Педагогика профессионального медицинского образования

Научно-методический электронный журнал

ИЗ ПОЛУВЕКОВОГО ОПЫТА (1970-2020 гг.) РАБОТЫ КАФЕДРЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ

Аннотация:

Ключевые слова:

Третьего октября 1921 г. Научно-технической секцией Государственного ученого совета народного комиссариата просвещения РСФСР было вынесено решение о создании первой в стране кафедры социальной гигиены I Московского государственного университета (с 1930 г.— Московский медицинский институт, с 1990 г. — Медицинская академия им. И. М. Сеченова), руководителем которой в 1922 г. стал Народный комиссар здравоохранения РСФСР Николай Александрович Семашко. В 1928 г. аналогичная кафедра была открыта на базе Новокузнецкого института усовершенствования врачей (НГИУВ). За более чем 90-летний период существования института кафедру возглавляли шесть руководителей, несколько раз менялось название кафедры и место дислокации института: в 1927-1931 гг. НГИУВ находился в Томске, 1931-1951 гг. – в Новосибирске, а с 1951 г. и до настоящего времени – в Новокузнецке.

Историю создания и деятельности кафедры можно условно разбить на два периода.

Первый период работы кафедры (1928 -1953 гг.)

Открытие ГИДУВа (Государственного института для усовершенствования врачей) в Томске в 1927 г. диктовалось потребностями практического здравоохранения. Основателями кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения были профессор Макс Густавович Тракман (1890-1937) и профессор Давид Владимирович Горфин (1889-1969).

С 1928 г. по 1937 г. кафедрой заведовал М. Г. Тракман, одновременно руководивший Запсибкрайздравотделом. В 1937 г. он был репрессирован, посмертно реабилитирован в 1957 г. Д. В. Горфинс с 1929 г. по 1931 г.занимал должность директора Томского государственного университета, и одновременно преподавал вопросы гигиены и организации здравоохранения в ГИДУВе. В 1932 г. он был переведен в Москву на работу в качестве директора Центрального института усовершенствования врачей (ЦИУВ).

В Томске институт размещался в течение 4-хлет, до 1931 г., а затем его перевели в Новосибирск – центр Западно-Сибирского края, где фактически на базе ГИДУВа в 1935 г. был создан Новосибирский медицинский институт.

Формирование мощного промышленного комплекса в Кузбассе после Великой отечественной войны, становление гиганта черной металлургии в Новокузнецке (в те годы – Сталинске) обусловило необходимость подготовки и повышения квалификации медицинских кадров для системы здравоохранения крупнейшего промышленного региона, поэтому в 1951 г. ГИДУВ был переведен в Новокузнецк, где и располагается до настоящего времени.

После ареста М. Г. Тракмана заведующим кафедрой организации здравоохранения стал его ученик доцент Григорий Терентьевич Шиков, ставший вскоре и директором ГИДУВа (вместо репрессированного в 1938 г., а позднее — реабилитированного И. Х. Лившица), который возглавлял кафедру до 1953 г. Полной биографии Г. Т. Шикова нет.

Позднее, в связи с отъездом Г. Т. Шикова, с 1 ноября 1954 г. приказом МЗ РСФСР кафедра организации здравоохранения была ликвидирована из-за отсутствия квалифицированных кадров.

Второй период работы кафедры (1969 г. — по настоящее время)

Следует отметить, что за 16 лет, когда кафедры не существовало (1953–1969 гг.), в профессиональном сообществе организаторов здравоохранения интенсивно обсуждались проблемы сущности и содержания социальной гигиены как науки и учебной дисциплины.

Социальная гигиена всегда находилась в сложном, противоречивом положении. Одни видели в ней эклектическую науку, заявляя, что у социальной гигиены нет ни «своей» особой проблемы (области задач), ни специальных методов. Другие ставили под сомнение принадлежность социальной гигиены к медицине, рассматривая ее как социальную дисциплину, которая «уводит» медицину в несвойственные ей области. Третьи относили социальную гигиену к политическим и мировоззренческим наукам, утверждая, что она является результатом политических и религиозных побуждений.

Кроме того, отдельным поводом для конфликта являлся вопрос соподчинения дисциплин. Особый спор возникал между специалистами в области гигиены и социальной гигиены. Первые считали, что социальная гигиена – это часть общей гигиены, вторые были убеждены в обратном. Показательным являлся спор, когда в качестве аргумента одной из сторон был выдвинут следующий довод: смертность населения от всех гигиенических факторов, связанных с денатурацией окружающей среды (гигиеническая проблематика) составляет примерно четверть в структуре общей смертности населения страны, в то время как причины, связанные с нездоровым образом жизни (социально-гигиеническая проблематика) доходят до половины, т.е. от социально-гигиенических факторов гибнет людей в 2 раза больше, чем от гигиенических.

Сейчас эти споры ушли в прошлое – каждая дисциплина разработала свой паспорт специальности. Социальная гигиена пополнила список академических дисциплин, головная организация – ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения имени Н.А. Семашко- включена в состав Российской академии наук (РАН).

После продолжительной опалы, по сути, с начала 40-х годов прошлого века, когда социально-гигиеническая составляющая уступила главенствующее место теории советского здравоохранения, вторая половина 1960-х годов характеризовалась нарастающим интересом именно к социально-гигиеническим исследованиям. В это время были сделаны первые шаги к реформированию всего народно-хозяйственного механизма на принципах экономического стимулирования, экономика страны переходила от административно-командных методов руководства, порой с элементами волюнтаризма, к научным основам управления, базирующимся на объективной, достаточно полной и своевременной информации. В вопросах повышения эффективности производства все более настойчиво требовал своего изучения «человеческий фактор». Уровень жизни оставался невысоким поэтому в конце 60-х годов ХХ века возрос интерес к социальной гигиене. Тогда же произошло переименование кафедр медицинских ВУЗов с «теории советского здравоохранения» на кафедры «социальной гигиены и организации здравоохранения».

1968 г. вошел в историю советского здравоохранения как год больших исторических свершений в области дальнейшего совершенствования охраны здоровья граждан и развития медицинской науки. В этом году были подведены итоги 50-летнего пути, пройденного советским здравоохранением, а вопрос о состоянии медицинской помощи населению и мерах по улучшению здравоохранения обсуждался на IV сессии Верховного Совета СССР.

В 1969 г. руководством ГИДУВа было принято решение, согласованное с Министерством здравоохранения СССР, об открытии в Новокузнецке кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения. Был объявлен конкурс на должности заведующего кафедрой и преподавателей. Среди многих претендентов выбор пал на Марка Натановича Цинкера, который прошел в Новокузнецке хорошую практическую школу, работая главным врачом городской больницы, станции скорой медицинской помощи, заведующим горздравотделом и, наконец, заместителем заведующего облздравотделом. М. Н. Цинкер руководил кафедрой с 1970 г. по 1986 г.

Сразу же после открытия кафедры были определены основные направления ее деятельности. Ещё работая в горздравотделе и руководя большим коллективом, выполняя огромный объем работы, М. Н. Цинкер пришел к выводу, что старые методы работы и руководства в сложившихся условиях необходимо менять. К этому времени уже появились некоторые новации в системе управления, стали формироваться информационно-вычислительные центры, появилась соответствующая техника и практика работы в этом направлении. М. Н. Цинкер считал, что здравоохранение нуждается в усовершенствовании и автоматизации системы управления, в получении необходимой достоверной информации о работе различных медицинских учреждений. Были сделаны первые шаги в этом направлении. И они были замечены.

Деятельность М. Н. Цинкера, его многообразные инициативы и практические решения получили признание не только в Новокузнецке, но и за его пределами. Практически ежемесячно М. Н. Цинкер проводил в разных городах страны семинары, консультации, циклы усовершенствования по различным аспектам автоматизации управления здравоохранением на разных уровнях системы (район, город, область). Кафедра всегда перевыполняла план по курсантам, так как врачи-специалисты ехали в Новокузнецк «на Цинкера» [1].

Кафедра приняла участие в разработке АСУ в здравоохранении (АСУ «Горздрав»). В начале 1970 г. в Новокузнецке по инициативе заведующего горздравотделом В. В. Бессоненко была создана инициативная группа по подготовке проектирования и внедрения автоматизированной системы управления здравоохранением. Проводились работы по проектированию следующих подсистем первой очереди «АСУ-Горздрав»: материально-техническое снабжение, санитарно-эпидемиологическая служба, экстренная госпитализация, стоматология, медико-санитарное обслуживание рабочих промышленных предприятий[2].

Впервые в учебном процессе кафедры внедрялись новые формы проведения занятий. Большим успехом у слушателей пользовались семинары «Мозговая атака», ставящая целью обоснование процесса принятия решений, и сценарии «Деловая игра», позволяющие находить правильное решения при различных ситуациях в практической работе руководителя учреждения здравоохранения. Циклы обучения заканчивались написанием курсовой работы, некоторые темы предлагались к публичному заслушиванию по типу диссертационных защит.

Под руководством М. Н. Цинкера одновременно готовились 7 диссертационных работ на соискание степени кандидата медицинских наук по направлениям:

• организация скорой и неотложной медицинской помощи населению (Л. И. Рамзанов);
• организация фтизиатрической службы (И. А. Шанин);
• организация офтальмологической службы (В. А. Райх);
• организация стоматологической службы (В. И. Мичкаева);
• совершенствование информационного обеспечения городских поликлиник (Г. И. Чеченин);
• совершенствование информационного обеспечения городских детских поликлиник (Б. П. Андриевский);
• организация сельского здравоохранения (К. И. Капелин).

В 1981 г. М. Н. Цинкер успешно защитил докторскую диссертацию [3], среди его основных научных трудов нужно отметить ряд наиболее важных публикаций 1970-1980-х гг. [4,5,6]. М. Н. Цинкер скоропостижно скончался в 1986 г.

Вера Ивановна Мичкаева заведовала кафедрой с 1986 г. по 1997 г. Врач-стоматолог по основной профессии, ученица М.Н. Цинкера [7], она еще до заведования кафедрой вместе М. Н. Цинкером разработала программу стоматологической помощи населению [8].

В 1972 г. кафедра провела первый цикл тематического усовершенствования «Социальная гигиена и организация здравоохранения (Вопросы совершенствования управления стоматологической службой)». Программу и учебный план цикла продолжительностью 2 месяца разработали сотрудники кафедры. В 1974 г. эту программу как типовую для всех профильных кафедр утвердило Главное управление учебных заведений Минздрава СССР.

Период времени с 1986 г. по 1998 г. можно рассматривать как начальный этап реформирования здравоохранения.В эти годы Кемеровская область, наряду с другими регионами, была экспериментальной базой для отработки нового хозяйственного механизма. Сотрудникам кафедры было поручено подготовить методические рекомендации «Социальная оценка экономического эксперимента и нового хозяйственного механизма в здравоохранении» [9].

В документе перестроечного периода «Основные направления развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года» ставилась задача совершенствования хозяйственного механизма в отрасли, усиления его стимулирующей роли в интенсификации работы органов и учреждений здравоохранения, повышения качества медицинской помощи. Однако эти эксперименты не имели достаточно серьезной теоретической проработки, делались наспех, необоснованно быстро рапортовалось об успехах.

С нашей точки зрения, ошибки начались сразу же при принятии решения о проведении эксперимента в 3-х административных областях, и в ходе работы они были не устранены, а углублены. Эксперимент замкнулся на решении проблемы финансирования, а управление здравоохранением свелось к отработке ряда организационных форм (бригадной, бригадного подряда, создание ТМО –Территориальные медицинские образования (комплекс лечебно-профилактических и иных медицинских  учреждений на местах) дневного стационара в больнице и «стационара» на дому в поликлинике). Остались нерешенными вопросы, касающиеся улучшения лекарственного обеспечения, оснащения медицинским и диагностическим оборудованием, повышения квалификации медицинских кадров и т. д. В целом период времени с 1992 г. по 1998 гг. можно охарактеризовать как крайне нестабильный в деле организации медицинской помощи населению.

В. И. Мичкаева покинула должность заведующего кафедрой в 1998 г. в связи с достижением пенсионного возраста.

С 1998 г. по 2008 г. кафедрой руководил Анатолий Захарович Виноградов. Обладая большим опытом практической деятельности в должностях главного врача городской станции скорой и неотложной медицинской помощи и заведующего городским отделом здравоохранения Новокузнецка, он быстро достиг и научных результатов – в 2002 г. защитил докторскую диссертацию, [10], в  2003 г. получил ученое звание профессора.

Новым в работе кафедры под руководством А. З. Виноградова можно считать внедрение правовых форм и методов в работе руководителя учреждения здравоохранения. Курсанты впервые получали знания в области конфликтологии, этики и деонтологии в новых условиях своей практической деятельности.

Заведовал кафедрой А. З. Виноградов сравнительно недолго – 10 лет. Но это были, пожалуй, самые тяжелые годы – годы экономического и политического кризиса в стране, ломки старых, традиционных устоев, перехода на рыночные отношения, становления страховой медицины. Вопросы организации здравоохранения, социальной медицины, экономики и управления в медицинской практике приобрели новый и весьма важный характер. Необходимо было не только идти в ногу со временем, но и разрабатывать новые установки, новые методы управления здравоохранением, его экономикой, что требовало огромных усилий, хорошего знания дела, экономических, юридических факторов существования и деятельности здравоохранения в новых условиях.

А. З. Виноградов хорошо справлялся со своей задачей в труднейших условиях, опираясь на собственный опыт предшествующей работы в органах здравоохранения, на опыт и практическую деятельность своих учителей и руководителей – профессора М. Н. Цинкера и В. В. Бессоненко, а также на помощь своих сотрудников В. И. Мичкаевой, Б. П. Андриевского, В. Н. Евсеева[11].

С 2008 г. по настоящее время кафедрой заведует доктор медицинских наук [12], профессор Дмитрий Григорьевич Данцигер. Заслуженный врач РФ, Д. Г. Данцигер с 1997 г. по 2013 г.работал в должности главного врача Городской клинической больницы №1 города Новокузнецка, он автор более 200 научных работ. В настоящее время Д. Г. Данцигер является Председателем Совета директоров новой крупной медицинской организации ООО «Клинический медицинский центр «Гранд Медика», им же спроектированной и созданной «с нуля».

За время его руководства кафедра претерпела существенные изменения: обновлена материально-техническая база, пересмотрены учебно-методические комплексы преподаваемых дисциплин. К учебному процессу привлечены внешние совместители – специалисты в области экономики, права, медицинского страхования, лекарственного обеспечения, управления персоналом и кадрового обеспечения здравоохранения, бухгалтерского учета, организации противопожарной и противоэпидемической безопасности.

Кафедра является современным центром повышения квалификации и обучения руководителей и организаторов здравоохранения Сибирского федерального округа.В 2009 г. кафедра стала называться кафедрой организации здравоохранения и общественного здоровья.

Особенностью кафедры на сегодняшний день является то, что все её сотрудники одновременно являются и руководителями крупных многопрофильных клинических больниц. Таким образом, курсанты кафедры имеют  возможность обмена опытом с компетентными профессионалами, чтобы получить ответы на возникающие у них практические вопросы, ответы на которые они не могут найти в существующих учебниках и руководствах. Среди часто задаваемых вопросов:

• Какие направления, отрасли медицины должны быть бесплатным, а какие могут быть платными для населения?
• Что в здравоохранении должно быть бесплатным абсолютно для всех?
• Как должна формироваться цена на конкретные медицинские услуги конкретного лечебно-профилактического учреждения?
• Каким образом организовать работу учреждения, чтобы у пациентов не было сомнений в правильности выбора медицинской услуги, специалиста, необходимости и способа оплаты?
• Какую функцию для эффективной работы здравоохранения должны выполнять организации обязательного и добровольного медицинского страхования?
• Какие источники финансирования можно отменить для бесплатного сектора здравоохранения?
• Как изменить систему, чтобы гражданам с любыми доходами медицинская помощь была доступной?

Ответы на эти и многие другие вопросы обучающихся приходится находить непосредственно по ходу проводимых реформ. Например, в цену медицинской услуги должны быть заложены коммунальные расходы учреждения, которые могут быть разными в зависимости от мощности учреждения. А отсюда -должна быть разной и стоимость услуги.

Заключение

За годы советской власти в СССР сформировалась государственная система здравоохранения, которую на Западе называют «моделью Семашко». Ее суть состояла в обеспечении равного доступа к услугам здравоохранения всего населения. Платными являлись только лекарства, получаемые вне больниц.Краткое содержание модели Семашко нами было изложено ранее [13].

Здравоохранение в современной России представлено тремя формами: государственной, муниципальной и частной медициной.

Государственное здравоохранение–это, по сути, сфера, которая на самом деле ближе к армии, органам правопорядка, потому что оно занимается охраной. Как охрана границ, правопорядка, безопасности, также и здесь – охрана здоровья. Поэтому развивать в государственном здравоохранении рыночные отношения невозможно по определению. Существующее представление о том, что рынок всё исправит, здесь не работает. Для этого существует частная медицина.

Становится все более очевидным, что частной медицине нужна поддержка государства. Поддержка обязательно должна основываться на глубоком социальном и экономическом анализе деятельности ее основных субъектов – врачей частной практики и частных медицинских организаций.

В этом отношении в последние годы начала развиваться новая организационная форма, получившая название государственно-частного партнерства.

Любая система здравоохранения состоит из пяти элементов: материально-техническая база, кадры, организационные формы и методы работы персонала, финансовое обеспечение и «поток», т.е. граждане, нуждающиеся в медицинской помощи или желающие получить медицинскую услугу. Об этом мы также высказались ранее [14].

Главным звеном системы здравоохранения (или её элементом, в нашем представлении) является врач. Врач – это личность, посвящающая свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека, получившая в установленном порядке право на занятие врачебной деятельностью. Практикующий врач занимается предотвращением (профилактикой), распознаванием (диагностикой) и лечением заболеваний и травм. Также на врачей возложены реабилитационная, организационно-управленческая  и другие функции в соответствии со специальностью и должностью.

Для врача-организатора здравоохранения эти пять основных функций должны иметь прилагательное «социальная», как отличительный признак от врача-клинициста. Более подробно это было изложено нами в статье «Основные требования к врачу – организатору здравоохранения» [15].

В каждом учебнике и руководстве по общественному здоровью и здравоохранению подробно приводятся организационные мероприятия по каждому виду деятельности. Так, для руководителей организаций и служб родовспоможения, педиатрии, терапии, специализированных учреждений детально описаны лечебно-профилактическая, противоэпидемическая и другие основные функции. Таким образом, миссия кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья заключается в распространении этих знаний, повышении квалификации врачей-организаторов, проведении научных исследовании  и анализа в области современных тенденций в системе здравоохранения.

Шаг за шагом, ежедневно реализуя миссию кафедры посредством осуществления педагогической, методической и научной деятельности, сотрудники внедряют инновационные технологии подготовки специалистов и участвуют в совершенствовании организационных процессов практического здравоохранения.

Список литературы

1. Ольшанский, Г. С. Видный организатор здравоохранения профессор М. Н. Цинкер. − Новокузнецк, 2005. – 24с.
2. К вопросу создания АСУ эпидемиологической службой города /Бессоненко В. В., Цинкер М. Н., Слуцкий В. И. Осинцева Н. Н. //Советское здравоохранение. – 1971. – № 12. – С.42–45.
3. Цинкер, М. Н. Планирование и управление внебольничной стоматологической помощью населению: Автореферат дисс. на соискание уч. степени доктора медицинских наук. – М., 1981. – 40 с.
4. К вопросу об определении эффективности диспансеризации /Цинкер М. Н., Слуцкий В. И., Граница Е. Н. // Здравоохранение Российской Федерации. – 1972. – № 5. – С.7–9.
5. Оценка результативности профилактических медицинских осмотров /Цинкер М. Н., Ветков В. И., Мичкаева В. И. //Советская медицина. – 1980. – № 1. – С.85–88.
6. Цинкер, М. Н. Критерии диспансеризации населения. Методич. рекомендации. – Новокузнецк, 1980. – 11 с.
7. Мичкаева, В. И. Эпидемиология стоматологической заболеваемости и математическое моделирование потребности в стоматологической помощи рабочим крупного промышленного предприятия (по материалам КМК): Автореферат дисс. на соискание уч. степени кандидата медицинских наук. – М., 1978. – 20 с.
8. Система сбора, обработки и выдачи информации о состоянии стоматологической помощи населению города /Цинкер М. Н., Мичкаева В. И., Корнеев А. А. //Стоматология. –1976. – № 4. – С. 75–77.
9. Алгоритм оценки деятельности врача, службы лечебно–профилактического учреждения, системы здравоохранения по «конечному результату».Методич. рекомендации /Мичкаева В. И., Евсеев В. Н., Часовников К. В. – Новокузнецк, 1998. – 40 с.
10. Виноградов, А. З. Формирование здоровья населения восточных регионов России в условиях безработицы: Автореферат дисс. на соискание ученой степени доктора мед наук. – Новосибирск, 2002. – 42 с.
11. Ольшанский, Г. С. Доктор медицинских наук, профессор Анатолий Захарович Виноградов − видный специалист в области социальной медицины и организации здравоохранения. − Новокузнецк, 2009. – 21 с.
12. Данцигер, Д. Г. Интеграция инновационных технологий организации специализированной медицинской помощи: Автореферат дисс на соискание ученой степени доктора медицинских наук. — Кемерово, 2006. — 45 с.
13. Данцигер, Д. Г., Андриевский Б. П., Часовников К. В. Здравоохранение и охрана здоровья населения – похожие названия с разными функциями // Worldscience: problemsandinnovations: сборник статей XXXI Международной научно-практической конференции. В 2 ч. Ч. 1. – Пенза: МЦНС «Наука и Просвещение», 2019. – С. 191–194.
14. Данцигер, Д. Г., Говор, Р. А., Андриевский, Б. П., Часовников, К. В. Нерешенные проблемы на стыке систем в сфере здравоохранения // Психология. Спорт. Здравоохранение: сборник избранных статей по материалам Международной научной конференции (Санкт-Петербург, Февраль 2020) – СПб.: ГНИИ «Нацразвитие», 2020. – С. 10–12.
15. Особые требования к врачу – организатору здравоохранения [Текст] / Д. Г. Данцигер, Б. П. Андриевский, С. Н. Филимонов [и др.] // Медицина в Кузбассе. – 2019. – T. 18. — № 3. – С. 127–128.

Сведения об авторах

Данцигер Дмитрий Григорьевич – доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, Председатель совета директоров ООО Медицинский клинический центр «Гранд Медика», зав. кафедрой организации здравоохранения и общественного здоровья Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей – филиала федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации и (Новокузнецк).

Андриевский Борис Павлович – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, доцент Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей – филиала федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации  (Новокузнецк).

Часовников Константин Викторович – кандидат медицинских наук, доцент Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей – филиала федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации и (Новокузнецк).

Статья поступила в редакцию в январе 2021 г.

FROM SEMI-CENTURY EXPERIENCE (1970-2020) OF THE DEPARTMENT OF THE ORGANIZATION OF HEALTH AND PUBLIC HEALTH

D. G. Dantsiger – Doctor of Sciences in Medicine, Professor, Head of the Department of Public Health and Public Health of the NGIUV – branch of the RMACPE, Honored Doctor of the Russian Federation, Chairman of the Board of Directors of LLC Medical Clinical Center «Grand Medica» (Novokuznetsk).

B. P. Andriyevskiy – PhD in Medicine, Senior Researcher, Associate Professor of the NGIUV — branch of the RMACPE (Novokuznetsk).

K. V. Chasovnikov – PhD in Medicine, Associate Professor in the NGIUV — branch of the RMACPE (Novokuznetsk).

Received January 21, 2021

Abstract:

Keywords: