ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава России

последние новости

  • 15 июня 2022

    Второй номер за 2022 год получился очень интересным и разнообразным по количеству тем и авторов. В его создании участвовали преподаватели и специалисты Хирургического факультета РМАНПО. В номере также опубликованы статьи кафедр других факультетов Академии и один из обзоров Кокрейн Россия….

  • 10 июня 2022

    Учредитель журнала «Педагогика профессионального медицинского образования» ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» (РМАНПО) заключил соглашение с издательством John Wiley&Sons, Ltd. (“Wiley”) о регулярных публикациях Кокрейновских систематических обзоров. Это вторичные публикации из Кокрейновской базы данных на русском языке с…

  • 16 марта 2022

    Вышел в свет первый номер нашего журнала за 2022 год. Читайте на страницах выпуска статьи на актуальные темы развития отечественного здравоохранения. Номер подготовлен при активном содействии Терапевтического факультета РМАНПО во главе с деканом И.Д. Лоранской.

  • 29 ноября 2021

    На этой неделе выходит четвертый номер нашего журнала за 2021 год. Большинство материалов для него подготовлено преподавателями и сотрудниками Академического образовательного центра фундаментальной и трансляционной медицины (АОЦФТМ) ФГБОУ ДПО РМАНПО (г. Москва).

  • 20 ноября 2021

    Уважаемые коллеги! Поздравляем с профессиональным праздником — Днем преподавателя высшей школы (19 ноября). Дата праздника установлена приказом Министерства науки и высшей школы РФ.

  • 28 сентября 2021

    Начался новый учебный год и мы выпускаем третий номер нашего журнала. Основу номера составляют статьи специалистов Пензенского института усовершенствования врачей (ПИУВ).

Выпуск #2/22

УДК 616-089.844
Шифр специальности ВАК 5.8.7. Методология и технология профессионального образования, 3.1.16 Пластическая хирургия

ОБУЧЕНИЕ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКЕ НА КАФЕДРЕ ПЛАСТИЧЕСКОЙ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ РМАНПО

Аннотация:

В статье рассмотрены проблемы обучения хирургов микрохирургической технике – прецизионному шву сосудов и нервов. Показано различие алгоритмов обучения с применением учебно-тренировочных микроскопов на одного обучающего (моноскоп) и на двух обучающихся (диплоскоп). Применение диплоскопа делает обучение более интересным и содержательным. Возможна совместная работа в паре учитель-ученик, обучение в паре оператор-ассистент с сменой ролей, что позволяет полноценно освоить командную работу бригады микрохирургов. Показаны наиболее важные этапы обучения микрохирургической технике по принципу «от простого к сложному» – ориентация в операционном поле микроскопа, шов и вязание узлов на латексном материале, препарирование и шов сосудов и нервов на нативном материале. Развитие навыков микрохирургической техники позволит расширить горизонты врачебного искусства, раскрыть творческий потенциал и будет способствовать формированию высококвалифицированного врача.

Ключевые слова:

микрохирургия, микрохирургическая техника, микрохирургические инструменты, операционный микроскоп, васкуляризованный лоскут, сосудистый анастомоз, РМАНПО.

Микрохирургия – это специальная техника выполнения хирургических операций под операционным микроскопом с применением специального инструментария и сверхтонкого атравматического шовного материала.

Микрохирургия стала возможной, когда были изобретены и на высоком уровне изготовлены три основных компонента микротехники – операционный микроскоп, сверхтонкий атравматичный шовный материал и микрохирургические инструменты с тончайшими рабочими частями.

Рис. 1. Учебно-тренировочный микроскоп с окулярами для оператора и ассистента. Справа виден тубус объектива для контроля за выполнением микрохирургических манипуляций. Все настройки микроскопа механические. За 35 лет использования поломок механизма не было.

 

 

Рис. 2. Атравматическая нить для сшивания сосудов. Диаметр иглы — 130 микрон, диаметр нити — 75 микрон. Длина нити — 13 см, нить большей длины неудобна, так как её кольца мешают проведению манипуляций, могут запутаться в микроклипсах.

 

Рис. 3. Набор микрохирургических инструментов – пинцеты (прямой и изогнутые), ножницы, иглодержатель. Оптимальная длина инструментов – 12-16 см. Толщина рабочей части инструментов – 0,3-0,5 мм.

 

Хирург, владеющий микрохирургической техникой, способен выполнить намного более широкий диапазон операций, значительно улучшая при этом результаты лечения больного. Применяя передовой высокотехнологический метод операции, хирург может реплантировать отрезанную кисть руки, восполнить дефект после удаления опухоли лоскутом на сосудистой ножке, восстанавливая в аутотрансплантате кровообращение, сшивая донорские и реципиентные сосуды.

Начиная с 1961 г., когда появилось первое сообщение о сшивании (с использованием операционного микроскопа и атравматичного шовного материала) сосудов кошки диаметром 1,5 мм, микрохирургия стала бурно развиваться, и сейчас этот метод востребован почти во всех хирургических специальностях.

В докладах на VIII Конференции памяти академика Н. О. Миланова «Пластическая хирургия в России», посвящённых обучению микрохирургической технике, отмечалось, что в связи с востребованностью метода микрохирургии в отечественной медицине сформировалась потребность в обучении врачей-хирургов микрохирургической технике, которая обеспечивается подготовкой их в специализированных лабораториях, как в частных, так и в находящихся на базах государственных учебных учреждений.

Как в большинстве государственных, так и в частных лабораториях обучение проводится на учебно-тренировочных моноскопах – микроскопах, на которых может работать только один человек. Применяются различные модели для обучения: на первом этапе – шов латекса, на втором этапе – шов тонкой силиконовой трубки, на третьем этапе – шов сосудов бедра курицы или шов аорты лабораторной крысы. Изображение операционного поля выводится на экран, и инструктор может сделать замечание обучающемуся, объяснить, где совершена ошибка и как сделать правильно, но сам ему показать не может, так как нет второго объектива для ассистента.

Рис. 4. Узловой шов латекса под учебно-тренировочным микроскопом (моноскопом).

Рис. 5. Обучение оператора и ассистента с использованием двух совмещённых моноскопов.

 

Моноскопы в большом количестве выпускаются для работы офтальмологов, оториноларингологов и стоматологов. Они приняты за основу для изготовления учебно-тренировочных микроскопов. Рабочего места для ассистента в их конструкции не предусмотрено. Для показа микрохирургических манипуляций и руководства действиями обучающегося зачастую инструкторы сдвигают два моноскопа, добиваясь сведения операционных полей микроскопов в одно поле, получая некоторое подобие диплоскопа. В этих условиях учитель может руководить (управлять руками) ученика.

Обучение в частных лабораториях обычно проводят в выходные дни, с утра до вечера, не отрывая обучающегося от основной работы. Обучение иногда ограничивается двумя днями, что может дать некоторое представление о микрохирургической технике, но недостаточно чтобы выработать навыки шва сосуда и нерва.

Наш опыт микрохирургической работы в отделении микрохирургии ГБУЗ «ГКБ № 71 им. М. Е. Жадкевича» Департамента здравоохранения города Москвы и в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России, насчитывающий десятки лет, показывает, что работа ассистента во время многочасовой микрохирургической операции не менее важна, чем работа хирурга. Микрохирургия – это командная работа, которая подразумевает обучение всех членов команды – хирурга, ассистента, операционной сестры и анестезиолога, так как микрохирургическая операция имеет свои особенности, одна из которых – необходимость полной неподвижности пациента во время выполнения микрохирургического этапа операции. Даже имеющий большой опыт микрохирург не сможет полноценно выполнить сложную операцию, если ему будет помогать неопытный ассистент, который не умеет правильно держать стенку сосуда или нерва, подать вовремя кончик нити, правильно её обрезать, повернуть за нити-держалки сосуд, чтобы без ошибок сшить заднюю половину анастомоза, не растягивая и не перекашивая сосуд, и т. д. Опытному ассистенту не нужны команды. С обученным ассистентом работа спорится; с неопытным ассистентом работа под операционным микроскопом превращается в каторгу.

Понимая важность обучения первичного звена микрохирургической бригады – хирурга и ассистента, которые в условиях клиники будут вместе работать на операционном микроскопе-диплоскопе, в микрохирургической лаборатории кафедры в учебно-лабораторном корпусе РМАНПО в течение многих лет мы обучаем врачей микрохирургической технике на учебно-тренировочных микроскопах (диплоскопах). В процессе обучения хирург и ассистент меняются ролями, осваивая особенности работы обоих членов команды. Преподаватель по очереди работает с каждым учеником, показывая ему правильное выполнение манипуляций и исправляя ошибки. Во время одновременной работы двух обучающихся преподаватель может контролировать и корректировать их действия, глядя в третий окуляр.

Перед началом работы с учебно-тренировочными микроскопами проводится теоретический курс. Слушателям и ординаторам заранее высылаются учебные материалы – учебные пособия по основам микрохирургической техники, по реконструктивным операциям на сосудах и нервах. В аудитории читаются лекции по основам микрохирургической техники, где демонстрируются основы: как сидеть во время работы с микроскопом, как настроить окуляры чтобы не испытывать дискомфорт во время работы с микроскопом, как держать микрохирургические инструменты, как правильно взять атравматическую нить и правильно ориентироваться в операционном поле. После адаптации обучающегося к микроскопу начинается первый этап обучения – шов латекса, во время которого ученик должен освоить правильные движения при прошивании стенок латекса и правильное завязывание узлов, отсечение нити. Используются нити 7-0, затем 8-0.

После доведения до автоматизма навыка шва латекса и завязывания узлов начинается второй этап обучения – шов нерва и анастомозирование сосудов бедра курицы.

Рис. 6. Выделение структур бедра курицы. Один из авторов (М. Ш. Агаханов) руководит манипуляциями обучающейся.

 

Рис. 7. Выполнение анастомоза артерии. В операционном поле виден сшитый нерв.

 

Этот этап включает анатомирование бедренных сосудов, их атравматическое разделение, обработку стенок сосудов, эпиневральный и эпипериневральный шов нерва.

Следующий этап обучения – выполнение шва сосудов — артерии и вены, в процессе которого слушатели учатся выполнять сосудистые анастомозы узловыми швами и непрерывным обвивным швом, анастомозы по типу «конец-в-конец» и «конец-в-бок», делать аутопластику сосудов с помощью сосудистых вставок. Диаметр сосудов бедра курицы обычно 2,0-2,5 мм.

Перед выполнением анастомоза необходимо обязательно промыть просвет сосуда, вымыть из него сгустки крови (в клинической практике – физиологическим раствором с гепарином). Невымытые сгустки крови в сосуде в условиях операции в клинике с большой вероятностью приведут к тромбозу микроанастомоза.

 

Рис. 8. Вымывание сгустка крови из просвета вены, промывание просвета сосуда физиологическим раствором с гепарином.

Рис. 9. Сгусток крови вымыт из просвета сосуда. Можно выполнять анастомоз вены.

 

Для проверки проходимости сосуда тонкой иглой инсулинового шприца прокалывается стенка сосуда, в сосуд нагнетается физиологический раствор и оценивается проходимость анастомоза и качество сосудистого шва. При необходимости хирург накладывает дополнительный герметизирующий шов. Второй способ оценки качества сосудистого шва – пересечение сосуда в зоне анастомоза и осмотр внутренней поверхности анастомозированного сосуда.

 

Рис. 10. Проверка герметичности анастомоза вены (непрерывный обвивной шов) нагнетанием физиологического раствора под давлением. На фото – пример герметично выполненного анастомоза. В операционном поле видны анастомоз артерии и шов нерва.

Рис. 11. Проверка качества выполнения артериального анастомоза (отдельные узловые швы). После проверки проходимости произведен осмотр внутренней поверхности анастомоза.

Когда обучающийся освоит анастомозы сосудов бедра курицы и способен работать с сосудами меньшего диаметра, можно переходить на анастомозирование сосудов крыла курицы, диаметр которых 1–1,5 мм. Обычно готовность к операциям на сосудах сверхмалого диаметра появляется (при отсутствии тремора пальцев) на четвёртой неделе обучения.

Рис. 12. Анастомоз артерии крыла курицы. Диаметр сосуда 1,5 мм, нить 10-0.

Рис. 13. Аутоартериальная вставка сосуда крыла курицы. Диаметр сосуда 1,0 мм, нить 10-0.

 

Наш многолетний опыт обучения микрохирургической технике показывает, что для выработки умения анастомозировать сосуды различными способами, правильно выполнять шов нерва, требуется не менее 6 дней непрерывного обучения. Для получения навыка работы с сосудами и нервами требуется 3 недели непрерывного обучения, после чего навык нужно поддерживать. Чаще всего у обучающегося на работе имеется операционный микроскоп, используя который можно поддерживать навык микротехники. Если у врача был большой перерыв в работе под микроскопом, проводится повторное обучение – обучающийся уже знаком с методами нашей работы и имеет теоретические знания.

В заключение нужно отметить, что овладение навыками микрохирургической техники значительно расширяет горизонты работы хирурга, даёт ему радость творчества и значительные конкурентные преимущества. Овладение микрохирургической техникой требует большого труда, упорства и последующего постоянного поддержания навыка шва сосудов и нервов. Обучающийся должен досконально освоить работу оператора и ассистента, так как во время операции в клинике ему, скорее всего, придется и оперировать, и ассистировать. Весьма вероятно, что при создании в своём отделении микрохирургической бригады ему необходимо будет обучить для себя ассистента, к чему он должен быть подготовлен.

Рис. 14. Слаженная работа бригады микрохирургов (оперирует автор – Е. И. Гарелик) и анестезиологов во время пересадки васкуляризованного лоскута на лицо.

 

Обучение микрохирургической технике – это только первый шаг к освоению высокого уровня хирургии, но без него невозможно освоить важную часть своей профессии. Хирургу необходимо знать анатомию донорских и реципиентных областей, уметь мобилизовать лоскут на питающих сосудах и восполнить им дефект тканей, восстановив кровообращение лоскута, анастомозируя его артерию и вены с сосудами реципиентной области. Без навыка микрохирургической техники он этого сделать не сможет.

 

Список литературы

  1. Брайен, Б. О. Микрососудистая восстановительная хирургия. – М.: Медицина, 1981. – 422 с.
  2. Последние достижения в пластической хирургии / Под редакцией И. Т. Джексона. – М.: Медицина, 1985. – 314 с.
  3. Белоусов, А. Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. – СПб: Изд-во «Гиппократ», 1998. – 744 с.
  4. Абалмасов, К. Г., Гарелик, Е. И., Хазеева, А.Р. Основы микрохирургической техники. Учебное пособие. – М., 2019. – 24 с.
  5. Гарелик, Е. И., Агаханов, М. Ш., Махачева, М. А., Туружбаева, Д. Н., Чакрян, А. С., Чичкин, В. Г. Операции на периферических нервах с применением микрохирургической техники. Учебное пособие. – М., 2020. – 90 с.
  6. Гарелик, Е. И., Агаханов, М. Ш., Чичкин, В. Г. Аутотрансплантация микрохирургических свободных лоскутов. Общие вопросы. Учебное пособие. – М., 2022. – 95 с.

 

Сведения об авторах

Гарелик Евгений Исаевич – кандидат медицинских наук, доцент кафедры пластической и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)

Чичкин Валерий Геннадиевич – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пластической и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, заведующий отделением микрохирургии ГБУЗ «ГКБ №71 им. М. Е. Жадкевича» Департамента здравоохранения города Москвы

Агаханов Марат Шахларович – врач отделения микрохирургии ГБУЗ «ГКБ №71 им. М. Е. Жадкевича» Департамента здравоохранения города Москвы

Малаховская Вера Ивановна – доктор медицинских наук, профессор кафедры пластической и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)

Егоров Юрий Сергеевич – доктор медицинских наук, профессор кафедры пластической и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)

Большаков Михаил Николаевич – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пластической и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)

Суровых Светлана Викторовна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пластической и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)

Сахарова Ольга Ивановна – врач-старший лаборант кафедры пластической и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

 Статья поступила в редакцию в апреле 2022 г.

  

TRAINING IN MICROSURGICAL TECHNIQUES AT THE DEPARTMENT OF PLASTIC AND MAXILLOFACIAL SURGERY OF THE RMACPE

 

E. I. Garelik – PhD in Medicine, Associate Professor of the Department of Plastic and Maxillofacial Surgery of the RMACPE (Moscow)

V. G. Chichkin – PhD in Medicine, Assistant of the Department of Plastic and Maxillofacial Surgery of the RMACPE, Head of the Microsurgery Department of the M. E. Zhadkevich State Clinical Hospital No. 71 – Base of the Department of Plastic and Maxillofacial Surgery of the RMACPE (Moscow)

M. Sh. Agakhanov – doctor at the Microsurgery Department of the M. E. Zhadkevich State Clinical Hospital No. 71 – Base of the Department of Plastic and Maxillofacial Surgery of the RMACPE (Moscow)

V. I. Malakhovskaya – Doctor of Science in Medicine, Professor of the Department of Plastic and Maxillofacial Surgery of the RMACPE (Moscow)

Yu. S. Egorov – Doctor of Science in Medicine, Professor of the Department of Plastic and Maxillofacial Surgery of the RMACPE (Moscow)

M. N. Bolshakov – PhD in Medicine, Assistant of the Department of Plastic and Maxillofacial Surgery of the RMACPE (Moscow)

S. V. Surovykh – PhD in Medicine, Assistant of the Department of Plastic and Maxillofacial Surgery of the RMACPE (Moscow)

O. I. Sakharova – Senior laboratory Assistant of the Department of Plastic and Maxillofacial Surgery of the RMACPE (Moscow)

 Received April 25, 2022

 

Abstract:

In this article deals with the problems of training surgeons in microsurgical techniques - precision suture of blood vessels and nerves are considered. The difference between learning algorithms with the use of training microscopes for one trainee (monoscope) and for two trainees (diploscope) is shown. The use of a diploscope makes learning more interesting and meaningful. It is possible to work together in a pair of "teacher-student", training in a pair of "operator-assistant" with an option of changing roles, which allows you to fully master the teamwork of a team of microsurgeons. The most important stages of teaching microsurgical technique according to the principle "from simple to complex" are shown - orientation in the operating field of the microscope, suture and knitting knots on.  

Keywords:

microsurgery, microsurgery technique, microsurgical instruments, operating microscope, vascularized flap, vascular anastomosis, RMACPE.

Профессия 15.06.2022