ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава России

последние новости

  • 27 апреля 2021

    Выходит в свет наш второй номер за 2021 год. В него вошли публикации специалистов НГИУВ — Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей. Также мы публикуем статьи наших коллег из Москвы и Иркутска.

  • 15 февраля 2021

    Публикуем первый номер 2021 года, составленный из статей сотрудников Казанской государственной медицинской академии (КГМА). Тематика: история медицинских научных школ Казани и научной библиотеки КГМА, опыт преподавания различных дисциплин в условиях пандемии и многое другое. В состав номера также вошли две…

  • 29 декабря 2020

    Вот и вышел в свет четвертый номер нашего журнала за 2020 год! Его основу оставили статьи наших коллег из Иркутска — Иркутской государственной медицинской академии.

  • 1 декабря 2020

    Поздравляем всех наших авторов и читателей, коллег и сотрудников, а также всех тех, кто когда-либо здесь работал или учился, с 90-летием Академии! Желаем успехов и здоровья!

  • 16 ноября 2020

    Выходит в свет третий номер нашего журнала за 2020 год. Читайте наши статьи, становитесь нашими авторами!

  • 14 ноября 2020

    К юбилею Академии мы публикуем отрывок из выходящей в свет книги Л.К. Мошетовой, Д.А. Сычева, М.М. Кнопова, Н.Л. Власовой «90 лет служения Отечеству. Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования». В ней дана характеристика основных этапов становления и развития академии в…

Выпуск #2/21 НГИУВ

УДК 614.2
Шифр специальности ВАК 13.00.08

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ ПРЕВЕНТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ

Аннотация:

Сохранение здоровья, превенция заболеваний – один из основных трендов развития современной медицины. Акцент внимания на здоровье населения, защита от угроз внешней среды, создание условий для здорового образа жизни становятся приоритетами в здравоохранении. Дополнение и развитие методологии превенции, адаптация к новым требованиям и мультидисциплинарная подготовка медицинских работников являются первоочередными задачами. В настоящее время идёт обновление базы знаний превентивной медицины, разработка учебных программ для обучения компетентных специалистов.

Ключевые слова:

превентивная медицина; последипломная подготовка; методология; Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

Актуальность

В конце XX века одновременно с признанием больших достижений современной медицины пришло и понимание того обстоятельства, что возможности ее ограничены существующим уровнем решения проблем, подходами, организацией охраны здоровья и потребными ресурсами. В середине 90-х годов Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала, что эффективность профилактических и превентивных программ многократно выше, чем лечебных. Вновь было обращено внимание на возможности традиционных медицинских систем, началась работа по переосмыслению, оценке реальных возможностей комплементарной медицины и адаптации ее к современным условиям. Акцент развития медицины и здравоохранения в XXI веке построен уже на обновлённых принципах превентивности, индивидуальных подходах, точности и вовлеченности пациента в процесс сохранения и укрепления здоровья. В 2003 г. была принята и утверждена «Концепция охраны здоровья здоровых в Российской Федерации» [1]. В последующие годы было принято ещё 3 важных регламентирующих документа [2, 3, 4], и работа продолжается. Использование системного подхода к решению проблем здоровья населения, курс на здоровый образ жизни переходят из декларативного состояния в целенаправленную деятельность. Первоочередными задачами являются: разработка соответствующей методологии, обобщение знаний и опыта, создание информационного поля и подготовка кадров. В Российской Федерации деятельность в этом направлении, осуществляемая на высоком профессиональном уровне и с пониманием важности временного фактора, консолидирована на платформе ХелсНет Национальной Технологической Инициативы (НТИ) [5].Это незаурядная проблема, поскольку существуют серьезные и весьма непростые объективные обстоятельства: культура населения, особенности методологии и специфический набор релевантных знаний, специально подготовленные кадры.

В менталитете населения нет установок на ведение здорового образа жизни, нет и серьёзной мотивации для организации превентивных и профилактических мероприятий в семье. К медицине прибегают в уже запущенных случаях. Только 12% населения придерживаются здорового образа жизни (по данным Росстата за 2019 г.), однако отмечена устойчивая позитивная тенденция. Проблемы, связанные с влиянием на культуру населения, решаются непросто. Это тема, требующая изучения в широком контексте, выходящем за пределы здравоохранения.

Методологические особенности превентивной медицины предполагают целый ряд вопросов, которые необходимо решить: формирование у специалистов холистического представления о человеке и его здоровье, разработка и внедрение в практику обоснованных сохраняющих и укрепляющих здоровье подходов.

Подготовка кадров. Специалисты, работающие исключительно в сфере клинической медицины, будут всегда (как минимум, неотложная и скорая медицинская помощь). В перспективе встанет вопрос об удельном весе клиницистов и превентологов. Изучать  профилактическую (превентивную) медицину, как и доказательную, должны будут все специалисты, применение полученных знаний и навыков в том или ином объёме будет диктовать ситуация в социальной сфере и в отрасли.

Особым образом необходимо рассматривать и вопрос доказательности. Методология, лежащая в основе доказательной медицины, неприемлема для превентивной медицины [6]. Объект (человек) один, но очевидны принципиальные различия в субъектных и предметных сущностях: болезнь и здоровье, эффект лечения и предотвращение реализации рисков.

 

Единство и различия клинической (конвенционной) и превентивной медицины

Медицина, как элемент цивилизации, как направление науки и практики развивалась во всём мире несколько тысячелетий. До XV-XVI вв. основным учебником в течение 6 столетий был «Канон врачебной науки» Авиценны. В Средневековье начала формироваться европейская конвенционная медицина, впоследствии ставшая мировым приоритетом. Она основана на редукционном подходе, основным её предметом является заболевание. В её арсенале декларирован также саногенетический подход и заявлен приоритет профилактики, но преимущественно используются этио-, патогенетический и симптоматический подходы. Традиционные же системы на Востоке сохранили холистичность, делая акцент на превенцию и профилактику заболеваний.

Сохраняющееся бремя болезней даже при огромных расходах на здравоохранение, отрицательный социальный и экономический эффект текущей эпидемической ситуации привели к необходимости интеграции знаний и технологий известных медицинских систем и переосмыслению принципов организации охраны здоровья. При этом конвенционная и комплементарная медицина рассматриваются не как альтернативы, а как взаимодополняющие элементы.

В обучении специалистов превентивной медицины акценты расставлены следующим образом:

  1. Формирование системного мировоззрения и представления о тесной взаимосвязи элементов среды. Овладение системным мышлением как инструментом становится в данном случае неизбежным.
  2. Рассмотрение человека в качестве подсистемы более сложной системы – например, антропобиогеоценоза.
  3. Оценка состояния человека, его здоровья и патологии в более широком контексте, чем это принято в клинической медицине. Добавляется много специфической информации – знание психологии, экологической обстановки.
  4. Соответствующая компетентность в нескольких разделах клинической медицины.
  5. Умение отслеживать и обрабатывать большие объёмы постоянно обновляющейся информации для получения объективных выводов.

Какими знаниями и навыками должен обладать специалист по превентивной медицине? Прежде всего, системным мировоззрением, умением использовать редукционный подход в клинической практике, быть  ориентированным на получение реального результата, а не на достижение суррогатных показателей. Обязательным является медицинское образование, хорошие знания патологии человека, в т.ч. на уровне фундаментальных дисциплин (биохимия, морфология, генетика и эпигенетика, омиксные дисциплины). В дополнение ко всему перечисленному необходима дополнительная подготовка по психологии, освоение навыков коучинга, поскольку в задачи такого специалиста входит мотивация пациентов и их семей к изменению образа жизни, привычек, коррекция личностных установок на профессиональном уровне, обучение правильному выполнению оздоровительных программ.

Специалист должен уметь работать с большими объёмами разнородной (не только медицинской) информации и выбирать индикаторные показатели для оценки текущей ситуации со здоровьем и динамики ее развития. Установки и компетенции такого специалиста наиболее близки профессиональному статусу семейного врача, врача общей практики.

Для подготовки кадров такого профиля потребуется дооснащение образовательной среды элементами, наиболее важными из которых являются: 1) методологические подходы к профессиональной деятельности и подготовке кадров; 2) обновлённые и пополненные компетенции, а также новые разделы знаний и навыков.

Методологические подходы. Системный подход в клинической медицине (например, теория функциональных систем П.К. Анохина) и организации здравоохранения, развитие навыков системного подхода наряду с редукционным, который принят в конвенционной медицине. Андрагогика, как образовательная основа для специалистов превентивной медицины – начиная со студентов старших курсов и при обучении врачей в ординатуре, аспирантуре, на циклах повышения квалификации в ГИУВах, факультетах для последипломной подготовки при медицинских университетах. Обучение ориентировано на сознательное обучение и самообучение при постоянной консультативной поддержке опытных наставников, использование и развитие практических навыков, комплексную оценку результатов обучения, сотрудничество и обмен идеями со всеми участниками процесса.

Развитие компетентности в сфере превентивной медицины подразумевает освоение новых методологий, обновление понятийного аппарата, расширение спектра дисциплин, технологий и навыков, а также средств достижения результатов. Понятийный аппарат – классификация превенции и профилактики, понятие и признаки здоровья – требует развития и пополнения, в том числе – заимствования из тезауруса традиционных систем медицины. Развитие и дополнение понятийного аппарата в перспективе потребует согласования и/или замены архаических терминов на новые. Пять принятых уровней превентивной медицины в более привычном для врача-клинициста формате представлены собственно превенцией, профилактикой и реабилитацией [7].

Обновление и расширение набора знаний и навыков предполагает освоение технологий системной оценки состояния здоровья человека, и с другой стороны – глубокое понимание многоуровневых процессов гомеостаза (прежде всего, омиксные фундаментальные дисциплины). Понадобятся серьёзные знания и в области социальной медицины, социологии, психологии (индивидуальной и социальной). Специальные знания по интерпретации данных многочисленных сложных омиксных исследований, умение обрабатывать большой объем разнородной информации, навыки конструирования (разработка комплекса индикаторов для оценки состояния здоровья, создание индивидуальных оздоровительных программ) в ближайшей перспективе будет регулярно использоваться в практике специалистов превентивной медицины. Междисциплинарные знания и навыки позволят интегрировать диагностические и оздоровительные техники в комплекс для сохранения и укрепления здоровья конкретного человека.

 

Что включает в себя работа специалиста превентивной медицины?

К специалисту превентивной медицины люди приходят не с жалобами, а с запросами. Есть три категории людей: здоровые, здоровые, но с очевидными рисками заболевания и больные. Люди обращаются с запросом разной степени определённости,и только потом предъявляют жалобы на состояние здоровья или болезнь.

Здоровые люди хотят сохранить своё состояние как можно дольше, выяснить, какие существуют явные или скрытые угрозы, и уберечься от них. Здесь на первом плане – сохранение и укрепление здоровья, а не защита от неблагоприятных факторов. Здоровые люди с очевидными рисками стремятся, прежде всего, создать эффективную защиту от вполне реальных угроз (отягощённый наследственный анамнез, неблагоприятные бытовые и производственные условия, неблагополучная экология и др.)

Больные люди обращаются к специалистам превентивной медицины с большим количеством запросов, основными из которых являются: необходимость получения дополнительных аргументов для уточнения клинического диагноза; определение особенностей течения заболевания и персонализация лечения; оценка прогноза развития заболевания (риск развития осложнений, индивидуальные возможности репарации, вероятность обострений и рецидивов заболевания). То есть в данном случае, помимо интереса в отношении явных и скрытых дополнительных угроз, есть и прикладной клинический смысл.

Выбор вариантов превентивной диагностики. Арсенал средств превентивной диагностики значительно пополнился, и процесс этот продолжается. К традиционным наследственному анамнезу, объективной оценке статуса и генодиагностике за последние десятилетия добавились «омики» (геномика, эпигеномика, транскриптомика, протеомика, метаболомика, микробиомика) со сложной системой взаимодействия между собой и с факторами внешней среды[8]. Новые знания быстро накапливаются, и уже начали использоваться на практике. Диагностические методы на основе информационных технологий, функциональные исследования организма предоставляют важную дополнительную прогностическую информацию о состоянии здоровья человека, существующих и потенциальных рисках. По завершении диагностического этапа врач получает развёрнутую детальную картину состояния здоровья пациента.

Все эти диагностические возможности ещё не в полной мере отражены в программах профессионального обучения и ДПО.

Подход к разработке программ оздоровления

В соответствии с запросом пациента устанавливаются цели оздоровительной программы, согласовываются индикаторы и промежуточные индивидуальные показатели. Необходимо обеспечить хорошую мотивацию и вовлечь пациента и его семью в активное выполнение предписаний. Основными направлениями превентивного вмешательства являются индивидуализированная коррекция образа жизни, диеты и физической активности. Эту классическую триаду, при необходимости, можно усиливать БАДами, физиотерапией и другими специализированными методами саногенетического воздействия. Если у пациента есть клиническая картина заболевания, то ее коррекция производится в соответствии с существующим регламентом (клинические рекомендации). Специалист превентивной медицины также консультирует пациента по вопросам обеспечения безопасности среды пребывания (например, очистка воды и воздуха в помещении). Весь комплекс мероприятий вписывается в календарный план, определяются контрольные точки для оценки промежуточных результатов.

Индикаторы для оценки промежуточных и итоговых результатов выбираются из контрольных показателей, которые наиболее важны в данном конкретном случае или синтезируются из нескольких показателей. Индикаторы могут быть любой размерности (качественные, номинальные, цифровые), отслеживаться пациентом самостоятельно или в условиях лечебно-профилактического учреждения, иметь различный удельный вес для разных пациентов, разделяться на целевые подгруппы. Промежуточные индикаторы свидетельствуют о необходимости продолжения реализации оздоровительной программы в прежнем режиме или принятия решения об усилении какого-либо саногенетического вектора, его замене или отмене.

Организация превентивных программ

Оздоровительные программы рассчитаны на продолжительные периоды (недели, месяцы, годы), поэтому от организации этого процесса результат зависит не меньше, чем от точности и качества саногенетических мероприятий. Кроме упомянутых выше согласованных с пациентом целей и задач, мотивации пациента, важно составить план реализации программы, обозначить контрольные точки оценки состояния здоровья. Важно обучить пациента и членов его семьи правилам и порядку ЗОЖ. Во многих случаях необходимо подключать смежных специалистов – психологов, социальных работников. Специалист по превентивной медицине разрабатывает программу оздоровления, и организует её выполнение.

Таким образом, специалист по превентивной медицине должен быть разносторонне подготовлен, обладать организационными способностями и уметь работать с долгосрочными проектами. Такие качества предполагают специальное обучение.

 

Что происходит в контексте развития превентивной медицины в настоящее время, и что предстоит сделать?

  1. Формируется адекватное поставленным задачам правовое поле для применения превентивных технологий в медицине и здравоохранении. Предстоит сформировать субъектные взаимоотношения в системе здравоохранения, определить механизмы взаимодействия с социальной службой, системой образования и другими заинтересованными социальными институтами.
  2. Решаются методологические вопросы медицинского и организационного характера. Важно разработать основания доказательности в превентивной медицине, поскольку принципы клинической доказательной медицины не соответствуют условиям применения.
  3. Накапливаются объективные знания, формируется соответствующее информационное поле. В настоящее время в информационном пространстве много искажённой и ложной информации о ЗОЖ, возможностях и средствах оздоровления. Обезличенная, неперсонализированная информация является источником неуправляемых последствий. Необходим регуляторный механизм в информировании населения.
  4. Необходимо обучать преподавательский состав средних, высших и последипломных медицинских учебных заведений.
  5. Остро стоит проблема подготовки кадров для научно-исследовательской работы и практического здравоохранения: формирование соответствующего мировоззрения и мышления специалистов.

 

Ключевым моментом является формирование у населения правильного отношения к своему здоровью, культуры здоровья. Это задача национального уровня и требует серьёзных ресурсов для ее решения.

 

 

Список литературы

  1. Приказ МЗ РФ от 21.03.2003 г. № 113 «Об утверждении Концепции охраны здоровья здоровых в Российской Федерации»[Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=58721(дата обращения: 29.03.2021).
  2. Приказ МЗ РФ от 24.04.2018 г. № 186 «Об утверждении Концепции предиктивной, превентивной и персонализированной медицины» [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71847662/ (дата обращения: 29.03.2021).
  3. Приказ МЗ РФ от 15 января 2020 г. № 8 «Об утверждении Стратегии формирования здорового образа жизни населения, профилактики и контроля неинфекционных заболеваний на период до 2025 года»[Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://base.garant.ru/73521912 (дата обращения: 29.03.2021).
  4. Приказ МЗ РФ от 29.10.2020 № 1177н «Об утверждении Порядка организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях» [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/74898637/ (дата обращения: 29.03.2021).
  5. ХелсНет. Национальная Технологическая Инициатива (НТИ)
    URL: https://ntiru/markets/healthnet (дата обращения: 29.03.2021).
  6. Jedrychowski, W., Maugeri, U., Jedrychowska-Bianchi, I. On the need to teach evidence-based preventive medicine to health professionals// Cent. Eur. J. Public Health. – 2001. № 9(2). – P. 91–94.PMID: 11503282
  7. Аналитический отчёт по сегменту рынка «Превентивная медицина». Национальная Технологическая Инициатива ХелсНет, 2017. – 90 с. URL: academpark.com/upload/medialibrary/147/147af131722b646112a8a2cb64c6894a.pdf (дата обращения: 29.03.2021).
  8. Hasin,Y., Seldin, M., Lusis, A. Multi-omics approaches to disease// Genome Biol. – 2017. — №18. – Р. 83. URL: https://doi.org/10.1186/s13059-017-1215-1 (дата обращения: 29.03.2021).

 

Сведения об авторах:

Свистельник Андрей Владимирович – доктор медицинских наук, профессор кафедры фтизиопульмонологии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей – филиала федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ведущий сотрудник по научно-методологической работе GlobalAcademy (Новокузнецк).

 

Аксенова Юлия Викторовна – директор АНО ДПО Академия Глобал (Новосибирск).

 

Альшевская Алина Анатольевна – кандидат медицинских наук, куратор образовательных программ АНО ДПО Академия Глобал (Новосибирск).

 

Ханин Аркадий Лейбович –  кандидат медицинских наук, заслуженный врач РФ, профессор, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей – филиала федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Новокузнецк).

 

Статья поступила в редакцию в январе 2021 г.

 

METHODOLOGICAL ASPECTS OF TRAINING SPECIALISTS IN PREVENTIVE MEDICINE

 

A. V. Svistelnik – Doctor of Sciences in Medicine, Professor of the Department of Phthisiopulmonology of the NGIUV– branch of the RMACPE, leading researcher for scientific and methodological work of the ANO DPO Global Academy (Novokuznetsk).

Yu. V. Aksenova– Director of the ANO DPO Academy Global (Novosibirsk).

Al. A. Alshevskaya – PhD in Medicine, curator of educational programs of the ANO DPO Academy Global (Novosibirsk).

A. L. Khanin– Doctor of Sciences in Medicine, Honored Doctor of the Russian Federation, Professor, Head of the Department of Phthisiopulmonology of the NGIUV– branch of the RMACPE (Novokuznetsk).

 

Received January 24, 2021

 

Abstract:

Preservation of health (or prevention of diseases) is one of the main trends of modern medicine development. Focus on public health, protection from environmental threats, and establishing conditions for a healthy lifestyle are becoming priorities in healthcare. Complementing and developing prevention methodology, adapting to new requirements, and multidisciplinary training of healthcare professionals are top priorities. Currently, the knowledge base of preventive medicine is being updated, and training programs are being developed to train competent specialists.

Keywords:

preventive medicine; postgraduate education; methodology; Novokuznetsk State Institute for Advanced Training of Doctors – branch of the RMACPE.

Профессия 27.04.2021