ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава России

последние новости

  • 15 июня 2022

    Второй номер за 2022 год получился очень интересным и разнообразным по количеству тем и авторов. В его создании участвовали преподаватели и специалисты Хирургического факультета РМАНПО. В номере также опубликованы статьи кафедр других факультетов Академии и один из обзоров Кокрейн Россия….

  • 10 июня 2022

    Учредитель журнала «Педагогика профессионального медицинского образования» ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» (РМАНПО) заключил соглашение с издательством John Wiley&Sons, Ltd. (“Wiley”) о регулярных публикациях Кокрейновских систематических обзоров. Это вторичные публикации из Кокрейновской базы данных на русском языке с…

  • 16 марта 2022

    Вышел в свет первый номер нашего журнала за 2022 год. Читайте на страницах выпуска статьи на актуальные темы развития отечественного здравоохранения. Номер подготовлен при активном содействии Терапевтического факультета РМАНПО во главе с деканом И.Д. Лоранской.

  • 29 ноября 2021

    На этой неделе выходит четвертый номер нашего журнала за 2021 год. Большинство материалов для него подготовлено преподавателями и сотрудниками Академического образовательного центра фундаментальной и трансляционной медицины (АОЦФТМ) ФГБОУ ДПО РМАНПО (г. Москва).

  • 20 ноября 2021

    Уважаемые коллеги! Поздравляем с профессиональным праздником — Днем преподавателя высшей школы (19 ноября). Дата праздника установлена приказом Министерства науки и высшей школы РФ.

  • 28 сентября 2021

    Начался новый учебный год и мы выпускаем третий номер нашего журнала. Основу номера составляют статьи специалистов Пензенского института усовершенствования врачей (ПИУВ).

Выпуск #2/22

УДК 614.88
Шифр специальности ВАК 5.8.7. Методология и технология профессионального образования

ПЕРВИЧНАЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ АККРЕДИТАЦИЯ: ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ НА СТАНЦИИ «ЭКСТРЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ»

Аннотация:

Авторы оценили результаты станции «Экстренная медицинская помощь» у 1000 человек, прошедших процедуру первичной специализированной аккредитации. Были выделены типичные ошибки оказания помощи. Проведенное исследование позволяет повысить качество последипломной подготовки врачей всех специальностей.

Ключевые слова:

первичная специализированная аккредитация, экстренная медицинская помощь, сердечно-легочная реанимация, обучение врачей, симуляционное обучение, РМАНПО.

В соответствии с требованиями безопасности больного врач любой специальности обязан уметь диагностировать критическое состояние и оказывать экстренную медицинскую помощь. Требования закреплены законодательно в профессиональных стандартах и Федеральных государственных образовательных стандартах высшего образования по направлениям подготовки, включены в процедуру первичной специализированной аккредитации (ПСА) как станции практикоориентированного этапа «Экстренная медицинская помощь» и «Базовая сердечно-легочная реанимация» [1, 2, 3].

В течение 2021 г. на базе Мультипрофильного аккредитационно-симуляционного центра ФГБОУ ДПО РМАНПО процедуру ПСА прошли более 2000 врачей, закончивших ординатуру или прошедших профессиональную переподготовку в 2020-2021 гг. Главная особенность подготовки врачей в этот период времени – высокая доля онлайн-обучения в связи с пандемией COVID-19.

Протокол выполнения навыка на станции «Экстренная медицинская помощь» подразумевает три последовательных алгоритма, регламентирующих диагностику критического состояния ABCDE, экстренную врачебную помощь при десяти критических ситуациях, расширенную сердечно-легочную реанимацию (СЛР) в амбулаторных условиях. Закономерно, что большие сложности на практикоориентированном этапе вызывало оказание экстренной медицинской помощи, так как эти навыки осваивают только при очном обучении. Большинство ошибок были типичными и не зависели от специализации аккредитуемых.

 

Цель настоящей работы: определить типичные нарушения алгоритмов диагностики критического состояния ABCDE и расширенной сердечно-легочной реанимации на станции «Экстренная медицинская помощь» практикоориентированного этапа первичной специализированной аккредитации.

 

Материалы и методы исследования

Владение навыками диагностики критического состояния ABCDE и алгоритма СЛР на станции «Экстренная медицинская помощь» оценивалось по чек-листам 1000 специалистов, проходивших процедуру ПСА с мая по декабрь 2021 г. Чек-листы выбирали случайным образом независимо от варианта подготовки (ординатура или профессиональная переподготовка) и медицинской специальности. В исследование не включали проходивших процедуру ПСА по специальностям «Анестезиология и реаниматология», «Скорая медицинская помощь», «Токсикология».

Статистическую обработку материала проводили с помощью программы SPSSv.20. Оценивали относительную частоту верного выполнения алгоритма диагностики критического состояния ABCDE и СЛР. Данные были представлены в виде «Относительная частота правильного выполнения навыка (в %) ± стандартная ошибка». Для сравнения долей применяли критерий Х2. Различия между параметрами признавали статистически значимыми при вероятности р <0,05.

 

Результаты исследования и их обсуждение

Алгоритм диагностики критического состояния ABCDE предполагает последовательную оценку нарушений по пяти пунктам – проходимости дыхательных путей, дыхания, кровообращения, неврологического статуса и данных общего осмотра.

При демонстрации алгоритма ABCDE последовательность действий без ошибок выполнили 28,9 ± 1,4 % человек, с одной ошибкой -14,9 ± 1,1 %, с двумя ошибками -17,4 ± 1,1%, с тремя и более ошибками — 38,8 ± 1,5 % аккредитуемых, в том числе 6,2 ± 0,7 % человек с ошибками в каждом пункте алгоритма.

Таким образом, только четверть экзаменуемых выполнили алгоритм диагностики критических состояний ABCDE без ошибок и в полном объеме.

Рассмотрим частоту правильной оценки критических нарушений по пунктам алгоритма ABCDE.

Пункт А – проходимость дыхательных путей. Аккредитуемые редко ошибались при оценке проходимости верхних дыхательных путей. Так, своевременно и правильно ее исследовали 90,5 ± 0,9 % человек.

Пункт В – оценка дыхания – в соответствии с чек-листом станции подразумевает пульсоксиметрию, аускультацию легких, перкуссию грудной клетки, подсчет частоты дыхательных движений в соответствии с требованиями алгоритма, обследование трахеи и вен шеи. При оценке дыхания действия выполнили правильно около 2/3 аккредитуемых – 65,7 ± 1,5 % (р <0,05 по сравнению с пунктом А).

Пункт С – оценка циркуляции – включает исследование периферического пульса, измерение артериального давления, аускультацию сердца, снятие электрокардиограммы, забор крови для последующего анализа, проверку симптома «белого пятна» и оценку цвета кожных покровов. На этом этапе верно действовали 59,5 ± 1,5 % человек (р <0,05 по сравнению с пунктом А; различия с пунктом В статистически незначимы). Обращал на себя внимание тот факт, что часть аккредитуемых совсем не оценивали циркуляцию.

Пункт D – оценка неврологического статуса – состоит из самого малого числа действий по сравнению с другими пунктами: оценка реакции зрачков, гликемии капиллярной крови с помощью глюкометра и последующей интерпретации результата, оценки тонуса мышц. Частота ошибок при оценке неврологического статуса была незначительно выше, чем при исследовании циркуляции. Так, верно выполнили все действия 59,1 ± 1,5 %, что составляет чуть менее 2/3 всех аккредитуемых (р <0,05 по сравнению с пунктом А; различия с пунктом С статистически незначимы).

Пункт Е – общий осмотр – последняя часть блока диагностики критического состояния. По чек-листу она включает пальпацию живота в четырех точках, пальпацию пульса на бедренных артериях, осмотр спины, голеней и стоп, термометрию и ректальное исследование при наличии показаний. Полностью этот пункт выполнили всего 39,7 ± 1,5 % человек, то есть около 2/3 аккредитуемых общий осмотр проводили неполно или совсем не проводили (р <0,05 по сравнению с пунктом А и пунктом D).

Таким образом, по частоте ошибок в действиях можно выстроить цепочку «Общий осмотр – неврологический статус, циркуляция, дыхание – проходимость верхних дыхательных путей». То есть, чем дальше в алгоритме ABCDE находится действие, тем чаще аккредитуемые ошибаются при демонстрации навыка. Особые проблемы вызывала необходимость провести общий осмотр больного, при котором аккредитуемые демонстрировали наибольшее число ошибок.

Независимо от исходной ситуации и действий через 4,5 минуты у «пациента» происходила остановка сердечной деятельности. Аккредитуемый начинал реанимационные мероприятия в соответствии с протоколом. Алгоритм СЛР по чек-листу включал последовательность действий по диагностике остановки кровообращения, началу реанимационных мероприятий и мониторинга, оценке ритма и дефибрилляции, подготовке и введению лекарственных средств.

При остановке кровообращения треть аккредитуемых оценивала наличие сознания (31,8 ± 1,4 %) и менее половины – наличие дыхания (43 ± 1,6 %).

Компрессии грудной клетки начинали своевременно 78,4 ± 1,3 % человек. Задержка комплекса СЛР часто была связана с попытками дефибрилляции без предшествовавших компрессий грудной клетки, которые требовались в соответствии с паспортом станции.

Искусственную вентиляцию легких мешком Амбу, предусмотренную протоколом первого цикла СЛР в чек-листе, осуществляли 70,7 ± 1,4 % аккредитуемых.

Собственный сердечный ритм с остановкой компрессий грудной клетки проводили 73,4 ± 1,3 %. Остальные аккредитуемые определяли сердечный ритм больного на фоне продолжающихся компрессий грудной клетки. Четко идентифицировали угрожающие жизни нарушения ритма (фибрилляцию желудочков, желудочковую тахикардию) 86 ± 1,1 % человек. Три четверти аккредитуемых – 76,4 ± 1,3 % – верно определили асистолию на мониторной ЭКГ (р <0,05 по сравнению с фибрилляцией желудочков).

При наличии показаний дефибрилляцию выполняли своевременно и технологически правильно около 3/4 аккредитуемых – 77,3 ±1,3 %. Остальные врачи выполняли манипуляцию со значительным опозданием или не выполняли ее вовсе. Также приблизительно каждый четвертый врач выполнял дефибрилляцию при асистолии желудочков (22,3 ± 1,3 % случаев).

Проходимость дыхательных путей с помощью воздуховода Гведела в соответствии с требованиями чек-листа обеспечили 56,2 ± 1,3 % (р <0,05 по сравнению с началом компрессии, проведением дефибрилляции). Остальные врачи проводили манипуляцию с грубыми ошибками или не использовали воздуховод Гведела.

Обязательный пункт чек-листа в блоке СЛР – подготовка и применение эпинефрина. Его своевременно назначили 74 ± 1,3 % аккредитуемых. Важно зафиксировать факт, что 29,3 ± 1,4 % врачей назначили эпинефрин без показаний, когда на мониторе фиксировали фибрилляцию желудочков.

Ошибки при демонстрации сформированных устойчивых навыков на втором этапе ПСА связаны с высокой стрессогенностью станции и дефектами подготовки аккредитуемых, в том числе связанных с эпидемиологической ситуацией.

Из-за пандемии COVID-19 очное обучение на длительный период было приостановлено или сильно ограничено. Тем не менее, с сентября 2020 г. аккредитационно-симуляционный центр продолжил работать в обычном режиме. Часть обучившихся уехала в другие города РФ, другая часть была занята на рабочем месте в инфекционных стационарах. Поэтому большинство прошедших обучение в ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России не имели возможности пройти очную подготовку в симуляционном центре. Большой временной интервал между обучением и процедурой ПСА, невозможность дистанционной подготовки и ограничения в связи с пандемией COVID-19, высокая стрессогенность ситуации, редкое использование навыков экстренной помощи в ежедневной практике привели к высокой частоте ошибок на станции «Экстренная медицинская помощь» [4, 5, 6, 7].

Перед прохождением процедуры первичной специализированной аккредитации мы рекомендуем освежить навыки экстренной медицинской помощи в симулированных условиях, освоить приемы одновременной демонстрации навыка и его комментирования [7]. Короткий подготовительный цикл перед процедурой активирует ранее сформированные, но редко используемые навыки экстренной медицинской помощи, и будет способствовать успешному прохождению процедуры первичной специализированной аккредитации [4, 7].

Выводы

  1. При диагностике критического состояния максимальное число ошибок было допущено при оценке общего состояния. Правильно действия выполнили менее половины всех экзаменуемых – 39,7 ± 1,5 % человек.
  2. Типичные ошибки при проведении расширенной сердечно-легочной реанимации включали неполную или несвоевременную диагностику остановки кровообращения, отказ от поддержания проходимости дыхательных путей, использование адреналина без показаний.
  3. Перед процедурой первичной специализированной аккредитации необходима дополнительная подготовка и освежение навыков оказания экстренной медицинской помощи и сердечно-легочной реанимации в симулированных условиях.

 

Список литературы

  1. Сорокина, Л. В., Голуб, И. Е. Первичная специализированная аккредитация ординаторов: вопросы и ответы // Система менеджмента качества: опыт и перспективы. – 2020. – № 9. – С. 366–370.
  2. Рипп, Е. Г. Второй этап – оценка практических навыков – первичной специализированной аккредитации по терапевтическим специальностям (предложения рабочей группы РОСОМЕД «Терапия») // Виртуальные технологии в медицине. – 2017. – Т. 18. – № 2. – С. 12–13.
  3. Ревишвили, А. Ш., Оловянный, В. Е., Кузнецова, Т. А. Вопросы подготовки второго этапа первичной специализированной аккредитации по специальности «Хирургия» // Виртуальные технологии в медицине. – 2019. – Т. 22. — № 2. – С. 44.
  4. Адаптационная подготовка выпускников ординатуры к первичной специализированной аккредитации / Ю. А. Хощенко, Т. А. Начетова, А. В. Нагорный, М. Л. Назаренко // Виртуальные технологии в медицине. – 2021. – Т. 29. – № 3. – С. 168–169.
  5. Опыт проведения первичной специализированной аккредитации / А. В. Гостимский, О. В. Лисовский, И. М. Барсукова и др. // Виртуальные технологии в медицине. – 2019 – Т. 22. – № 2. – С. 46–47.
  6. Репин, И. Г., Крылов, В. В., Матяш, О. В., Турбовский, А. В. Проведение мультидисциплинарных тренингов на кафедре обеспечения симуляционной подготовки перед проведением первичной специализированной аккредитации // Виртуальные технологии в медицине. – 2019. – Т. 22. – № 2. – С. 46.
  7. Технология подготовки ко второму этапу первичной специализированной аккредитации / В. В. Валетова, П. В. Карнаушенко, В. П. Иванов и др. // Жизнеобеспечение при критических состояниях. Материалы Всероссийской конференции с международным участием. Тезисы докладов. – 2020. – С. 28–30.

 

Сведения об авторах

Валетова Валерия Вячеславовна – доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии, руководитель Мультипрофильного аккредитационно-симуляционного центра ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)

Богданов Аркадий Кириллович – преподаватель Мультипрофильного аккредитационно-симуляционного центра ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)

Гридчик Ирина Евгеньевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

 Статья поступила в редакцию в апреле 2022 г.

 

 PRIMARY SPECIALIZED ACCREDITATION: TYPICAL MISTAKES AT THE STATION «EMERGENCY MEDICAL CARE»

 V. V. Valetova – Doctor of Science in Medicine, Professor of the Department of Anesthesiology and Resuscitation, Head of the Multiprofile Accreditation and Simulation Center of the RMACPE (Moscow)

A. K. Bogdanov – Lecturer of the Multiprofile Accreditation and Simulation Center of the RMACPE (Moscow)

I. E. Gridchik – Doctor of Science in Medicine, Professor of the Department of Anesthesiology and Resuscitation of the RMACPE (Moscow)

 Received April 25, 2022

Abstract:

The authors evaluated the results of the work of the Emergency Medical Care station in 1000 doctors who passed the procedure of primary specialized accreditation. Typical errors are highlighted. The conducted research indicates ways to improve the quality of postgraduate medical training.

Keywords:

primary specialized accreditation, emergency care, cardiopulmonary resuscitation, medical training, simulation training, RMACPE.

Практика 15.06.2022