Педагогика профессионального медицинского образования

Научно-методический электронный журнал

ИЗ ПОЛУВЕКОВОГО ОПЫТА (1970-2020 гг.) РАБОТЫ КАФЕДРЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ

Аннотация:

Ключевые слова:

Третьего октября 1921 г. Научно-технической секцией Государственного ученого совета народного комиссариата просвещения РСФСР было вынесено решение о создании первой в стране кафедры социальной гигиены I Московского государственного университета (с 1930 г.— Московский медицинский институт, с 1990 г. — Медицинская академия им. И. М. Сеченова), руководителем которой в 1922 г. стал Народный комиссар здравоохранения РСФСР Николай Александрович Семашко. В 1928 г. аналогичная кафедра была открыта на базе Новокузнецкого института усовершенствования врачей (НГИУВ). За более чем 90-летний период существования института кафедру возглавляли шесть руководителей, несколько раз менялось название кафедры и место дислокации института: в 1927-1931 гг. НГИУВ находился в Томске, 1931-1951 гг. – в Новосибирске, а с 1951 г. и до настоящего времени – в Новокузнецке.

Историю создания и деятельности кафедры можно условно разбить на два периода.

Первый период работы кафедры (1928 -1953 гг.)

Открытие ГИДУВа (Государственного института для усовершенствования врачей) в Томске в 1927 г. диктовалось потребностями практического здравоохранения. Основателями кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения были профессор Макс Густавович Тракман (1890-1937) и профессор Давид Владимирович Горфин (1889-1969).

С 1928 г. по 1937 г. кафедрой заведовал М. Г. Тракман, одновременно руководивший Запсибкрайздравотделом. В 1937 г. он был репрессирован, посмертно реабилитирован в 1957 г. Д. В. Горфинс с 1929 г. по 1931 г.занимал должность директора Томского государственного университета, и одновременно преподавал вопросы гигиены и организации здравоохранения в ГИДУВе. В 1932 г. он был переведен в Москву на работу в качестве директора Центрального института усовершенствования врачей (ЦИУВ).

В Томске институт размещался в течение 4-хлет, до 1931 г., а затем его перевели в Новосибирск – центр Западно-Сибирского края, где фактически на базе ГИДУВа в 1935 г. был создан Новосибирский медицинский институт.

Формирование мощного промышленного комплекса в Кузбассе после Великой отечественной войны, становление гиганта черной металлургии в Новокузнецке (в те годы – Сталинске) обусловило необходимость подготовки и повышения квалификации медицинских кадров для системы здравоохранения крупнейшего промышленного региона, поэтому в 1951 г. ГИДУВ был переведен в Новокузнецк, где и располагается до настоящего времени.

После ареста М. Г. Тракмана заведующим кафедрой организации здравоохранения стал его ученик доцент Григорий Терентьевич Шиков, ставший вскоре и директором ГИДУВа (вместо репрессированного в 1938 г., а позднее — реабилитированного И. Х. Лившица), который возглавлял кафедру до 1953 г. Полной биографии Г. Т. Шикова нет.

Позднее, в связи с отъездом Г. Т. Шикова, с 1 ноября 1954 г. приказом МЗ РСФСР кафедра организации здравоохранения была ликвидирована из-за отсутствия квалифицированных кадров.

Второй период работы кафедры (1969 г. — по настоящее время)

Следует отметить, что за 16 лет, когда кафедры не существовало (1953–1969 гг.), в профессиональном сообществе организаторов здравоохранения интенсивно обсуждались проблемы сущности и содержания социальной гигиены как науки и учебной дисциплины.

Социальная гигиена всегда находилась в сложном, противоречивом положении. Одни видели в ней эклектическую науку, заявляя, что у социальной гигиены нет ни «своей» особой проблемы (области задач), ни специальных методов. Другие ставили под сомнение принадлежность социальной гигиены к медицине, рассматривая ее как социальную дисциплину, которая «уводит» медицину в несвойственные ей области. Третьи относили социальную гигиену к политическим и мировоззренческим наукам, утверждая, что она является результатом политических и религиозных побуждений.

Кроме того, отдельным поводом для конфликта являлся вопрос соподчинения дисциплин. Особый спор возникал между специалистами в области гигиены и социальной гигиены. Первые считали, что социальная гигиена – это часть общей гигиены, вторые были убеждены в обратном. Показательным являлся спор, когда в качестве аргумента одной из сторон был выдвинут следующий довод: смертность населения от всех гигиенических факторов, связанных с денатурацией окружающей среды (гигиеническая проблематика) составляет примерно четверть в структуре общей смертности населения страны, в то время как причины, связанные с нездоровым образом жизни (социально-гигиеническая проблематика) доходят до половины, т.е. от социально-гигиенических факторов гибнет людей в 2 раза больше, чем от гигиенических.

Сейчас эти споры ушли в прошлое – каждая дисциплина разработала свой паспорт специальности. Социальная гигиена пополнила список академических дисциплин, головная организация – ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения имени Н.А. Семашко- включена в состав Российской академии наук (РАН).

После продолжительной опалы, по сути, с начала 40-х годов прошлого века, когда социально-гигиеническая составляющая уступила главенствующее место теории советского здравоохранения, вторая половина 1960-х годов характеризовалась нарастающим интересом именно к социально-гигиеническим исследованиям. В это время были сделаны первые шаги к реформированию всего народно-хозяйственного механизма на принципах экономического стимулирования, экономика страны переходила от административно-командных методов руководства, порой с элементами волюнтаризма, к научным основам управления, базирующимся на объективной, достаточно полной и своевременной информации. В вопросах повышения эффективности производства все более настойчиво требовал своего изучения «человеческий фактор». Уровень жизни оставался невысоким поэтому в конце 60-х годов ХХ века возрос интерес к социальной гигиене. Тогда же произошло переименование кафедр медицинских ВУЗов с «теории советского здравоохранения» на кафедры «социальной гигиены и организации здравоохранения».

1968 г. вошел в историю советского здравоохранения как год больших исторических свершений в области дальнейшего совершенствования охраны здоровья граждан и развития медицинской науки. В этом году были подведены итоги 50-летнего пути, пройденного советским здравоохранением, а вопрос о состоянии медицинской помощи населению и мерах по улучшению здравоохранения обсуждался на IV сессии Верховного Совета СССР.

В 1969 г. руководством ГИДУВа было принято решение, согласованное с Министерством здравоохранения СССР, об открытии в Новокузнецке кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения. Был объявлен конкурс на должности заведующего кафедрой и преподавателей. Среди многих претендентов выбор пал на Марка Натановича Цинкера, который прошел в Новокузнецке хорошую практическую школу, работая главным врачом городской больницы, станции скорой медицинской помощи, заведующим горздравотделом и, наконец, заместителем заведующего облздравотделом. М. Н. Цинкер руководил кафедрой с 1970 г. по 1986 г.

Сразу же после открытия кафедры были определены основные направления ее деятельности. Ещё работая в горздравотделе и руководя большим коллективом, выполняя огромный объем работы, М. Н. Цинкер пришел к выводу, что старые методы работы и руководства в сложившихся условиях необходимо менять. К этому времени уже появились некоторые новации в системе управления, стали формироваться информационно-вычислительные центры, появилась соответствующая техника и практика работы в этом направлении. М. Н. Цинкер считал, что здравоохранение нуждается в усовершенствовании и автоматизации системы управления, в получении необходимой достоверной информации о работе различных медицинских учреждений. Были сделаны первые шаги в этом направлении. И они были замечены.

Деятельность М. Н. Цинкера, его многообразные инициативы и практические решения получили признание не только в Новокузнецке, но и за его пределами. Практически ежемесячно М. Н. Цинкер проводил в разных городах страны семинары, консультации, циклы усовершенствования по различным аспектам автоматизации управления здравоохранением на разных уровнях системы (район, город, область). Кафедра всегда перевыполняла план по курсантам, так как врачи-специалисты ехали в Новокузнецк «на Цинкера» [1].

Кафедра приняла участие в разработке АСУ в здравоохранении (АСУ «Горздрав»). В начале 1970 г. в Новокузнецке по инициативе заведующего горздравотделом В.В. Бессоненко была создана инициативная группа по подготовке проектирования и внедрения автоматизированной системы управления здравоохранением. Проводились работы по проектированию следующих подсистем первой очереди «АСУ-Горздрав»: материально-техническое снабжение, санитарно-эпидемиологическая служба, экстренная госпитализация, стоматология, медико-санитарное обслуживание рабочих промышленных предприятий[2].

Впервые в учебном процессе кафедры внедрялись новые формы проведения занятий. Большим успехом у слушателей пользовались семинары «Мозговая атака», ставящая целью обоснование процесса принятия решений, и сценарии «Деловая игра», позволяющие находить правильное решения при различных ситуациях в практической работе руководителя учреждения здравоохранения. Циклы обучения заканчивались написанием курсовой работы, некоторые темы предлагались к публичному заслушиванию по типу диссертационных защит.

Под руководством М.Н. Цинкера одновременно готовились 7 диссертационных работ на соискание степени кандидата медицинских наук по направлениям:

• организация скорой и неотложной медицинской помощи населению (Л.И. Рамзанов);
• организация фтизиатрической службы (И.А. Шанин);
• организация офтальмологической службы (В.А. Райх);
• организация стоматологической службы (В.И. Мичкаева);
• совершенствование информационного обеспечения городских поликлиник (Г.И. Чеченин);
• совершенствование информационного обеспечения городских детских поликлиник (Б.П. Андриевский);
• организация сельского здравоохранения (К.И. Капелин).

В 1981 г. М. Н. Цинкер успешно защитил докторскую диссертацию [3], среди его основных научных трудов нужно отметить ряд наиболее важных публикаций 1970-1980-х гг. [4,5,6]. М. Н. Цинкер скоропостижно скончался в 1986 г.

Вера Ивановна Мичкаева заведовала кафедрой с 1986 г. по 1997 г. Врач-стоматолог по основной профессии, ученица М.Н. Цинкера [7], она еще до заведования кафедрой вместе М Н. Цинкером разработала программу стоматологической помощи населению [8].

В 1972 г. кафедра провела первый цикл тематического усовершенствования «Социальная гигиена и организация здравоохранения (Вопросы совершенствования управления стоматологической службой)». Программу и учебный план цикла продолжительностью 2 месяца разработали сотрудники кафедры. В 1974 г. эту программу как типовую для всех профильных кафедр утвердило Главное управление учебных заведений Минздрава СССР.

Период времени с 1986 г. по 1998 г. можно рассматривать как начальный этап реформирования здравоохранения.В эти годы Кемеровская область, наряду с другими регионами, была экспериментальной базой для отработки нового хозяйственного механизма. Сотрудникам кафедры было поручено подготовить методические рекомендации «Социальная оценка экономического эксперимента и нового хозяйственного механизма в здравоохранении» [9].

В документе перестроечного периода «Основные направления развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года» ставилась задача совершенствования хозяйственного механизма в отрасли, усиления его стимулирующей роли в интенсификации работы органов и учреждений здравоохранения, повышения качества медицинской помощи. Однако эти эксперименты не имели достаточно серьезной теоретической проработки, делались наспех, необоснованно быстро рапортовалось об успехах.

С нашей точки зрения, ошибки начались сразу же при принятии решения о проведении эксперимента в 3-х административных областях, и в ходе работы они были не устранены, а углублены. Эксперимент замкнулся на решении проблемы финансирования, а управление здравоохранением свелось к отработке ряда организационных форм (бригадной, бригадного подряда, создание ТМО –Территориальные медицинские образования (комплекс лечебно-профилактических и иных медицинских  учреждений на местах) дневного стационара в больнице и «стационара» на дому в поликлинике). Остались нерешенными вопросы, касающиеся улучшения лекарственного обеспечения, оснащения медицинским и диагностическим оборудованием, повышения квалификации медицинских кадров и т. д. В целом период времени с 1992 г. по 1998 гг. можно охарактеризовать как крайне нестабильный в деле организации медицинской помощи населению.

В. И. Мичкаева покинула должность заведующего кафедрой в 1998 г. в связи с достижением пенсионного возраста.

С 1998 г. по 2008 г. кафедрой руководил Анатолий Захарович Виноградов. Обладая большим опытом практической деятельности в должностях главного врача городской станции скорой и неотложной медицинской помощи и заведующего городским отделом здравоохранения Новокузнецка, он быстро достиг и научных результатов – в 2002 г. защитил докторскую диссертацию, [10], в  2003 г. получил ученое звание профессора.

Новым в работе кафедры под руководством А. З. Виноградова можно считать внедрение правовых форм и методов в работе руководителя учреждения здравоохранения. Курсанты впервые получали знания в области конфликтологии, этики и деонтологии в новых условиях своей практической деятельности.

Заведовал кафедрой А. З. Виноградов сравнительно недолго – 10 лет. Но это были, пожалуй, самые тяжелые годы – годы экономического и политического кризиса в стране, ломки старых, традиционных устоев, перехода на рыночные отношения, становления страховой медицины. Вопросы организации здравоохранения, социальной медицины, экономики и управления в медицинской практике приобрели новый и весьма важный характер. Необходимо было не только идти в ногу со временем, но и разрабатывать новые установки, новые методы управления здравоохранением, его экономикой, что требовало огромных усилий, хорошего знания дела, экономических, юридических факторов существования и деятельности здравоохранения в новых условиях.

А. З. Виноградов хорошо справлялся со своей задачей в труднейших условиях, опираясь на собственный опыт предшествующей работы в органах здравоохранения, на опыт и практическую деятельность своих учителей и руководителей – профессора М. Н. Цинкера и В. В. Бессоненко, а также на помощь своих сотрудников В. И. Мичкаевой, Б. П. Андриевского, В. Н. Евсеева[11].

С 2008 г. по настоящее время кафедрой заведует доктор медицинских наук [12], профессор Дмитрий Григорьевич Данцигер. Заслуженный врач РФ, Д. Г. Данцигер с 1997 г. по 2013 г.работал в должности главного врача Городской клинической больницы №1 города Новокузнецка, он автор более 200 научных работ. В настоящее время Д. Г. Данцигер является Председателем Совета директоров новой крупной медицинской организации ООО «Клинический медицинский центр «Гранд Медика», им же спроектированной и созданной «с нуля».

За время его руководства кафедра претерпела существенные изменения: обновлена материально-техническая база, пересмотрены учебно-методические комплексы преподаваемых дисциплин. К учебному процессу привлечены внешние совместители – специалисты в области экономики, права, медицинского страхования, лекарственного обеспечения, управления персоналом и кадрового обеспечения здравоохранения, бухгалтерского учета, организации противопожарной и противоэпидемической безопасности.

Кафедра является современным центром повышения квалификации и обучения руководителей и организаторов здравоохранения Сибирского федерального округа.В 2009 г. кафедра стала называться кафедрой организации здравоохранения и общественного здоровья.

Особенностью кафедры на сегодняшний день является то, что все её сотрудники одновременно являются и руководителями крупных многопрофильных клинических больниц. Таким образом, курсанты кафедры имеют  возможность обмена опытом с компетентными профессионалами, чтобы получить ответы на возникающие у них практические вопросы, ответы на которые они не могут найти в существующих учебниках и руководствах. Среди часто задаваемых вопросов:

• Какие направления, отрасли медицины должны быть бесплатным, а какие могут быть платными для населения?
• Что в здравоохранении должно быть бесплатным абсолютно для всех?
• Как должна формироваться цена на конкретные медицинские услуги конкретного лечебно-профилактического учреждения?
• Каким образом организовать работу учреждения, чтобы у пациентов не было сомнений в правильности выбора медицинской услуги, специалиста, необходимости и способа оплаты?
• Какую функцию для эффективной работы здравоохранения должны выполнять организации обязательного и добровольного медицинского страхования?
• Какие источники финансирования можно отменить для бесплатного сектора здравоохранения?
• Как изменить систему, чтобы гражданам с любыми доходами медицинская помощь была доступной?

Ответы на эти и многие другие вопросы обучающихся приходится находить непосредственно по ходу проводимых реформ. Например, в цену медицинской услуги должны быть заложены коммунальные расходы учреждения, которые могут быть разными в зависимости от мощности учреждения. А отсюда -должна быть разной и стоимость услуги.

Заключение

За годы советской власти в СССР сформировалась государственная система здравоохранения, которую на Западе называют «моделью Семашко». Ее суть состояла в обеспечении равного доступа к услугам здравоохранения всего населения. Платными являлись только лекарства, получаемые вне больниц.Краткое содержание модели Семашко нами было изложено ранее [13].

Здравоохранение в современной России представлено тремя формами: государственной, муниципальной и частной медициной.

Государственное здравоохранение–это, по сути, сфера, которая на самом деле ближе к армии, органам правопорядка, потому что оно занимается охраной. Как охрана границ, правопорядка, безопасности, также и здесь – охрана здоровья. Поэтому развивать в государственном здравоохранении рыночные отношения невозможно по определению. Существующее представление о том, что рынок всё исправит, здесь не работает. Для этого существует частная медицина.

Становится все более очевидным, что частной медицине нужна поддержка государства. Поддержка обязательно должна основываться на глубоком социальном и экономическом анализе деятельности ее основных субъектов – врачей частной практики и частных медицинских организаций.

В этом отношении в последние годы начала развиваться новая организационная форма, получившая название государственно-частного партнерства.

Любая система здравоохранения состоит из пяти элементов: материально-техническая база, кадры, организационные формы и методы работы персонала, финансовое обеспечение и «поток», т.е. граждане, нуждающиеся в медицинской помощи или желающие получить медицинскую услугу. Об этом мы также высказались ранее [14].

Главным звеном системы здравоохранения (или её элементом, в нашем представлении) является врач. Врач – это личность, посвящающая свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека, получившая в установленном порядке право на занятие врачебной деятельностью. Практикующий врач занимается предотвращением (профилактикой), распознаванием (диагностикой) и лечением заболеваний и травм. Также на врачей возложены реабилитационная, организационно-управленческая  и другие функции в соответствии со специальностью и должностью.

Для врача-организатора здравоохранения эти пять основных функций должны иметь прилагательное «социальная», как отличительный признак от врача-клинициста. Более подробно это было изложено нами в статье «Основные требования к врачу – организатору здравоохранения» [15].

В каждом учебнике и руководстве по общественному здоровью и здравоохранению подробно приводятся организационные мероприятия по каждому виду деятельности. Так, для руководителей организаций и служб родовспоможения, педиатрии, терапии, специализированных учреждений детально описаны лечебно-профилактическая, противоэпидемическая и другие основные функции. Таким образом, миссия кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья заключается в распространении этих знаний, повышении квалификации врачей-организаторов, проведении научных исследовании  и анализа в области современных тенденций в системе здравоохранения.

Шаг за шагом, ежедневно реализуя миссию кафедры посредством осуществления педагогической, методической и научной деятельности, сотрудники внедряют инновационные технологии подготовки специалистов и участвуют в совершенствовании организационных процессов практического здравоохранения.

Список литературы

1. Ольшанский, Г. С. Видный организатор здравоохранения профессор М. Н. Цинкер. − Новокузнецк, 2005. – 24с.
2. К вопросу создания АСУ эпидемиологической службой города /Бессоненко В. В., Цинкер М. Н., Слуцкий В. И. Осинцева Н. Н. //Советское здравоохранение. – 1971. – № 12. – С.42–45.
3. Цинкер, М. Н. Планирование и управление внебольничной стоматологической помощью населению: Автореферат дисс. на соискание уч. степени доктора медицинских наук. – М., 1981. – 40 с.
4. К вопросу об определении эффективности диспансеризации /Цинкер М. Н., Слуцкий В. И., Граница Е. Н. // Здравоохранение Российской Федерации. – 1972. – № 5. – С.7–9.
5. Оценка результативности профилактических медицинских осмотров /Цинкер М. Н., Ветков В. И., Мичкаева В. И. //Советская медицина. – 1980. – № 1. – С.85–88.
6. Цинкер, М. Н. Критерии диспансеризации населения. Методич. рекомендации. – Новокузнецк, 1980. – 11 с.
7. Мичкаева, В. И. Эпидемиология стоматологической заболеваемости и математическое моделирование потребности в стоматологической помощи рабочим крупного промышленного предприятия (по материалам КМК): Автореферат дисс. на соискание уч. степени кандидата медицинских наук. – М., 1978. – 20 с.
8. Система сбора, обработки и выдачи информации о состоянии стоматологической помощи населению города /Цинкер М. Н., Мичкаева В. И., Корнеев А. А. //Стоматология. –1976. – № 4. – С. 75–77.
9. Алгоритм оценки деятельности врача, службы лечебно–профилактического учреждения, системы здравоохранения по «конечному результату».Методич. рекомендации /Мичкаева В. И., Евсеев В. Н., Часовников К. В. – Новокузнецк, 1998. – 40 с.
10. Виноградов, А. З. Формирование здоровья населения восточных регионов России в условиях безработицы: Автореферат дисс. на соискание ученой степени доктора мед наук. – Новосибирск, 2002. – 42 с.
11. Ольшанский, Г. С. Доктор медицинских наук, профессор Анатолий Захарович Виноградов − видный специалист в области социальной медицины и организации здравоохранения. − Новокузнецк, 2009. – 21 с.
12. Данцигер, Д. Г. Интеграция инновационных технологий организации специализированной медицинской помощи: Автореферат дисс на соискание ученой степени доктора медицинских наук. — Кемерово, 2006. — 45 с.
13. Данцигер, Д. Г., Андриевский Б. П., Часовников К. В. Здравоохранение и охрана здоровья населения – похожие названия с разными функциями // Worldscience: problemsandinnovations: сборник статей XXXI Международной научно-практической конференции. В 2 ч. Ч. 1. – Пенза: МЦНС «Наука и Просвещение», 2019. – С. 191–194.
14. Данцигер, Д. Г., Говор, Р. А., Андриевский, Б. П., Часовников, К. В. Нерешенные проблемы на стыке систем в сфере здравоохранения // Психология. Спорт. Здравоохранение: сборник избранных статей по материалам Международной научной конференции (Санкт-Петербург, Февраль 2020) – СПб.: ГНИИ «Нацразвитие», 2020. – С. 10–12.
15. Особые требования к врачу – организатору здравоохранения [Текст] / Д. Г. Данцигер, Б. П. Андриевский, С. Н. Филимонов [и др.] // Медицина в Кузбассе. – 2019. – T. 18. — № 3. – С. 127–128.

Сведения об авторах

Данцигер Дмитрий Григорьевич – доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, Председатель совета директоров ООО Медицинский клинический центр «Гранд Медика», зав. кафедрой организации здравоохранения и общественного здоровья Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей – филиала федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации и (Новокузнецк).

Андриевский Борис Павлович – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, доцент Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей – филиала федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации  (Новокузнецк).

Часовников Константин Викторович – кандидат медицинских наук, доцент Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей – филиала федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации и (Новокузнецк).

Статья поступила в редакцию в январе 2021 г.

FROM SEMI-CENTURY EXPERIENCE (1970-2020) OF THE DEPARTMENT OF THE ORGANIZATION OF HEALTH AND PUBLIC HEALTH

D. G. Dantsiger – Doctor of Sciences in Medicine, Professor, Head of the Department of Public Health and Public Health of the NGIUV– branch of the RMACPE, Honored Doctor of the Russian Federation, Chairman of the Board of Directors of LLC Medical Clinical Center «Grand Medica» (Novokuznetsk).

B. P. Andriyevskiy –PhD in Medicine, Senior Researcher, Associate Professor of the NGIUV-branch of the RMACPE (Novokuznetsk).

K. V. Chasovnikov – PhD in Medicine, Associate Professor in the NGIUV-branch of the RMACPE (Novokuznetsk).

Received January 21, 2021

Abstract:

Keywords: