Педагогика профессионального медицинского образования

Научно-методический электронный журнал

О РОЛИ ДИССЕКЦИОННЫХ КАДАВЕРНЫХ КУРСОВ В ОБУЧЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СПЕЦИАЛЬНОСТИ

Аннотация:

Ключевые слова:

Традиции подготовки хирургических кадров в нашей стране были заложены еще во времена Петра I. Отечественная хирургическая школа является одной из наиболее авторитетных в мире ‒ Н. И. Пирогов и Н. Н. Бурденко столь же известны в профессиональных кругах, как Л. Н. Толстой и Ф. М. Достоевский – в литературных.

Однако сегодняшний день диктует новые требования и стандарты в подготовке специалистов хирургического профиля. Современные возможности диагностики и лечения, совершенное оборудование и новейшие научные изыскания, более гуманное пациентоориентированное общество и развитие страховой медицины – все это требует качественно нового подхода в деле подготовки кадров хирургического звена.

Бесспорным остается значение теоретической подготовки специалистов. Глубокое изучение анатомии и физиологии по-прежнему является фундаментом современного образования. Но как придать этим знаниям объём и перевести их в практическое русло? Для этого сегодня используются различные виртуальные тренажеры, фантомные и симуляционные технологии. Они помогают не только закрепить полученные теоретические знания, но и отчасти способствуют постановке руки будущего хирурга. Определенные этапы операций также могут отрабатываться с помощью практики на биоматериале, которая предусматривает работу с реальными анатомическими структурами и использование операционного оборудования и хирургического инструментария. Применительно к оториноларингологии ‒ это выполнение диссекции височной кости или освоение эндоскопической техники на бараньих головах. Несомненно, подобная практика должна выполняться под руководством опытного тьютора, пошагово и поэтапно, чтобы обеспечить обучающемуся как глубинное понимание процесса, так и правильное формирование хирургических навыков. В качестве поддержки могут использоваться иллюстрированные атласы и видеоматериалы. Так, в помощь обучающимся на кафедре оториноларингологии РМАНПО был подготовлен фильм «Анатомическая диссекция височной кости», с помощью которого каждый мотивированный ординатор может приступить к освоению основ вмешательства на ухе.

Наставничество продолжает играть определяющую роль на пути к хирургической специальности: разбор клинических случаев, непосредственное присутствие на операции с возможностью наблюдать за ходом вмешательства как на экране, так и с помощью ассистентского рабочего места на операционном микроскопе, ассистирование хирургу – все это способствует формированию целостного восприятия процесса.

Однако лишь полноценный кадаверный курс способен перевести весь накопленный багаж знаний в прикладное русло. Это своего рода «инициация» будущего хирурга: в мировой практике данный формат известен как «HandsOn», что в переводе на русский язык означает буквально «включаем руки». Именно поэтому необходимо рассматривать подобные курсы как наивысшую ступень образовательной траектории при подготовке будущих хирургов.

Как и чему можно научить за два дня?

Демонстрация и практика (HandsOn) – два краеугольных камня, на которых выстроена программа подобных курсов. Теоретическая составляющая в данном случае может быть сведена к обозначению запланированного объема работы и к технике безопасности. На кафедре оториноларингологии РМАНПО кадаверный курс для врачей-оториноларингологов проводится несколько раз в год и представляет собой стройную систему необходимых знаний и навыков.

Курс показательной базовой диссекции височной кости начинается с демонстрации курсантам полного сценария операции, который позднее будет отрабатываться ими самостоятельно. Имея перед глазами общую картину и целостное понимание стоящих перед ними задач, обучающиеся чувствуют себя значительно увереннее и комфортнее. Это также позволяет каждому в индивидуальном темпе выполнить шаг за шагом все этапы под постоянным руководством тьюторов и ассистентов.

Аналогично строится и второй день, но демонстрируются уже другие этапы и подходы, после чего курсанты снова погружаются в самостоятельную работу. Таким образом, за два дня обучающиеся могут увидеть, понять, опробовать и освоить все основные виды вмешательств на среднем ухе: мирингопластику, тимпанопластику и стапедопластику с установкой протеза (рис. 1)

Рис. 1

Такой подход к обучению позволяет наглядно показать преимущества микроскопической техники, благодаря которой воплощаются в жизнь современные принципы минимально инвазивной, щадящей, сохраняющей и реконструктивной хирургии, что, несомненно, крайне важно для повышения уровня оказываемой помощи нашим пациентам. Подобные стандарты позволяют не только сохранить или вернуть утраченное качество жизни, но и демонстрируют несомненную экономическую выгоду, поскольку чем меньше объем вмешательства, тем скорее происходит заживление, а, значит, помимо прочего, сокращается и срок нахождения пациента в стационаре.

Неоспоримыми достоинствами кадаверных диссекционных курсов являются их универсальность и многозадачность: от постановки руки и знакомства с оборудованием и микрохирургическим инструментом – до самостоятельного прохождения различных этапов операции на биоматериале в условиях, максимально приближенных к реальным. Каждый участник, вне зависимости от имеющегося у него за плечами хирургического опыта, получает для себя много ценных знаний и умений, переходя на качественно новый для себя профессиональный уровень.

Залог успеха и результативности подобных курсов зиждется на нескольких составляющих. В первую очередь ‒ это тщательное планирование и организация мероприятия.

Как же организовать подобный курс и как обеспечить его всем необходимым?

Прежде всего необходима специально оборудованная лаборатория, на базе которой будет проводиться курс. Далее, в зависимости от специальности, встает вопрос обеспечения рабочих мест оборудованием. С этой точки зрения курс «Микрохирургия уха» требует больших финансовых затрат и организационных мероприятий, поскольку в распоряжении каждого курсанта должен быть микроскоп/техноскоп, бормашина, система аспирации, полный комплект микрохирургических инструментов, а также расходные материалы. Для отработки определенных этапов слухоулучшающих операций требуются аутентичные титановые микропротезы стремени и других слуховых косточек.

Для обеспечения курса всем необходимым кафедра оториноларингологии РМАНПО сотрудничает с ведущими производителями медицинского оборудования и инструментария. Многие крупные компании традиционно проявляют высокую заинтересованность в подобных образовательных проектах и охотно предоставляют оборудование для оснащения рабочих мест. Так, постоянными партнерами в проведении курса «Микрохиругия уха» являются компании «Carl Zeiss», «Karl Storz», «Medtronic» и «Kurz», однако кафедра работает над привлечением новых партнеров, в том числе российских производителей оборудования и инструментария. Благодаря такому сотрудничеству, выстроенному на безвозмездной основе, лаборатория, где проходят обучение курсанты, представляет собой прообраз высокотехнологичной операционной и соответствует самым передовым стандартам (рис. 2)

Рис. 2

Другим ключевым моментом в организации кадаверных курсов является вопрос обеспечения безопасности исследователей, преподавателей и обучающихся врачей. Сегодня на кадаверных курсах в нашей стране используются легально ввезенные на территорию РФ биоматериалы, прошедшие официальное оформление и контроль. В сертифицированной CLIA-лаборатории (т. е. соответствующей международным нормативам, которые применяются к клиническим лабораторным исследованиям) все доноры подвергаются проверке на наличие инфекционных заболеваний, в том числе гепатита В и С, ВИЧ 1 и 2. Кроме того, обязательно предоставляется  полная медико-социальная история каждого донора (личная информация скрывается для защиты донора и его семьи), что играет немаловажную роль в процессе подготовки программ обучения: прошлые хирургические вмешательства, онкологические заболевания, здоровье сердца, здоровье костей и др. Все это позволяет не подходить к отбору материала вслепую и исключает ситуации, когда курсант сталкивается с невозможностью проведения полноценной качественной работы ввиду ранее произведенной, например, радикальной операции.

Что же касается этической стороны работы с кадаверным материалом, то в соответствии с законодательством стран, из которых поступает данный биологический материал, все доноры при жизни распорядились стать жертвователями в интересах науки для университетов, государственных учреждений или банков тканей без трансплантата. Органы и рассеченные части тела поставляются компаниям и учреждениям, использующим их для обучения, образования и исследований, специальными брокерскими фирмами.

Из вышесказанного следует, что образовательным учреждениям, планирующим проводить обучающие кадаверные курсы, необходимо предусмотреть возможность заключения договоров с официальным поставщиком биологического материала, который одновременно может выступать в роли технического организатора, решая, в том числе, такой вопрос, как утилизация, проводимая с соблюдением всех предъявляемых к данному процессу требований.

Кадаверные курсы универсальны и одинаково применимы для подготовки хирургов любого профиля. Только сегодня на базе специализированной лаборатории «НовоНексус» (Москва), с которой сотрудничает кафедра оториноларингологии РМАНПО, проходят тренинги для врачей-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов, офтальмологов, пластических хирургов, урологов, гинекологов, артрологов, травматологов-ортопедов и др. Более того, внутри одной специальности возможно проведение узкотематических курсов для более глубокого ознакомления со спецификой того или иного направления и отработки навыков выполнения вмешательств в строго определенном поле. Так, только для врачей-оториноларингологов в настоящее время на регулярной основе организованы такие кадаверные курсы, как микрохирургия уха, эндоскопическая риносинусохирургия и базовая риносептопластика, кадаверный курс по диагностике и лечению двигательных расстройств гортани, трахеотомии, а также ряд курсов на стыке специальностей.

К сожалению, высокая себестоимость биоматериала и определенные организационные трудности ставят под вопрос доступность подобного обучения, не позволяя на данный момент включить кадаверные курсы в стандартные образовательные алгоритмы и позиционируя их, скорее, как опциональную образовательную возможность. Однако значение работы на кадаверном материале в подготовке и совершенствовании хирурга трудно переоценить. Ведь только эта методика способна дать полное и глубинное понимание хирургического процесса на материале и в условиях, максимально приближенных к реальным операционным, являясь мостком, благодаря которому может быть осуществлен переход от теории к практике и овладению профессией.

Список рекомендованной литературы 

1. Сорокина, Т. С. История медицины. – М.: Издательский центр «Академия»; 2006. – С. 29–30, 399–439.
2. Хрусталев, Ю. М. Основы биоэтики. – М.: Практическая медицина; 2014. – С. 119–124, 158–169.
3. Михальчук, М. А., Озеров, В. Ф. Врач и этика. – СПб.: Издательский дом СПбМАПО; 2010. – С. 11, 41–48.
4. Меллер, Т. Б., Райф, Э. Атлас секционной анатомии человека на примере КТ и МРТ срезов. Том 1. Голова и шея. – М.: МЕДпресс-информ; 2021.
5. Крстич, Р. В. Атлас микроскопической анатомии человека / под ред. Р. П. Самусева. – М.: ООО «Издательство Оникс»; 2010; [пер. с англ.].
6. Косяков, С.Я. Избранные вопросы практической отохирургии. – М.: МЦФЭР; 2012. – С. 4–27.
7. Saana, M., Khrais, T., Falcioni, M., Russo, A., Taibah, A. The temporal bone: a manual for dissection and surgical approaches. – Stuttgart, New York: Thorne; 2006.
8. Cremers, C., Mulder, J. Temporal Bone Dissection Manual, 3D Presentations. – Kugler Publications, 2011

Сведения об авторе

Косяков Сергей Яковлевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва).

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

 Статья поступила в редакцию в мае 2022 г.

ON THE ROLE OF DISSECTION CADAVER COURSES IN TEACHING FOR SURGICAL SPECIALTY

 S. Ya. Kosyakov – Doctor of Science in Medicine, Professor, Head of the Department of Otorhinolaryngology of the RMACPE (Moscow)

 Received May 5, 2022

Abstract:

Keywords: