирургия, урология, акушерство и гинекология, онкология. Центры оснащены различными симуляторами высшего уровня реалистичности с современным программным обеспечением, такими как симуляторы пациента с возможностью высокореалистичного командного тренинга, виртуальными симуляторами последнего поколения по большому спектру специальностей. В центрах выделены аудиторные классы с мультимедийными проекторами, имеются также помещения, имитирующие операционную, блоки интенсивной терапии, родильный зал.

Фото 1. Блок интенсивной терапии и первичной реанимации.

Фото 2. Мультимедийный аудиторный класс.

Классы имеют компьютерную систему видеонаблюдения, которая позволяет записывать действия обучающегося и в последующем проводить дебрифинг (обсуждение с анализом продемонстрированного владения навыками), что существенно повышает эффективность образовательного процесса, качество отработки различных мануальных навыков и позволяет выстраивать индивидуальные параметры клинических сценариев для слушателей.

Фото 3. Акушерский тренажер.

Курсанты отрабатывают за одно занятие ОСК несколько сценариев (например, клинического акушерства), при которых необходимо соблюдение клинического протокола оказания неотложной помощи в акушерстве и гинекологии (гипотоническое кровотечение, острая гипоксия плода, отслойка или дефект плаценты.) и т.д. (фото 3, 4).

Фото 4. Симулятор-–манекен родов, отработка реанимации новорожденных.

Практические тренинги (hands-on) акушеры-гинекологи проходят по вакуум-экстракции, дистоции плечиков, тазовому предлежанию плода, наложению акушерских щипцов, послеродовому кровотечению (управляемая баллонная тампонада, наложение компрессионных швов на матку, перевязка маточных сосудов) проведение реанимационных мероприятий у беременных, оценка и анализ кардиотокограммы, большое внимание уделено первичной реанимации новорожденных (фото 5)[3].

Фото 5. Отработка усложненного сценария реанимации новорожденного.

Проводимый в конце сценария структурированный дебрифинг является важным компонентом симуляционного обучения: анализ и обсуждение приобретенного практического опыта, активируя рефлексивное мышление у обучающихся, обеспечивает обратную связь для оценки качества выполнения симуляционного задания и закрепления полученных знаний и навыков [4].

Фото 6. Зал для дебрифинга.

Компьютеризированная система аудио-и видеомониторинга позволяет записывать учебный процесс и анализировать действия как отдельных специалистов, так и всей медицинской бригады (фото 7).

Фото 7. Блок аудио и видиомониторинга.

Процессы модернизации здравоохранения требуют дальнейшего внедрения и совершенствования высокотехнологичных видов медицинской помощи, к которым относятся и малоинвазивные методы хирургических вмешательств. Так, значительная часть операций в гинекологии может выполняться с применением эндоскопических методик, и во многих лечебных учреждениях страны уже сейчас имеются необходимые для этих целей оборудование и инструментарий [6]. Разработанная программа поэтапной отработки клиническими ординаторами навыков в «традиционной», эндоскопической и внутриматочной хирургии позволяет обеспечить значительно более быстрое освоение хирургической техники [8,9,10].

Отработка и совершенствование мануальных хирургических навыков проводится поэтапно как с использованием коробочных боксов и реальных эндохирургических стоек, эндоскопических инструментов, приспособлений и шовного материала, так и с использованием виртуальных лапароскопических и внутриматочных симуляторов на всех мультипрофильных площадках МАСЦ ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ России и МММК «Сколково».

Каждый из модулей ОСК позволяет отрабатывать в первую очередь базовые навыки лапароскопической или внутриматочной хирургии, такие как наведение камеры, воспроизведение простейших движений инструментов: коагуляция, аблация, диссекция тканей и т.д. (фото 8 , 9, 10)

Фото 8. Тренажеры и виртуальные гибридные манекены-симуляторы.

Симуляционные технологии крайне важны для освоения и совершенствования методики эндоскопических оперативных вмешательств в гинекологии. С учетом этих тенденций на базе кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ России в рамках курса обучения в ординатуре и профессионального тематического усовершенствования по программам «Основы лапароскопии в гинекологии», «Внутриматочная хирургия. Гистероскопия. Гистерорезектоскопия» с 2010 года, по модулям ОСК выделяется в рамках циклов не менее 36 часов.

Фото 9. Работа на виртуальном симуляторе гистероскопической стойки.

Система обучения на симуляторах состоит из последовательных этапов, при этом переход от одного этапа к другому осуществляется только после выполнения контрольных тестовых заданий, демонстрации мануальных навыков по строго регламентируемому времени и с минимально допустимым количеством штрафных очков. На первом этапе обучающиеся получают необходимые теоретические знания и овладевают базовыми навыками работы на виртуальных симуляторах и тренажерах [1,2]. На последующих этапах им ставятся учебные цели, для достижения которых необходимо выполнить набор определенных виртуальных упражнений или заданий комплекса БЭСТА на тренажерах.

Фото 10. Муляжи для отработки хирургических навыков.

Детали упражнений и возможные ошибки подробно разбираются при индивидуальной работе инструктора с обучающимися. Следующим этапом является отработка навыков для развития условного тактильного восприятия объекта при выполнении гистероскопии и гистерорезектоскопии, освоение различных техник коррекции внутриматочной патологии [6,7].

Занятия с обучающимися проводят сотрудники кафедры, ведущие не только научную и преподавательскую деятельность, но и совмещающие их с активной практической работой на клинических базах лечебно-профилактических учреждений г. Москвы и владеющие необходимыми хирургическими навыками на экспертном уровне [3,4].

Фото 11. Работа с наставниками.

Педагогический контроль технологии обучения играет важную роль в экспертной оценке подготовленности обучающихся, корригируя уровни их компетенций в зависимости от клинических сценариев симуляционного тренинга. Тестирование стало первым методом оценки, имеющим четкие критерии, устраняющим субъективизм восприятия экзаменатором. Появление электронных систем тестирования, а также компьютерных тренажеров, имеющих систему регистрации и анализа параметров действий курсантов по окончании обучения, позволяет говорить о достоверных методах педагогического контроля, применяемых как для теоретического обучения, так и практической подготовки на виртуальных симуляторах фирмы «Эйдос-Медицина».

В период с 2018 года по 2020 год в Мультипрофильном аккредитационно-симуляционном центре ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ России прошли симуляционное обучение по модулю ОСК «Гистероскопия, гистерорезектоскопия» 94 ординатора кафедры акушерства и гинекологии Академии 1 года обучения.

Для оценки теоретических знаний ординаторов на цикле проводилось тестирование по основным вопросам внутриматочной хирургии при помощи 100 вопросов и 10 ситуационных задач. Итоговый тестовый контроль проводился в конце курса обучения [6,7]. При среднем количестве правильных ответов менее 70 % выставлялась оценка «неудовлетворительно», 71-80 %– оценка «удовлетворительно», 81-90 %– оценка «хорошо», а при сумме баллов 91-100 % – «отлично».

Оценка базовых практических навыков, проводившаяся до, при выполнении и после проведения курса обучения, показала, что значительная часть обучающихся улучшила результаты выполнения заданий модуля базовых навыков после прохождения тренинга. В том числе время, необходимое для выполнения заданий, сократилось в среднем в 2,4 раза, а количество штрафных баллов при выполнении упражнений снизилось в 3,7 раз. Промежуточный контроль и этапные дебрифинги позволили индивидуально скорректировать тактику обучения ординаторов во время освоения ими навыков по каждому предложенному модулю.

Таким образом, как показала практика, объективная оценка практического мастерства возможна только с помощью современных симуляционных технологий, а результативность должна определятся в процентах, баллах, референтных значениях с учетом времени выполнения задания.

1. Объективная оценка: точность выполнения за минимальное время, лимит времени на выполнение задания 180–300 секунд.
2. Ошибки учитываются в штрафных баллах, задание не прекращается
   (до 30 штрафных баллов).
3. Нарушения – задание прерывается, если:

• нарушена последовательность выполнения задания;
• превышен лимит времени, отведенный на выполнение задания;
• по базовому тренингу количество штрафных баллов менее 30;
• использованный лимит времени в среднем составил 80–200 секунд (норма до 300 секунд).

При процентной оценке за 100 % принимается «идеальный» вариант выполнения упражнения, манипуляции или оперативного вмешательства. В процентах также может оцениваться не всё упражнение целиком, а отдельные элементы его выполнения (длительность, точность). При выборе оценки в баллах каждому действию или упражнению присваивается определенная значимость в баллах. За правильные действия обучающийся получает баллы, которые в конце упражнения суммируются, и ему выставляется итоговая оценка. Могут присутствовать и штрафные баллы, отнимаемые при допущении ошибок. Задача курсанта- набрать максимально возможное количество баллов при лимитированном до 300 секунд времени [3].

Оценка процедуры базируется на подсчете баллов, экспертного времени, в среднем необходимого для выполнения задания в секундах, и штрафных баллов за допущенные ошибки:

1. 100 баллов начисляется при полном удалении полипа (более 95 % патологии).
2. Безопасность – данный блок включает активность электрода без контакта и во время воздействия, контакты в полости матки и цервикальном канале.
3. Экономичность вмешательства: время процедуры, длина гистерорезектоскопа, четкость и равномерные движения камеры с визуализацией полости матки, устьев маточных труб, эндоцервикса.
4. Расход жидкости – время затрудненной визуализации и оптимальной детрузии, уровень интравазации.
5. Наиболее важные параметры гистерорезектоскопической хирургии касаются безопасности и времени проведения процедуры, которое не должно превышать 250 сек. + полное удаление полипа с контролируемым уровнем интравазации: не более 500 мл.

Максимальное количество баллов присуждается при соблюдении всех пяти перечисленных параметров.

По окончании работы (независимо от того,  сценарий ли это хирургического вмешательства, операции или простой отработки базовых навыков) экзаменатор получает готовый сформированный отчет, где по 100-балльной системе выводится оценка работы с детальным анализом, который можно сохранить, распечатать, разобрать на устной части обучения.

Фото 12. Виртуальный симулятор гистероскопии «Эйдос-Медицина».

Виртуальные симуляторы гистероскопии компании «Эйдос-Медицина» работают на основе инновационной технологии электромагнитной обратной связи между симулятором и инструментом, что позволяет считывать, анализировать и оценивать все действия и мануальные навыки обучающихся. Высокий уровень реалистичности позволяет глубже погрузиться в процесс, а современные кейсы обеспечивают возможность проведения широкого спектра отработки манипулятивных навыков. Созданные по всем видам манипуляций отчеты архивируются и при необходимости сохраняются в портфолио обучающегося. Для каждого обучающегося или группы обучающихся на симуляторе создается отдельный личный кабинет, где можно просмотреть все проведенные занятия. Также есть функция видеозаписи проведения операций, которая хранится вместе с отчетом и позволяет совместно обсудить ошибки (дебрифинг) после занятия. По окончании обучения слушатели получают зачет по тестовому заданию и успешной отработке симуляционных заданий на тренажерах.

Оценка мануальных навыков курсантов показала, что точность выполнения упражнений возрастала по мере увеличения времени, потраченного на занятия, и при итоговом тестировании процент ошибок при выполнении различных упражнений достоверно снижается.

Фото 13. Результат выполнения упражнения на симуляторе «Эйдос-Медицина».

На основании анализа архивированных протоколов выполнения модулей ОСК прошедшими обучение курсантами мы убедились в результативности симуляционного курса в системе подготовки клинических ординаторов. Основные приоритеты обучения акушеров-гинекологов базируются на основных трех принципах: теоретический курс, симуляционный тренинг и клиническая практика.

Симуляционные технологии в настоящее время стали неотъемлемым инструментом непрерывного медицинского образования, но следует помнить о том, что их использование не может заменить те умения и навыки, которые курсанты приобретают в повседневной клинической практике.

Новые технологии в системе непрерывного обучения врачей приводят к смене образовательной парадигмы, когда каждый врач должен доказать право на выполнение операций и манипуляций по новому принципу оценки: «Докажи, что знаешь; покажи, как умеешь». Система обучения становится трехступенчатой, когда до этапа ассистенции на операции и самостоятельного хирургического вмешательства молодым специалистом осваивается необходимая базовая моторика и алгоритм эффективных действий на фантомах, тренажерах и виртуальных симуляторах.

В современных условиях к врачу как к специалисту предъявляется большой перечень требований, закрепленных в ведомственных правовых нормах, клинических протоколах и профессиональных стандартах. Появление сложной медицинской техники и технологий, изменение моральных и правовых условий в отношениях «врач – пациент» стала одной из причин модернизации системы подготовки медицинских кадров. В первую очередь, это касается сегмента практической подготовки специалиста, где симуляционные технологии должны занять важное место в медицинском образовании, повысив качество и эффективность практико-ориентированной подготовки врачей в системе современного медицинского обучения. Данные инновационные технологии представляют собой серьезный инструмент в стандартизации подходов и приемов хирургического лечения пациенток гинекологического профиля, и целесообразно более широкое их внедрение в практику непрерывного медицинского образования Российской Федерации.

Список литературы

1. Панова И. А., Малышкина А. И., Чаша Т. В., Шилова Н. А. Симуляционно-тренинговые центры – новое направление в подготовке врачебных кадров в акушерстве и неонатологии // Тезисы первой Всероссийской конференции по симуляционному обучению в медицине критических состояний с международным участием. – М., 2012. – С. 69–72.
2. Свистунов А. А. Перспективы развития симуляционного обучения в системе профессионального медицинского образования // Материалы съезда РОСОМЕД-2012. – М., 2012. – С.68.
3. Сухих Г. Т., Горшков М. Д. Симуляционное обучение: акушерство, гинекология, перинатология, педиатрия. – М.: РОСОМЕД, 2015 – 228 с.
4. Кубышкин В. А., Свистунов А. А., Горшков М. Д., Балкизов З. З. Специалист медицинского симуляционного обучения. – М.: РОСОМЕД, 2018. –450 с.
5. Таптыгина Е. В. Кафедра или Центр? Какой выбрать формат подразделения для симуляционного обучения // Виртуальные технологии в медицине» – 2018. – №2(20). – С. 17–18.
6. Логвинов Ю. И. Орловская А. И. Методическое сопровождение образовательной деятельности в рамках симуляционного обучения // Виртуальные технологии в медицине. 2018. – №2(20). – 11 с.
7. Саркисов С. Э., Мамиконян И. О., и др. Обучение врачей-гинекологов в рамках развития непрерывного медицинского образования с использованием симуляционного виртуального тренажера HYSTsim // Медицинское образование и профессиональное развитие. – 2018. – №2. – С. 17–20.
8. Крутий И. А. Командное взаимодействие аспирантов. Симуляционное обучение в команде // Медицинское образование и профессиональное развитие. – 2018. – №3. – С. 11.
9. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 05.12.2011 №1475н и 147н «Об утверждении федеральных государственных требований к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования» [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://base.garant.ru/70112728/ (дата обращения: 22.01.2021).
10. Подготовка по программам послевузовского профессионального образования в интернатуре и ординатуре с 2012–13 гг.: «…. К практике могут быть допущены лица, успешно освоившие дисциплины образовательной программы и завершившие обучающий симуляционный курс…» / Письмо Минздравсоцразвития РФ от 18.04.2012 г. № 16-2/10/2-3902 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://base.garant.ru/70178298/ (дата обращения: 22.01.2021).

Сведения об авторах

 Созаева Лариса Габицовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ России (Москва).

Бабков Кирилл Владимирович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ России (Москва).

Полётова Татьяна Николаевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ России (Москва).

Сумятина Лилиана Вячеславовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ России (Москва).

Карнаушенко Павел Владимирович – кандидат медицинских наук, доцент, руководитель Мультипрофильного аккредитационно-симуляционного центра ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ России (Москва).

Иванов Вадим Петрович – кандидат медицинских наук, доцент Центра практической подготовки, преподаватель Мультипрофильного аккредитационно-симуляционного центра ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ России (Москва).

Богданов Аркадий К. – преподаватель Мультипрофильного аккредитационно-симуляционного центра ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ России (Москва).

THE PRACTICAL VALUE AND EFFECTIVENESS OF TRAINING SIMULATION TECHNOLOGIES IN THE TRAINING OF OBSTETRICIAN-GYNECOLOGISTS

L. G. Sozaeva – PhD in Medicine, Associate Professor of the Department of obstetrics and gynecology of the RMACPE (Moscow).

K. V. Babkov – PhD in Medicine, Associate Professor of the Department of obstetrics and gynecology of the RMACPE (Moscow).

T. N. Poletova – PhD in Medicine, Associate Professor of the Department of obstetrics and gynecology of the RMACPE (Moscow).

L. V. Sumyatina – PhD in Medicine, Associate Professor of the Department of obstetrics and gynecology of the RMACPE (Moscow).

P. V. Karnaushenko – PhD in Medicine, Associate Professor, Head of the Multi-profile Accreditation and Simulation Center of the RMACPE (Moscow).

V. P. Ivanov – PhD in Medicine, Associate Professor of the Center for Practical Training, teacher of the Multi-profile Accreditation and Simulation Center of the RMACPE (Moscow).

A. K. Bogdanov – Lecturer of the Multi-profile Accreditation and Simulation Center of the RMACPE (Moscow).

Abstract:

Keywords: