Педагогика профессионального медицинского образования

Научно-методический электронный журнал

ПЕРВИЧНАЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ АККРЕДИТАЦИЯ: ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ НА СТАНЦИИ «ЭКСТРЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ»

Аннотация:

Ключевые слова:

В соответствии с требованиями безопасности больного врач любой специальности обязан уметь диагностировать критическое состояние и оказывать экстренную медицинскую помощь. Требования закреплены законодательно в профессиональных стандартах и Федеральных государственных образовательных стандартах высшего образования по направлениям подготовки, включены в процедуру первичной специализированной аккредитации (ПСА) как станции практикоориентированного этапа «Экстренная медицинская помощь» и «Базовая сердечно-легочная реанимация» [1, 2, 3].

В течение 2021 г. на базе Мультипрофильного аккредитационно-симуляционного центра ФГБОУ ДПО РМАНПО процедуру ПСА прошли более 2000 врачей, закончивших ординатуру или прошедших профессиональную переподготовку в 2020-2021 гг. Главная особенность подготовки врачей в этот период времени – высокая доля онлайн-обучения в связи с пандемией COVID-19.

Протокол выполнения навыка на станции «Экстренная медицинская помощь» подразумевает три последовательных алгоритма, регламентирующих диагностику критического состояния ABCDE, экстренную врачебную помощь при десяти критических ситуациях, расширенную сердечно-легочную реанимацию (СЛР) в амбулаторных условиях. Закономерно, что большие сложности на практикоориентированном этапе вызывало оказание экстренной медицинской помощи, так как эти навыки осваивают только при очном обучении. Большинство ошибок были типичными и не зависели от специализации аккредитуемых.

Цель настоящей работы: определить типичные нарушения алгоритмов диагностики критического состояния ABCDE и расширенной сердечно-легочной реанимации на станции «Экстренная медицинская помощь» практикоориентированного этапа первичной специализированной аккредитации.

Материалы и методы исследования

Владение навыками диагностики критического состояния ABCDE и алгоритма СЛР на станции «Экстренная медицинская помощь» оценивалось по чек-листам 1000 специалистов, проходивших процедуру ПСА с мая по декабрь 2021 г. Чек-листы выбирали случайным образом независимо от варианта подготовки (ординатура или профессиональная переподготовка) и медицинской специальности. В исследование не включали проходивших процедуру ПСА по специальностям «Анестезиология и реаниматология», «Скорая медицинская помощь», «Токсикология».

Статистическую обработку материала проводили с помощью программы SPSSv.20. Оценивали относительную частоту верного выполнения алгоритма диагностики критического состояния ABCDE и СЛР. Данные были представлены в виде «Относительная частота правильного выполнения навыка (в %) ± стандартная ошибка». Для сравнения долей применяли критерий Х². Различия между параметрами признавали статистически значимыми при вероятности р <0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Алгоритм диагностики критического состояния ABCDE предполагает последовательную оценку нарушений по пяти пунктам – проходимости дыхательных путей, дыхания, кровообращения, неврологического статуса и данных общего осмотра.

При демонстрации алгоритма ABCDE последовательность действий без ошибок выполнили 28,9 ± 1,4 % человек, с одной ошибкой -14,9 ± 1,1 %, с двумя ошибками -17,4 ± 1,1%, с тремя и более ошибками — 38,8 ± 1,5 % аккредитуемых, в том числе 6,2 ± 0,7 % человек с ошибками в каждом пункте алгоритма.

Таким образом, только четверть экзаменуемых выполнили алгоритм диагностики критических состояний ABCDE без ошибок и в полном объеме.

Рассмотрим частоту правильной оценки критических нарушений по пунктам алгоритма ABCDE.

Пункт А – проходимость дыхательных путей. Аккредитуемые редко ошибались при оценке проходимости верхних дыхательных путей. Так, своевременно и правильно ее исследовали 90,5 ± 0,9 % человек.

Пункт В – оценка дыхания – в соответствии с чек-листом станции подразумевает пульсоксиметрию, аускультацию легких, перкуссию грудной клетки, подсчет частоты дыхательных движений в соответствии с требованиями алгоритма, обследование трахеи и вен шеи. При оценке дыхания действия выполнили правильно около 2/3 аккредитуемых – 65,7 ± 1,5 % (р <0,05 по сравнению с пунктом А).

Пункт С – оценка циркуляции – включает исследование периферического пульса, измерение артериального давления, аускультацию сердца, снятие электрокардиограммы, забор крови для последующего анализа, проверку симптома «белого пятна» и оценку цвета кожных покровов. На этом этапе верно действовали 59,5 ± 1,5 % человек (р <0,05 по сравнению с пунктом А; различия с пунктом В статистически незначимы). Обращал на себя внимание тот факт, что часть аккредитуемых совсем не оценивали циркуляцию.

Пункт D – оценка неврологического статуса – состоит из самого малого числа действий по сравнению с другими пунктами: оценка реакции зрачков, гликемии капиллярной крови с помощью глюкометра и последующей интерпретации результата, оценки тонуса мышц. Частота ошибок при оценке неврологического статуса была незначительно выше, чем при исследовании циркуляции. Так, верно выполнили все действия 59,1 ± 1,5 %, что составляет чуть менее 2/3 всех аккредитуемых (р <0,05 по сравнению с пунктом А; различия с пунктом С статистически незначимы).

Пункт Е – общий осмотр – последняя часть блока диагностики критического состояния. По чек-листу она включает пальпацию живота в четырех точках, пальпацию пульса на бедренных артериях, осмотр спины, голеней и стоп, термометрию и ректальное исследование при наличии показаний. Полностью этот пункт выполнили всего 39,7 ± 1,5 % человек, то есть около 2/3 аккредитуемых общий осмотр проводили неполно или совсем не проводили (р <0,05 по сравнению с пунктом А и пунктом D).

Таким образом, по частоте ошибок в действиях можно выстроить цепочку «Общий осмотр – неврологический статус, циркуляция, дыхание – проходимость верхних дыхательных путей». То есть, чем дальше в алгоритме ABCDE находится действие, тем чаще аккредитуемые ошибаются при демонстрации навыка. Особые проблемы вызывала необходимость провести общий осмотр больного, при котором аккредитуемые демонстрировали наибольшее число ошибок.

Независимо от исходной ситуации и действий через 4,5 минуты у «пациента» происходила остановка сердечной деятельности. Аккредитуемый начинал реанимационные мероприятия в соответствии с протоколом. Алгоритм СЛР по чек-листу включал последовательность действий по диагностике остановки кровообращения, началу реанимационных мероприятий и мониторинга, оценке ритма и дефибрилляции, подготовке и введению лекарственных средств.

При остановке кровообращения треть аккредитуемых оценивала наличие сознания (31,8 ± 1,4 %) и менее половины – наличие дыхания (43 ± 1,6 %).

Компрессии грудной клетки начинали своевременно 78,4 ± 1,3 % человек. Задержка комплекса СЛР часто была связана с попытками дефибрилляции без предшествовавших компрессий грудной клетки, которые требовались в соответствии с паспортом станции.

Искусственную вентиляцию легких мешком Амбу, предусмотренную протоколом первого цикла СЛР в чек-листе, осуществляли 70,7 ± 1,4 % аккредитуемых.

Собственный сердечный ритм с остановкой компрессий грудной клетки проводили 73,4 ± 1,3 %. Остальные аккредитуемые определяли сердечный ритм больного на фоне продолжающихся компрессий грудной клетки. Четко идентифицировали угрожающие жизни нарушения ритма (фибрилляцию желудочков, желудочковую тахикардию) 86 ± 1,1 % человек. Три четверти аккредитуемых – 76,4 ± 1,3 % – верно определили асистолию на мониторной ЭКГ (р <0,05 по сравнению с фибрилляцией желудочков).

При наличии показаний дефибрилляцию выполняли своевременно и технологически правильно около 3/4 аккредитуемых – 77,3 ±1,3 %. Остальные врачи выполняли манипуляцию со значительным опозданием или не выполняли ее вовсе. Также приблизительно каждый четвертый врач выполнял дефибрилляцию при асистолии желудочков (22,3 ± 1,3 % случаев).

Проходимость дыхательных путей с помощью воздуховода Гведела в соответствии с требованиями чек-листа обеспечили 56,2 ± 1,3 % (р <0,05 по сравнению с началом компрессии, проведением дефибрилляции). Остальные врачи проводили манипуляцию с грубыми ошибками или не использовали воздуховод Гведела.

Обязательный пункт чек-листа в блоке СЛР – подготовка и применение эпинефрина. Его своевременно назначили 74 ± 1,3 % аккредитуемых. Важно зафиксировать факт, что 29,3 ± 1,4 % врачей назначили эпинефрин без показаний, когда на мониторе фиксировали фибрилляцию желудочков.

Ошибки при демонстрации сформированных устойчивых навыков на втором этапе ПСА связаны с высокой стрессогенностью станции и дефектами подготовки аккредитуемых, в том числе связанных с эпидемиологической ситуацией.

Из-за пандемии COVID-19 очное обучение на длительный период было приостановлено или сильно ограничено. Тем не менее, с сентября 2020 г. аккредитационно-симуляционный центр продолжил работать в обычном режиме. Часть обучившихся уехала в другие города РФ, другая часть была занята на рабочем месте в инфекционных стационарах. Поэтому большинство прошедших обучение в ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России не имели возможности пройти очную подготовку в симуляционном центре. Большой временной интервал между обучением и процедурой ПСА, невозможность дистанционной подготовки и ограничения в связи с пандемией COVID-19, высокая стрессогенность ситуации, редкое использование навыков экстренной помощи в ежедневной практике привели к высокой частоте ошибок на станции «Экстренная медицинская помощь» [4, 5, 6, 7].

Перед прохождением процедуры первичной специализированной аккредитации мы рекомендуем освежить навыки экстренной медицинской помощи в симулированных условиях, освоить приемы одновременной демонстрации навыка и его комментирования [7]. Короткий подготовительный цикл перед процедурой активирует ранее сформированные, но редко используемые навыки экстренной медицинской помощи, и будет способствовать успешному прохождению процедуры первичной специализированной аккредитации [4, 7].

Выводы

1. При диагностике критического состояния максимальное число ошибок было допущено при оценке общего состояния. Правильно действия выполнили менее половины всех экзаменуемых – 39,7 ± 1,5 % человек.
2. Типичные ошибки при проведении расширенной сердечно-легочной реанимации включали неполную или несвоевременную диагностику остановки кровообращения, отказ от поддержания проходимости дыхательных путей, использование адреналина без показаний.
3. Перед процедурой первичной специализированной аккредитации необходима дополнительная подготовка и освежение навыков оказания экстренной медицинской помощи и сердечно-легочной реанимации в симулированных условиях.

Список литературы

1. Сорокина, Л. В., Голуб, И. Е. Первичная специализированная аккредитация ординаторов: вопросы и ответы // Система менеджмента качества: опыт и перспективы. – 2020. – № 9. – С. 366–370.
2. Рипп, Е. Г. Второй этап – оценка практических навыков – первичной специализированной аккредитации по терапевтическим специальностям (предложения рабочей группы РОСОМЕД «Терапия») // Виртуальные технологии в медицине. – 2017. – Т. 18. – № 2. – С. 12–13.
3. Ревишвили, А. Ш., Оловянный, В. Е., Кузнецова, Т. А. Вопросы подготовки второго этапа первичной специализированной аккредитации по специальности «Хирургия» // Виртуальные технологии в медицине. – 2019. – Т. 22. — № 2. – С. 44.
4. Адаптационная подготовка выпускников ординатуры к первичной специализированной аккредитации / Ю. А. Хощенко, Т. А. Начетова, А. В. Нагорный, М. Л. Назаренко // Виртуальные технологии в медицине. – 2021. – Т. 29. – № 3. – С. 168–169.
5. Опыт проведения первичной специализированной аккредитации / А. В. Гостимский, О. В. Лисовский, И. М. Барсукова и др. // Виртуальные технологии в медицине. – 2019 – Т. 22. – № 2. – С. 46–47.
6. Репин, И. Г., Крылов, В. В., Матяш, О. В., Турбовский, А. В. Проведение мультидисциплинарных тренингов на кафедре обеспечения симуляционной подготовки перед проведением первичной специализированной аккредитации // Виртуальные технологии в медицине. – 2019. – Т. 22. – № 2. – С. 46.
7. Технология подготовки ко второму этапу первичной специализированной аккредитации / В. В. Валетова, П. В. Карнаушенко, В. П. Иванов и др. // Жизнеобеспечение при критических состояниях. Материалы Всероссийской конференции с международным участием. Тезисы докладов. – 2020. – С. 28–30.

Сведения об авторах

Валетова Валерия Вячеславовна – доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии, руководитель Мультипрофильного аккредитационно-симуляционного центра ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)

Богданов Аркадий Кириллович – преподаватель Мультипрофильного аккредитационно-симуляционного центра ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)

Гридчик Ирина Евгеньевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

 Статья поступила в редакцию в апреле 2022 г.

 PRIMARY SPECIALIZED ACCREDITATION: TYPICAL MISTAKES AT THE STATION «EMERGENCY MEDICAL CARE»

 V. V. Valetova – Doctor of Science in Medicine, Professor of the Department of Anesthesiology and Resuscitation, Head of the Multiprofile Accreditation and Simulation Center of the RMACPE (Moscow)

A. K. Bogdanov – Lecturer of the Multiprofile Accreditation and Simulation Center of the RMACPE (Moscow)

I. E. Gridchik – Doctor of Science in Medicine, Professor of the Department of Anesthesiology and Resuscitation of the RMACPE (Moscow)

 Received April 25, 2022

Abstract:

Keywords: