Педагогика профессионального медицинского образования

Научно-методический электронный журнал

КОМАНДНАЯ РАБОТА В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА: МОДЕЛЬ ФОРМИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОЙ КОМАНДЫ

Аннотация:

Ключевые слова:

Введение

Многие задачи, которые решают врачи при осуществлении своей профессиональной деятельности, не требуют командных усилий. Специалисты выполняют свои обязанности в пределах квалификационных требований и ответственности за их результаты. Профессиональная деятельность врача направлена прежде всего на лечение пациента, оказание медицинской помощи, что предполагает построение успешной коммуникации между ним и пациентом, а в случае необходимости — и с родственниками пациента.

В то же время, определенная часть медицинской деятельности, например, в отделениях длительного пребывания пациентов, реабилитационных клиниках, в амбулаторных условиях [1], либо совместная работа судебно-медицинского эксперта с сотрудниками иных ведомств (следователем, сотрудником полиции) предполагает работу в команде, личное и групповое профессиональное общение.

Во Федеральных государственных образовательных стандартах (ФГОС) ординатуры по клинической медицине учтена необходимость совершенствования коммуникативных и командных компетентностей врачей по многим специальностям, например, по специальностям, перечисленным в табл. 1.

Таблица 1

Соответствующие универсальные компетенции, например, по специальности пластическая хирургия, сформулированы следующим образом [2]:

• УК-3. Способен руководить работой команды врачей, среднего и младшего медицинского персонала, организовывать процесс оказания медицинской помощи населению;
• УК-4. Способен выстраивать взаимодействие в рамках своей профессиональной деятельности.

Для формирования указанных компетенций возникает необходимость в обучении и совершенствовании навыков профессиональной коммуникации и командной работы врачей с использованием современных активных методов обучения, современных образовательных технологий, разработки модели эффективной командной работы. Цель разработки модели – обеспечение эффективной работы различных команд медиков (основных, межведомственных, мультидисциплинарных) путем формирования и совершенствования коммуникативных, организационных, поведенческих навыков и умений (soft skills), командного взаимодействия, способствующих повышению качества лечения, оказания медицинской помощи и другой профессиональной деятельности.

Такая модель разработана на кафедре медицинской педагогики, философии и иностранных языков РМАНПО (рис. 1). Для построения модели использованы теоретические методы социальной психологии, психологии команд, педагогических технологий [3, 4]. Апробация модели проводилась во время занятий с аспирантами 2-го года обучения, а также с участием слушателей-врачей, обучавшимся по программам ДПО в 2021-2022 гг.

Рис. 1. Модель формирования эффективной команды

Модель включает четыре блока: теоретические основы формирования профессиональной команды, организационные возможности командной работы, основы командного строительства и прикладной аспект – реализация модели.

Теоретические основы формирования профессиональной команды

Включение в модель теоретического блока обусловлено тем, что, несмотря на признание потребности в командной работе, в медицинской среде существует недостаточно четкое понимание, что такое команда в медицине, как и для чего ее создавать, как использовать,: чем отличается команда от рабочей группы, какие могут быть команды, в чем их особенности и специализация, каковы внутренняя структура (функциональная и социальная, поведенческая) и движущие факторы поведения в команде, какова мотивация членов команды, насколько важны слаженная работа внутри команды, своевременная помощь коллегам, получение точной, достоверной информации, умение договариваться, согласовывать результаты, сталкиваясь иногда с диаметрально противоположными точками зрения. Ситуации недопонимания могут возникнуть и в последовательности необходимых действий: кто, когда, в какой очередности и что должен сделать.

Важно знать, что существуют несколько типов медицинских команд:

• единая команда врачей, существующая долгое время и постоянно работающая в лечебном заведении;
• кросс-функциональная команда, сформированная из сотрудников различных подразделений одной формальной организации, например, такая, как мультидисциплинарная реабилитационная бригада, комплексно проводящая реабилитационные мероприятия;
• команда, сформированная из специалистов разных ведомств (работа врачей судебно-медицинских экспертов со следователями, криминалистами, пожарно-техническими и иными специалистами);
• экстренно-созданная команда, сформированная в случаях возникновения чрезвычайных ситуаций и имеющая в составе врачей разных специальностей и одновременно специалистов немедицинского профиля – полицейских, сотрудников МЧС, волонтеров и т. д.

Организационные возможности командной работы

Работая в команде, врачи должны понимать свою ролевую специфику в команде, свой вклад в ее деятельность, командную роль – координатора, генератора идей, специалиста, аналитика, руководителя и т. д. Командная роль – это определенный шаблон, модель поведения человека, объективно заданная личностными характеристиками и социальной позицией. Она предполагает наличие неких задач и функций у участника команды, реализации которых от него ожидает команда. Участник эффективной команды должен быть способен выполнять несколько командные ролей, уметь компенсировать ими слабые стороны команды.

Включение в модель блока «Организационные возможности командной работы» связано с необходимостью обучения медицинских специалистов навыкам организационной работы, которая строится на понимании основных видов деятельности каждого члена команды, умении адекватно оценить сложившуюся ситуацию. Например, в случае экстренного поступления пациента надо оценить, сколько свободных врачей и медсестер, занятых в оказании помощи, присутствует в данный момент в отделении, уточнить поступившую информацию, степень тяжести состояния пациента, скоординировать действия и контролировать их выполнение и т. д. Условия успешных действий команды зависят от наличия таких компетенций, как способность собирать, обрабатывать и передавать информацию, координировать действия, эффективно использовать временные и человеческие ресурсы, от умения привлекать, в случае необходимости, специалистов других подразделений, выдерживать последовательность принятого плана, сглаживать возможные острые моменты.

Командная работа во многом зависит от лидера, его руководства командой. Лидерство требует понимания стилей руководства, принципов принятия решений, от способности выбрать необходимый в условиях складывающейся ситуации способ управления, стратегию поведения всей команды, умения ставить общие стратегические задачи с учетом факторов риска. Лидер медицинской команды должен уметь распределять обязанности в зависимости от компетентности членов команды и на основании юридических аспектов (санитарка юридически не может выполнять внутривенные инъекции, если даже она хочет и умеет), координировать работу членов команды по мере продвижения процесса лечения, обеспечить выполнение всего лечебно-диагностического алгоритма с максимальной эффективностью для пациента и с наименьшими энергозатратами для команды. К примеру, после осмотра больного и исключения неотложных состояний, лидер может поручить руководство дальнейшими этапами диагностического поиска одному из членов команды, правильно расставить приоритеты, распределить время и наладить коммуникацию между всеми членами команды.

Основы командного строительства

Психологическая совместимость членов команды – личностный характер и мотивы поведения, ценности, интересы, ролевые ожидания – все эти факторы влияют на успешность действий команды в целом.

Взаимодействие в команде во многом зависит от гетерогенности психологических характеристик специалистов, поведенческих особенностей членов команды, психотипа каждого из ее участников [5]. С целью достижения устойчивости и эффективности групповой деятельности важно саморегулирование команды, т. е. перераспределение ролей и функций, гибкое реагирование на изменение ситуации (тяжесть клинического состояния пациента, характер разрушений функций и жизнедеятельности, используемые для лечения технологии и т. д.).

Члены команды должны владеть методами и принципами психологии принятия решений в случае решения сложной проблемы, сотрудничать со специалистами медицинских и немедицинских специальностей, быть готовыми вести переговоры по принципам «позиционного торга» либо «принципиальных переговоров», уметь исключать ситуации, в ходе которых принимаемые решения могут вступать в противоречия друг с другом и нанести ущерб жизнедеятельности пациента, а предотвращать возникновение межличностных конфликтов.

Реализация модели

Важным итоговым этапом является блок «Реализация модели». Он включает подбор методик обучения навыкам коммуникации и командной работы, отработку стратегий эффективных коммуникаций, координации действий. Предполагает организацию группового взаимодействия на основе методики «малых групп» и «групповой динамики» при проведении тренингов, семинаров, вебинаров, в основу которых положены принципы, близкие к идее коллегиальности, врачебного консилиума, принятых в медицине. Интерактивность обучения рассчитана на активное участие обучаемых в ролевых и имитационных играх, дискуссиях, «мозговых штурмах» и т. д., на создание условий для повышения эффективности усвоения учебного материала, когда по ходу получения информации можно задавать вопросы, выражать свое мнение. И, конечно, использование принципов симуляционного тренинга (дебрифинга, обратной связи), направленных на закрепление полученных знаний на практике, отработку нового навыка.

Примерами реализации предлагаемой модели могут служить два командных тренинга – «Коммуникация в условиях неопределенности» и тренинг «Принятие решений в сложной ситуации», проводимые на кафедре.

Тренинг «Коммуникация в условиях неопределенности»

Командный тренинг для аспирантов «Коммуникация в условиях неопределенности» был направлен на формирование знаний и применение нетехнических навыков (soft skills) в процессе взаимодействия между членами команды, (поведение, информация, координация, взаимодействие, принятие решения).

Все участники тренинга (аспиранты-врачи) были разделены на команды по 8-10 человек. Первая задача для команды состояла в следующем: необходимо выбрать лидера и решить, каким образом командные роли будут распределены между ее участниками. Предварительно каждый член команды самостоятельно определял свойственную ему роль (роли) по методике Белбина [6] и представлял ее всей команде. Опора на ролевые характеристики, знание лидером того, какой вклад в работу команды может привнести каждый ее участник, какую роль, помимо основной, он еще может взять на себя, позволяет команде эффективно взаимодействовать, согласовать алгоритм ведения пациента так, чтобы помощь была предоставлена с наименьшими энергозатратами для команды и с одновременным обеспечением выполнения всего лечебно-диагностического алгоритма. Функция лидера на этом этапе тренинга состояла в грамотном распределении командных ролей, восполнение возможных пробелов в поведении, координации работы членов команды.

В обсуждении первой ситуационной задачи акцент делался на отработку навыков взаимодействия в кризисных ситуациях.

Ситуация 1. Вы работаете в больнице. К вам поступает пациент с травмой конечностей и подозрением на черепно-мозговую травму после ДТП без предварительного уведомления. Ранее в диспетчерскую информация о пациенте не поступала (по неизвестным причинам). На момент поступления пациента в приемном отделении уже находится другой пациент с тяжелой травмой, большая часть медицинского персонала занята им (предполагается, что первичный осмотр и частично обследование первый пациент уже прошел).

Обратите внимание, речь идёт о кризисной ситуации, которая может происходить во внеурочное время (раннее утро, поздний вечер и т. п.), когда сотрудники администрации и руководство, выполняющие обычно организационные, управленческие и коммуникативные функции, могут отсутствовать.

Всей команде и ее руководителю нужно разработать план действий по работе с вновь поступившим пациентом и организовать коммуникацию и обмен информацией.

Аспиранты решили, что в рассматриваемой ситуации очень важно, чтобы в команде были «1) оценщик, который может отговорить и предотвратить принятие импульсивных и необдуманных решений другими членами команды; 2) исполнители для эффективного исполнения идей и планов; 3) мыслитель – человек, находящий в кризисной ситуации нестандартный и неординарный метод решения ситуации; 4) доводчик, выполняющий послеоперационный контроль состояния (он будет выдерживать последовательность принятого плана и убедится в завершении выполнения всех задач); 5) разведчик, способный установить контакты и связь с другими специалистами, найти дополнительные ресурсы для решения проблемы». Разведчику можно поручить поиск возможности вызова узких специалистов или перевод в узкопрофильный стационар.

Распределение ролей командой было проведено следующим образом. На первом этапе лидером являлся врач приемного отделения. На уровне приемного отделения каждый специалист выполняет четко расписанную роль, его никем нельзя ни заменить, ни отправить на выполнение другой задачи. Врач приемного отделения — это лидер, координатор, доводчик, оценщик и формирователь, он анализирует ситуацию и ставит цель, побуждает и координирует работу остальных членов группы.

1. Оценка обстановки (насколько стабилен первый пациент, что в данный момент запланировано провести, нужна ли помощь других врачей здесь и сейчас, кого из участников можно забрать к другому пациенту)
2. Уточнение имеющейся информации (что готово из проведенных исследований, состояние на данный момент)
3. Координация действий по передаче уже принятого пациента к нужному специалисту, организация приёма внезапно привезённого пациента, проведение операций, послеоперационный контроль состояния, информирование компетентных органов и родственников.

В дальнейшем происходит передача пациента рабочей команде, лидер которой определен в зависимости от тяжести и качества травм пациента (что более опасно в его состоянии — травма конечности или ЧМТ). Он оценивает ситуацию и принимает решение о тактике ведения пациента, распределяет обязанности в зависимости от компетентности членов команды и их должностных обязанностей.

Не будем далее подробно описывать все этапы проведения тренинга, так как этот материал представлен в ранее опубликованных статьях [7, 8]. Заметим только, что команды справились с задачами, предложенными в тренингах, нашли выход из возникших в ходе тренинга ситуаций.  Были отработаны необходимые командные навыки – лидерство, общение, мониторинг ситуации, взаимная поддержка. В ходе дебрифинга были проанализированы слабые стороны, которые были присущи каждой из сформированных команд, и обозначены пути их решения.

Тренинг «Принятие решений в сложных ситуациях»

Тренинг «Принятие решений в сложных ситуациях» был направлен на формирование навыка ведения переговоров и принятия решений в сложных ситуациях. Во время его проведения члены команд обсуждали и составляли планы взаимодействия, техники ведения переговоров.

В зависимости от складывающейся ситуации команда врачей сотрудничает со специалистами медицинских и немедицинских специальностей (специалисты скорой помощи, диспетчерской, сотрудники МВД и т. д.). Проблема с «договоренностью» может возникнуть из-за недостаточной информации при обсуждении проблемы (ошибочной либо преднамеренной), разных целей у разных структур, разного взгляда на проблему, разных данных о пациенте, ситуации, разных подходов к оценке результатов, размытости зон ответственности. Разногласия могут возникнуть из-за агрессивной манеры поведения без склонности к улаживанию конфликта, невозможности своевременно связаться с нужным специалистом (как правило, это одна из главных проблем в реальной практике) и др.

Претензии могут возникнуть у пациентов и у родственников при решении важных вопросов их лечения (госпитализация, операция), доверия, пребывания в больнице и т. д. Во всех случаях врачам приходится вести переговоры, принимать решения  и согласовывать результат, сталкиваясь с противоположными точками зрения на решение сложившейся ситуации.

В процессе обсуждения аспиранты предложили различные варианты возможных конфликтов:

1. Конструктивные. Например, между специалистами скорой помощи и врачами стационара по поводу правильности госпитализации в тот или иной стационар. В данном случае необходимо выработать решение по тактике маршрутизации пациента.
2. Деструктивные. С диспетчерской по поводу нерационального распределения поступающих пациентов, перегруженности конкретного специалиста. Такой конфликт может привести к ухудшению качества оказываемой помощи и отношений в коллективе.
3. Реалистические.  Конфликты с бухгалтерией по поводу расчета заработной платы.

Для взаимодействия членов команды важны переговоры, приводящие к выработке компромиссных решений командных задач. Особую роль могут играть деструктивные конфликты, приводящие к смене состава команды.

Какие еще конфликты и разногласия могут возникнуть между сотрудниками разных команд, да и в самой команде, во время совместной работы? К наиболее важным, по общему мнению аспирантов, относятся межличностные конфликты, конфликты интересов и конфликты по перераспределению ответственности. В ходе обсуждения разногласий команды могут прибегать к разным типам поведения — к поиску компромиссов, сотрудничеству, избеганию, соперничеству, а также к способам ведения переговоров и принятия решений.

Технологии переговоров можно объединить в две стратегии – позиционный торг и метод принципиальных переговоров.

Стратегия позиционного торга. При выборе позиционного торга команды занимают жесткую позицию, ее основная цель – отстоять свою позицию с минимальными уступками. Основной принцип – «все или ничего». И не важно, какие взаимоотношения будут у сторон в итоге. Но возможен мягкий торг, при котором удается сохранить дружеские взаимоотношения.

Большинство аспирантов отметили (82 %), что позиционный торг используется достаточно часто. Причем 26,7 % считают, что используется жесткий подход, когда позиции партнеров прочно закреплены, торг начинается с сильно завышенных требований, отстаивающихся путем мелких уступок. Чуть больше половины (55,6 %) отметили использование мягкого подхода, когда участники договариваются на «средних» позициях при наименьшей конфронтации (рис. 2).

Рис. 2. Использование стратегии позиционного торга

Стратегия принципиальных переговоров. Суть метода заключается в том, что партнеры не торгуются, на какие уступки может пойти та или иная сторона, а исходят из сути дела и стремятся найти взаимовыгодные решения, где это возможно, а там, где их интересы не совпадают, добиваются такого результата, который бы был обоснован справедливыми нормами.

Мы задались вопросом: используют ли врачи в своей практике стратегии (техники) принципиальных переговоров и позиционного торга?

Практически все команды считают, что врачи прежде всего применяют стратегию принципиальных переговоров и находят взаимовыгодные решения там, где это возможно. Если интересы не совпадают, добиваются такого результата, который бы был обоснован справедливыми нормами (рис. 3).

Рис. 3. Использование стратегии принципиальных переговоров

Аспиранты пришли к выводу, что метод позиционного торга уместен при переговорах с родственниками пациентов в тех случаях, когда родственники больного высказывают претензии к медикам (у них нет доверия к врачу, медицинский персонал неприветлив и т. д.)

Мнения о выборе стратегии переговоров разделились практически поровну: 46,7 % — за ведение принципиальных переговоров, 42 % – за стратегию позиционного торга. Только 13,3 % опрошенных аспирантов указали другие причины возникновения претензий личностного характера (рис. 4).

Рис. 4. Выбор стратегии переговоров. Позиционный торг

Выбор стратегии позиционного торга (42 %) обоснован необходимостью «объяснить, что персонал не обязан быть приветливым. Врачи и другие медицинские работники прежде всего должны быть профессионалами. Родственникам стоит пообещать, что сотрудники медицинского учреждения сделают все, что в их силах, чтобы пациенту было комфортно». Пациент имеет право выбирать лечащего врача. Если его не устраивает медицинский персонал и т. д., то возможно взять у пациента и/или его родственников письменный отказ от и выписать из больницы, при этом объяснить риски и последствия для здоровья пациента. Основная цель – разрешение конфликтной ситуации, сохранение дружественных отношений, выбор мягкого позиционного торга.

В случае принципиального решения ситуации (46,7 %), врач берет на себя роль врача-друга: необходимо в дружелюбной манере разговорить пациента и объяснить, что врачи тоже люди и стремятся как можно лучше помочь пациенту, исходя только из добрых побуждений; надо убедить пациента, что во всех спорных случаях ему будет оказано должное внимание и поддержка с участием более опытных сотрудников и т. д.

Если действительно со стороны персонала было проявлено хамство и грубость, то следует пообещать провести разбор ситуации с сотрудником и действительно его провести, но не с целью наказания и принятия жестких административных мер, а для того, что бы разобраться в причинах такого поведения. Возможно, причиной этого является профессиональное выгорание, и сотруднику нужна помощь и отдых.

В любом случае необходимо выслушать оппонента, понять суть его аргументов, постараться отделить информационную составляющую претензии от эмоциональной. Далее необходимо аргументированно изложить свою позицию, ссылаясь на свой профессиональный опыт, на основе предварительного сбора данных и проверки адекватности и правдивости выдвигаемой претензии. Если речь идет об универсальных ценностях (человеческая жизнь, свобода, достоинство), необходимо в первую очередь основываться на их соблюдении и уважении к ним, а не акцентироваться на прагматической составляющей вопроса.

Принципиальные переговоры предполагают следующие аргументы: «пациентом занимаются профессионалы, их главная задача – помочь пациенту, и уж тем более, не навредить. И они с этим хорошо справляются».  В контексте этих переговоров переговорщик от команды видится аспирантам «в роли лидера, который пытается урегулировать конфликт и при этом отстоять интересы и достоинство членов своей команды». Родственникам объясняется необходимость того или иного метода лечения, также «могут быть предложены альтернативные тактики лечения».

Необходимо быть весьма дипломатичным при объяснении противоположной стороне своего мнения, отстаивая правильность своих суждений и излагая тактику своих решений, чтобы совместно с оппонентом принять наиболее верное решение в пользу пациента.

Заключение

Реализуемые нами дополнительные профессиональные программы, основанные на предлагаемой модели, формируют представление о командной деятельности, о ее возможностях и ограничениях. В ходе обучения медицинские специалисты изучают условия эффективной деятельности команды, основные психологические факторы и механизмы, на них влияющие, значение групповой сплоченности и психологической совместимости.

Во время тренингов, направленных на приобретение опыта в принятии решений, координации действий членов команды в условиях неопределенности, отрабатываются командные роли, а также две принципиально разные стратегии переговоров ‒ отстаивать свою позицию и стремиться найти взаимовыгодные решения, где это возможно.

Организация дискуссии позволяет совершенствовать коммуникативные навыки, вырабатывать разумное решение, обосновывать уместность выбора метода ведения переговоров на основании психологической конституции участника группы.

Список литературы

1. Матюлько, И. С., Муртазина, Е. П., Голубева, Н. К. Программы повышения эффективности командной работы медицинского персонала неэкстренной помощи // Международный научно-исследовательский журнал. – 2019. – № 12(90). – Часть 2. Декабрь. – С. 204–207.
2. ФГОС подготовка кадров высшей квалификации по программам ординатуры по специальности 31.08.60 Пластическая хирургия. – URL: https://fgosvo.ru/uploadfiles//fgosvoord/310860_Plhirurgya.pdf (дата обращения: 30.09.2022)
3. Коваленко, А. В. Создание эффективной команды. Учебное пособие. – Томск: Изд-во Томского политехнического университета, 2009. – 80 с.
4. Жуков, Ю. М., Журавлев, А. В., Павлова, Е. Н. Технологии командообразования: Учеб. пособие для студентов вузов. – М.: Аспект Пресс, 2008. – С. 42–48.
5. Опросник Кейерси (типология Майерс-Бриггс). [Электронный ресурс]. – URL : https://onlinetestpad.com/ru/test/510715-test-kejrsi (дата обращения: 19.09.2022).
6. Тест Белбина «Командные роли». – URL : https://testograd.com/test/test-belbina-komandnye-roli/ (дата обращения 19.09.2022)
7. Крутий, И. А., Молчанова, Г. В. Коммуникативные навыки врачей. Тренинг и аттестация // Медицинское образование и профессиональное развитие. – 2020. – № 3. – С. 163–174.
8. Крутий, И. А., Молчанова, Г. В., Шестак, Н. В. Групповое взаимодействие аспирантов-медиков в условиях дистанционного обучения // Медицинское образование и профессиональное развитие. – 2021. – Т. 12. – № 2. – С. 16–27.

Сведения об авторах

 Крутий Ирина Андреевна – кандидат социологических наук, доцент, доцент кафедры медицинской педагогики, философии иностранных языков ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва).

Молчанова Галина Викторовна – кандидат психологических наук, доцент кафедры медицинской педагогики, философии иностранных языков ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва).

Шестак Надежда Владимировна – доктор педагогических наук, доцент, заведующий кафедрой медицинской педагогики, философии иностранных языков ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

 Статья поступила в редакцию в сентябре 2022 г.

 TEAMWORK IN THE ACTIVITY OF A DOCTOR: A MODEL FOR THE FORMATION OF AN EFFECTIVE TEAM

I.A. Krutiy – PhD in Sociology, Associate Professor, Associate Professor of the Department of Medical Pedagogy, Philosophy and Foreign Languages of the Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Health of Russia (Moscow).

G.V. Molchanova –PhD in Psychology, Associate Professor of the Department of Medical Pedagogy, Philosophy and Foreign Languages of the Ministry of the Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Health of Russia (Moscow).

N. V. Shestak – Doctor of Sciences in Pedagogy, Associate Professor, Head of the Department of Medical Pedagogy, Philosophy and Foreign Languages of the Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Health of Russia (Moscow).

Received September 29, 2022

Abstract:

Keywords: