Педагогика профессионального медицинского образования

Научно-методический электронный журнал

ХИРУРГИЧЕСКИЙ КЛАСТЕР

Ключевые слова:

ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СОВРЕМЕННЫХ  ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ

Акимов В. П., Крикунов Д. Ю., Тулюбаев И. Н., Саадулаев Р. И.

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, ООО «Группа компаний CM-Клиника», ООО «МедиПроф», Санкт-Петербург

Введение. Грыжами страдает около 3–4% всего населения Земли. Ежегодно в мире по поводу грыж выполняется более 20 млн операций. Паховая грыжа — наиболее распространенная из всех грыж брюшной стенки (и составляет до 80% случаев). По данным Европейского общества герниологов — внедрение сетчатых имплантатов в повседневную хирургическую практику способствовало повышению позитивных результатов, однако пенетрирующие способы фиксации, такие как швы, таккеры, скобы в ряде случаев приводят к локальной травме, которая может сопровождаться повреждением нервов и хронической болью. Вследствие чего возникает ряд проблем, связанный с выбором способа фиксации имплантата и, собственно, в технологическом устранении паховых грыж. В связи с чем целенаправленный поиск возможностей модернизации методик герниопластики и способов фиксации имплантата, несомненно, является социально значимым и, с научной точки зрения, актуальным.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных паховой грыжей путем применения коллагенового субстрата, в условиях двойного слепого рандомизированного одноцентрового исследования.

Материал и методы. В группу исследования были включены 50 мужчин с первичной паховой грыжей, критерием исключения был хронический болевой синдром в паховой области, связанный с сопутствующей патологией (ДДЗП, варикоцеле и др.). Всем пациентам выполнена ТАРР с применением полипропиленовой сеткой Prolene. Пациенты были распределены на 2 группы. Рандомизацию по применению коллагенового субстрата выполняли интраоперационно. I группа — 26 мужчин с использованием клеевой фиксации сетки и 10% раствора коллагена I типа (Пат. 2744023 МПК A61В 17/0; А61F 2/00; А61К 38/39. Способ хирургического лечения паховых грыж/ Крикунов Д. Ю., Акимов В. П., Сенько В. В.); II группа 24 — с использованием лишь клеевой фиксации. Длительность наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде составила в среднем 12 месяцев, в промежуток с июля 2018 г. по июнь 2020 г. Послеоперационное наблюдение за пациентами выполнял один хирург (вслепую) согласно заранее согласованного графика; раскрытие сведений о пациенте выполнялось во время последнего контрольного визита, обычно через 12 месяцев после операции.

Результаты. Рецидивов, нагноений либо других инфекционных осложнений отмечено не было. В раннем послеоперационном периоде болевой синдром был менее выражен в группе с коллагеном. При контрольных осмотрах и проведении МРТ области сетки через 3 и 6 месяцев по МР-картине более зрелый рубец был в группе с применением коллагена.

Выводы. В ходе двойного слепого одноцентрового рандомизированного исследования среди мужчин с первичной паховой грыжей было доказано, что применение коллагена I типа при герниопластике по методике ТАРР сопровождается менее выраженным болевым синдромом в сравнении с классической техникой, а также меньшую частоту возникновения и интенсивность послеоперационных хронических болей. Пациенты группы с использованием коллагена быстрее вернулись к повседневным физическим нагрузкам.

 

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ

Акимов В. П., Саадулаев Р. И., Тулюбаев И. Н., Крикунов Д. Ю.

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург

Цель. Демонстрация возможности определения жизнеспособности ущемленного органа у пациентов с ущемленными паховыми грыжами во время видеолапароскопии.

Материал и методы. В когортное исследование были включены 158 пациентов с ущемленными паховыми грыжами, прооперированные на базе кафедры хирургии им. Н. Д. Монастырского, в период с 2014 по 2021 г., которым первым этапом оперативного лечения выполнена диагностическая лапароскопия. В ходе проведения эндовидеохирургической оценки жизнеспособности кишки обращали внимание на: изменения цвета кишки, состояние грыжевого мешка и характер «грыжевой воды», пульсацию краевых сосудов и перистальтическую активность кишки, светоотражающие свойства брюшины, а также применялся разработанный нами способ интраоперационного определения жизнеспособности ущемленного в паховой грыже органа (Приоритетная справка № 020353 Регистрационный номер 20211 09448 от 05.04.2021). Критериями нежизнеспособности кишки были: тусклый серозный покров, появление нежных нитей фибрина, коричневатый или серый оттенок в зоне ущемления, а также уровень насыщения кислородом ущемленных тканей свыше 80.

Результаты. В 126 наблюдениях было отмечено самопроизвольное вправление кишки за счет релаксации мышц во время введения в наркоз и при создании карбоксиперетонеума. В 14 случаях удалось добиться вправления путем повышения уровня давления газа в брюшной полости до 16–20 мм рт. ст. на 10–60 сек. При мануальном давлении под видеоконтролем и при рассечении ущемляющего кольца удалось добиться вправления еще в 18 случаях. Давность ущемления к моменту оперативного вмешательства в среднем составила 5 ± 1,5 ч. (1,5–16 ч.). В ходе диагностической лапароскопии в 43 случаях — изолированное ущемление подвздошной или сигмовидной кишок, в 69 случаях — выявлены петли кишки с сальником, изолировано ущемление сальника — в 46 наблюдениях. В связи с трудностями интраоперационного определения жизнеспособности в 62 наблюдениях было решено выполнить интраоперационное определение жизнеспособности кишки путем измерения насыщенности кислородом ущемленного органа, в ходе которой жизнеспособность не подвергалась сомнениям в 60 случаях, в 2-х был отмечен некроз вправившейся кишки — насыщение кислородом — 79 и ниже, после чего оперативное вмешательство было завершено путем лапароскопическиассистированной резекции кишки — необратимый некроз подтвержден гистологически. Лапароскопическая герниопластика была выполнена 142 па- циентам, всего герниопластика с применением имплантата была выполнена 146 пациентам.

Заключение. Применение лапароскопии при ущемленных паховых грыжах позволяет полноценно произвести ревизию брюшной полости, а, следовательно, предотвратить пропуск существующей ишемии кишечника. Применение разработанного нами способа интраоперационной оценки жизнеспособности ущемленного в паховой грыже органа достоверно помогает верифицировать некроз кишки и избежать таких осложнений, как перитонит, сепсис и в итоге летальный ис- ход в раннем послеоперационном периоде.

 

РОЛЬ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА В ПАТОГЕНЕЗЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ С ПОЗИЦИИ МИКРОБИОТЫ ПОЛОСТИ НОСА И КИСЛОТНО- ОСНОВНОГО РАВНОВЕСИЯ

Арбузова Д. В., Починина Н. К.

Пензенский институт усовершенствования врачей — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Пенза

Введение. Хронический риносинусит (далее ХРС) остается основной проблемой общественного здравоохранения во всем мире. Согласно EPOS2020 ХРС с или без полипов носа у взрослых предполагает наличие двух или более симптомов, один из которых — заложенность носа, выделения из носа, лицевая боль, либо чувство давления, снижение или потеря обоняния на срок 12 и более недель. Имеются некоторые доказательства, демонстрирующие связь между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (далее ГЭРБ), и ХРС. Были выдвинуты теории о связи между кислотным рефлюксом и ХРС. Во-первых, это прямое повреждающее воздействие на слизистую оболочку носа и носоглотки желудочной кислоты. Во-вторых, кислое содержимое изменяет водородный показатель (pH) слизистых верхних дыхательных путей, смещая его в более кислую сторону, что вызывает усиленное размножение определенных видов патогенных бактерий. А. М. Шабалов (2010) в своих исследованиях обнаружил, что закисление среды в полости носоглотки сопровождается повышением адгезивной способности Candida spp., S.saprophyticus и более низкими показателями адгезивной активности представителей нормобиоты. Наличие физиологического микробиома полости носа и носоглотки необходимо для правильного формирования иммунного гомеостаза. Большинство микроорганизмов находятся в состоянии постоянной прямой или непрямой синтропии/конкуренции за экологические ниши. Эта конкуренция может осуществляться между комменсалами и потенциальными патогенами. Кроме того, микроорганизмы осуществляют процессы жизнедеятельности в условиях различной кислотности или щелочности среды. Есть данные, что кислотная среда — это самое благоприятное условие для развития болезнетворных возбудителей.

Цель исследования. Выявление роли гастроэзофагеального рефлюкса в патогенезе ХРС.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 60 пациентов, проходящих лечение в отделении оториноларингологии ГБУЗ «Городская клиническая больницы № 6 им. Г. А. Захарьина, г. Пенза» в период с февраля 2022 г. по март 2022 г. Возраст пациентов — 30–60 лет. Первая группа составила 25 человек с подтвержденным диагнозом ХРС и ГЭРБ в анамнезе, вторая группа 20 человек с диагнозом ХРС, третья группа 15 человек — условно здоровые лица. Всем пациентам проводилась передняя риноскопия, эндоскопическая диагностика полости носа и околоносовых пазух, определялся pH секрета слизистой оболочки полости носа колометрическим способом, бактериоскопическое и бактериологическое исследования соскобов со слизистой носоглотки, в том числе на грибы. Также бактериологическому исследованию подвергался пунктат содержимого верхнечелюстных пазух у лиц из 1-й группы.

Результаты исследования. В группе пациентов, страдающих ГЭРБ, средний уровень pH полости носа составил 6,55, носоглотки — 6,5. Группа контроль и вторая группа пациентов — pH слизистой полости носа 7,0–7,5; слизистой носоглотки 6,8–7,0. При бактериоскопическом и бактерио- логическом исследованиях соскобов со слизистой оболочки полости носа и носоглотки в первой группе пациентов наиболее частыми возбудителями оказались: S. Aureus — 45%, E. сoli — 25%, Str. pneumonia — 15%. В нескольких случаях были обнаружены бактериально-грибковые ассоциации. Во 2-й группе пациентов Str. pneumonia — 14%, S. aureus — 11%, E. сoli — 2%. Бактериально-грибковые ассоциации отсутствовали. При сопоставлении результатов 1-й и 2-й групп обнаружено, что у больных ХРС, ассоциированным с ГЭРБ, значимо чаще, чем у больных ХРС без ГЭРБ, выявлялись S. aureus, E. сoli, Str. Pneumonia. Результаты посева аспирата у пациентов с ХРС, ассо- циированным с ГЭРБ: S. aureus — 14%, E. сoli –7%, Str. pneumonia — в 3%.

Выводы 1. У пациентов с ХРС и ГЭРБ в анамнезе происходит изменение водородного показателя и смещение кислотно-основного равновесия под действием рефлюкса. 2. При снижении рH изменяется микробиота полости носа, усугубляя и поддерживая хроническое воспаление. 3. Изменение кислотно-основного равновесия оказывает значимое влияние на ассоциацию и синтропию бактериальных микроорганизмов, усиливая размножение патогенов.

 

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В КОХЛЕАРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

Бахшинян В. В., Таварткиладзе Г. А.

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, кафедра сурдологии, Москва

Повышение эффективности реабилитации после кохлеарной имплантации (КИ) продолжает оставаться актуальным вопросом, в особенности в свете расширения показаний к КИ и увеличения количества пациентов, пользующихся КИ. Внедрение новых технологий на различных реабилитационных этапах после кохлеарной имплантации позволяют удовлетворить возросшие требования пациентов, организацию реабилитации пациентов раннего возраста, объективизацию и персонификацию оказываемой помощи, а также, позволяет экономить время работы квалифицированного специалиста, что очень важно, учитывая возрастающий недостаток кадров.

Особую актуальность приобретают объективные методики обследования пациентов после кохлеарной имплантации, помогающие на операции определить правильность установки кохлеарного импланта, определить сохранность проводящих структур слуховой системы, прогнозировать на ранних этапах перспективность операции, контролировать процесс реабилитации и настройки речевого процессора. Основным электрофизиологическим методом в кохлеарной имплантации можно по праву считать регистрацию электрически вызванного потенциала действия слухового нерва (ЭВПДСН).

Среди объективных методов, которые могут быть использованы в кохлеарной имплантации, ЭВПДСН зарекомендовал себя как наиболее стабильный и удобный метод. Данная методика представляет собой синхронный ответ нервной ткани спирального ганглия на электрическую стимуляцию и, по сути, является электрической версией волны I коротколатентных слуховых вызванных потенциалов. Регистрация ЭВПДСН не зависит от состояния среднего уха, не зависит от мышечных артефактов, занимает мало времени и практически не зависит от состояния пациента. Программное обеспечение современных систем кохлеарной имплантации позволяет создать первоначальные настроечные карты пациента на основании полученных интраоперационно или при подключении речевого процессора данных ЭВПДСН. Регистрация ЭПДСН проводится как интраоперационно, так и в процессе программирования речевого процессора на этапе реабилитации.

На сегодняшний день в клиническую практику внедряются новые клинические модели ведения пациентов с КИ, основанные на объективных методиках, в частности, регистрации ЭВПДСН.

Целью нашей работы явилась клиническая апробация компонентов новой системы клинического ведения пациентов на этапах кохлеарной имплантации.

Нами были проведены клинические испытания нового беспроводного устройства для регистрации ЭВПДСН — CR120 и CR220, а также нового программного обеспечения для настройки речевых процессоров — Nucleus Fitting Software (NFS) (Cochlear, Австралия).

Материал и методы. Было проведено проспективное межиндивидуальное исследование у 105 пациентов с использованием CR120 и 125 пациентов с CR220. Регистрация ЭВПДСН была проведена интраоперационно как с использованием новой методики, так и стандартной клинической системы. Регистрировалось время, затраченное на проведение исследований, так и статистическая обработка данных с целью подтверждения эквивалентности результатов проведенных исследований. Было установлено, что время, затраченное на измерение с CR120/220, оказалось на 24% меньше, чем в классической программе (p<0,001). Проспективное межиндивидуальное исследование с использованием NFS было проведено нами у 66 пациентов. Настройка речевого процессора производилась как в новом, так и в классическом программном обеспечении. Отмечалось время, затраченное на каждого пациента, а также оценивались результаты сурдопедагогического обследования пациентов. Время, затраченное на настройку речевого процессора, оказалось на 52% меньше, чем в CS (p<0,001).

Результаты. Пороговые значения ЭВПДСН достоверно коррелировали при использовании обеих методик регистрации. Время, затраченное на исследование с беспроводным устройством, оказалось достоверно короче. Время, затраченное на настройку речевого процессора в NFS, оказалось статистически достоверно короче, чем в классической системе, а результаты пациентов соответствовали показателям, полученным у пациентов, проходящих реабилитацию по классической схеме.

Таким образом, проведенные нами исследования позволяют рекомендовать новые инструменты клинического ведения пациентов после КИ для широкого использования в клинической практике.

 

ОБРАЗОВАНИЕ ВРАЧА — АНЕСТЕЗИОЛОГА-РЕАНИМАТОЛОГА — ОСНОВА БЕЗОПАСНОГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОФИЛЮ «АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ — РЕАНИМАТОЛОГИЯ»

Баялиева А. Ж., Давыдова В. Р., Шпанер Р. Я.

Казанский государственный медицинский университет, Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Казань

Актуальность. «Во-первых, не навреди!» — слова римского врача и философа Галена Пергамского, сказанные в 200 г. до нашей эры, остаются актуальными до сегодняшнего дня. Это лозунг всех врачей мира, слова Клятвы Врача с глубоким социальным смыслом для нашей профессии. Это основа безопасности жизни пациента и основа безопасной практики самого врача. В настоящее время тяжелые, ранее неизлечимые заболевания становятся хроническими состояниями, они благодаря медицинским технологиям излечиваются и продлевают жизнь пациента или улучшают качество жизни. Все чаще применяются опасные и инвазивные технологии и операции. Участие анестезиолога-реаниматолога в цикле лечения на самых передовых рубежах обуславливают качественное образование и практическую подготовленность специалиста.

Цель публикации. Привлечь внимание к специальности «анестезиология-реаниматология», где образование имеет непрерывный характер, стремление к улучшению профессиональных навыков является краеугольным камнем роста в профессии.

Материалы и методы. Опыт и результаты преподавания специальности анестезиология-реаниматология по отечественным программам клинической ординатуры и опыт преподавания по программе резидентуры «Внутренние болезни» по интенсивной терапии Королевского колледжа врачей и хирургов Канады. Медицинская литература по образованию.

Результаты исследования. В основе всех рабочих программ, согласно которых мы работаем, лежат компетенции — это, с одной стороны, учебные цели, которых должен достичь обучающийся, а с другой — это результаты обучения, которые можно наблюдать, измерять, сравнивать с эталоном. Компетенции состоят из трех уровней/видов: Знать, Уметь, Вла- деть. Каждый уровень компетенции подразумевает погружение в дисциплину с изучением основ — «Знать», понимание сути — «Уметь» и личностный рост — «Владеть».

Очень важно понимать уровни личностного роста обучающегося:

1. Медицинский эксперт — интегрирует знания о патофизиологии, патогенезе и типичных клинических проявлении критических состояний. Определяет основные синдромы, которые характеризуют тяжесть состояния пациента. Демонстрирует знания во всех видах лабораторных и инструментальных методах диагностики, которые используются в интенсивной терапии. Демонстрирует рациональный подход и использование клинических оценок для лечения различных критических состояний в интенсивной терапии.
2. Коммуникатор — обеспечивает точное, детальное, подробное общение с пациентами. Общается эффективно с врачами из других отделений — радиологами, врачами-эндоскопистами, хирургами и другими специалистами здравоохранения. Помимо внимательного и сострадательного отношение к пациенту учитывает возможные психоэмоциональные особенности поведения пациента в связи с тяжестью основного заболевания.
3. Сотрудник, коллега — участвует во взаимодействии с междисциплинарными группами врачей, занимающихся лечением пациента, обобщает и профессионально докладывает информацию о состоянии пациенте.
4. Лидер — демонстрирует способность проводить точные, целенаправленные оценки пациентов в ограниченное время. Управляет клиническими и образовательными навыками, отражая двойную роль резидента как лечащего врача и учащегося.
5. Защитник здоровья — знает теоретическую основу для общения с родственниками пациента и особенностями общения при сообщении «плохих новостей» о пациенте.
6. Ученик — критически оценивает медицинскую информацию и эффективно применяет ее для принятия клинических решений в лечении пациентов с различными критическими состояниями. Способствует дискуссиям во время клинических и учебных циклов таким образом, чтобы облегчить изучение для себя и коллег.
7. Профессионал — демонстрирует целостность, честность, сострадание и уважение к пациенту и поддерживает конфиденциальность пациентов, а также способность быть пунктуальным и надежным в выполнении клинических и образовательных обязанностей. Демонстрирует понимание личных сильных и слабых сторон.

Выводы. Атрибутами качества образования по специальности анестезиология-реаниматология являются: обучение эффективности, безопасности, оптимальности компетенций, с учетом легитимности, приемлемости уровню профессионального развития.

 

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ

Бобровников А. Э.

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А. В. Вишневского, Москва

Цель работы. Улучшение результатов лечения пострадавших от ожогов на основе современных технологий местного лечения.

Материал и методы. В основу работы положен клинико-лабораторный анализ результатов лечения 985 пострадавших с термическими поражениями в возрасте от 15 до 70 лет, находившихся на лечении на клинических базах кафедры термических поражений, ран и раневой инфекции РМАНПО.

Общая площадь поражения у пациентов составляла от 0,5 до 70% поверхности тела. При этом у 109 (11%) пострадавших были только ожоги I–II степени, а у остальных поверхностные и пограничные ожоги сочетались с глубокими III степени, площадь которых занимала от 0,1 до 40% поверхности тела.

Результаты. При определении тактики местного лечения обожженных следует ориентироваться на тяжесть состояния больного, площадь поверхностных и глубоких ожогов, их локализацию, стадию течения раневого процесса, количество раневого отделяемого, наличие инфекции, опыт работы медицинского персонала и наличие соответствующего хирургического оборудования, препаратов и перевязочного материала. Кроме этого, должна быть доказана эффективность использования перевязочных средств и различных методов местного лечения для конкретной клинической ситуации. Местные воздействия на раны могут либо способствовать, либо препятствовать естественным процессам их заживления. Ускорить сроки заживления ран невозможно, т. к. скорость деления клеток строго лимитирована. В тоже время задержка заживления ран может быть обусловлена множеством эндогенных и экзогенных факторов, в том числе нерациональным местным лечением. Реально — устранить мешающие отрицательные факторы и создать оптимальные условия для репаративной (восстановительной) регенерации в оптимальные сроки путем удержание раневого процесса в естественно-биологическом русле с помощью консервативных и хирургических методов местного лечения ран. Все разнообразие способов местного консервативного лечения ожоговых ран может быть сведено к двум основным принципиально различным методам: открытому (бесповязочному) и закрытому (повязочному). К настоящему времени накоплен большой практический и научный материал, подтверждающий особое значение при заживлении ран окружающей раневой среды — «сухой» или «влажной». Какая среда является оптимальной для заживления, зависит от конкретной клинической ситуации. На практике это реализуется выбором «сухого» или «влажного» способа местного лечения с использованием различных перевязочных средств и методов их применения. Алгоритм выбора оптимальной технологии местного консервативного лечения ожоговых ран в зависимости от стадии течения раневого процесса: в 1 стадию раневого процесса, более эффективно применение сухого способа местного лечения ожоговых ран, а при переходе во 2–3 стадию — применение влажного способа. В тоже время в 3 стадии раневого процесса оптимальным вновь является сухой способ местного лечения. Основным принципом лечения глубоких ожогов III степени является хирургическое удаление нежизнеспособных тканей и восстановление целостности кожного покрова в зонах глубокого поражения. Наличие глубокого ожога является показанием к хирургическому лечению независимо от сроков получения ожоговой травмы, площади поражения, других клинических и организационных факторов. При «пограничных» ожогах II степени хирургическое лечение используется для создания оптимальных условий для их эпителизации.

Выводы. При лечении поверхностных ожогов эффективно консервативное лечение с использованием современных раневых повязок; при лечении пограничных ожогов — первичная дермабразия (тангенциальная хирургическая некрэктомия) или ферментативное очищение с консервативным лечением на основе использования современных раневых повязок; при глубоких ожогах — восстановление кожных покровов с адекватной хирургической обработкой (некрэктомией) ран, дополненной физическими методами воздействия, проведение ранней хирургической реабилитации.

 

ПЕРВИЧНАЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ АККРЕДИТАЦИЯ — ОЦЕНКА ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ ПО ПРОФИЛЮ «АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ- РЕАНИМАТОЛОГИЯ»

Валетова В. В., Карнаушенко П. В., Богданов А. К., Каверин А. М.

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва

Актуальность. В настоящее время допуск к осуществлению медицинской деятельности по специальности «анестезиология-реаниматология» включает обязательную процедуру первичной специализированной аккредитации (ПСА). Она необходима, чтобы определить соответствие лица, получившего последипломное медицинское образование, требованиям к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности. Процедура включает два этапа. Наибольшую сложность для проходящих ПСА представляет практико-ориентированный этап, во время которого они должны продемонстрировать в симулированных условиях практические навыки в соответствии со специальностью и решить кейс-задания. Все паспорта станций и задания составлены в соответствии с актуальными профессиональными стандартами и современными требованиями безопасности пациента.

Цель. Определить положительные и отрицательные факторы, влияющие на оценку экспертами практических навыков при первичной специализированной аккредитации по специальности «анестезиология-реаниматология».

Материал и методы. Мы проанализировали особенности оценки ПСА по специальности «анестезиология-реаниматология» у 80 специалистов, прошедших процедуру за 2021 г. После завершения практико-ориентированного этапа опрашивали экспертов и определяли положительные и отрицательные факторы, влияющие на оценку демонстрации навыков.

Результаты. К положительным факторам, влияющим на оценку навыка, эксперты отнесли: 1) безопасность больного; 2) четкий алгоритм действий в соответствии с паспортом станции; 3) соответствие алгоритмов чек-листа действующим клиническим рекомендациям; 4) используемое на станциях реальное оборудование и расходный материал. Безопасность больного — важнейший фактор, который учитывает в своей работе анестезиолог-реаниматолог. ПСА в симулированных условиях полностью исключает угрозу жизни и здоровью больного при выполнении любых манипуляций и навыков, в том числе сопровождающихся высоким риском. Паспорт станции предполагает унифицированную четкую последовательность действий аккредитуемого, которая не зависит от места обучения, манеры преподавателей или взгляда эксперта. Последний с легкостью может установить правильную последовательность и оценить качество выполнения навыка или манипуляции. Все станции созданы в соответствии с современными клиническими рекомендациями и постоянно обновляются по мере изменения требований. Действия адаптированы к симулированным условиям, при этом принципиально важно подчеркнуть, что всегда применяют реальное оборудование и расходный материал. Как отрицательные факторы, затрудняющие оценку навыка, эксперты определили: 1) ограниченное время пребывания на станции; 2) особенности визуализации; 3) сложность применения чек-листов при отсутствии или небольшом опыте аккредитаций; 4) несовершенства разработанных методов оценки (чек-листов); 5) отсутствие опыта самостоятельной работы на симуляторах и манекенах у экспертов. Ограниченное время пребывания на станции вызывает большое напряжение эксперта и требует значительных эмоциональных и интеллектуальных затрат по фиксации действий. Поэтому мы считаем, что оптимально в соответствии с нагрузкой и необходимым качеством оценки привлекать к работе на одной станции двух экспертов. При ряде манипуляций особенности визуализации значительно ограничены из-за несовершенства современных следящих средств. Очень важен опыт участия эксперта в аккредитации: необходимо знание чек-листа и хотя бы минимальный опыт работы с симуляционным оборудованием на станции. Безусловно, имеющиеся чек-листы не лишены недостатков и постоянно совершенствуются.

Заключение. Перед проведением процедуры первичной специализированной аккредитации мы рекомендуем экспертам пройти минимальную подготовку. Необходимо ознакомиться со станциями (оборудованием, расходными материалами), паспортом станции, чек-листами, однократно самостоятельно пройти станции ПСА. Это ослабит влияние негативных факторов и оптимизирует работу экспертов.

 

COVID-19-АССОЦИИРОВАННЫЕ ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: ВОЗМОЖНОСТИ И НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ

Варданян А. В., Долидзе Д. Д., Карабач Ю. В., Кованцев С. Д.

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Городская клиническая больница им. С. П. Боткина ДЗМ, Москва

Актуальность. В мире заболевших от COVID-19 более 615 млн умерших более 6,5 млн. До конца не ясны особенности механизма тромбообразования, а значит, и правильный регламент антикоагуляции. Все методические рекомендации носят временный характер.

Цель работы. Изучить патогенетические особенности COVID-19-ассоциированных ВТЭО и оптимальных методов профилактики.

Материал и методы. Были проанализированы реферативные базы данных Scopus, Web of Science, eLibrary за 2019–2022 гг. Полученные результаты легли в основу анализа данных и полученных результатов (данные современных исследований).

Результаты. В основе протромботических изменений при COVID-19 лежит ряд патогенетических феноменов: диссеминированное внутрисосудистое свертывание, легочная внутрисосудистая коагулопатия (ЛВК), вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, тромботическая микроангиопатия (ТМА) и эндотелиит, легочная внутрисосудистая коагулопатия (MicroCLOTS, феномен тромбоза микроциркуляторного русла), угнетение tPA-зависимого фибринолиза. Тяжелая инфекция SARS-CoV-2 связана с нарушением фибринолитической активности, обусловленной повышением уровней ингибиторов фибринолиза, что приводит к повышению устойчивости сгустка к лизису. У всех пациентов, независимо от степени тяжести инфекции, был выявлен преимущественный рост активности и содержания фактора Виллебранда (ФВ) на фоне повышения активности восьмого фактора свертывания крови (FVIII). FVIII отражает степень повреждения сосудистой стенки и риск тромботических осложнений с учетом клинической ситуации. ФВ является основным белком-носителем для коагуляционного фактора VIII, активация которого запускает каскадную реакцию свертывания крови. Кроме того, ФВ способствует связыванию тромбоцитов друг с другом и с сосудистой стенкой. Клинические наблюдения показали, что назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ), а при их отсутствии гепарина приводит к обеспечению радикальной выживаемости больных. Назначение НМГ как минимум в профилактических дозах показано всем госпитализированным пациентам. В случае недоступности НМГ возможно использование нефракционированного гепарина (НФГ).

Назначения НМГ в профилактических дозах показано всем пациентам при гиперфибриногенемии выше 5,0 г/л, показа- на лабораторная оценка эффекта НМГ (Xa-активность с возможной коррекцией дозы); при гиперфибриногенемии свыше 6,5 г/л показано назначение НМГ в лечебной дозе; при превышении содержания фибриногена 10 г/л — решение о тромбопрофилактике принимается в индивидуальном порядке (с возможным превышением стандартных доз гепаринов), тромбопрофилактика назначается на весь период госпитализации. При сохранении на момент выписки гиперфибриногенемии показан прием прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК), (при условии прекращения противовирусного препарата — калетры) на минимальный срок 2 недели. У пациентов с рецидивирующими тромбозами продолжительность профилактики не менее 6 мес. (НМГ или ПОАК), при сохранении факторов риска продленную профилактику предпочтительно проводить ПОАК-ингибиторами Xa-фактора.

Выводы. Следствием тяжелого жизнеугрожающего синдрома высвобождения цитокинов может стать развитие синдрома ДВС, который сопряжен с высоким риском венозной тромбоэмболии и летальных исходов. К нерешенным вопросам и требующим дальнейшего изучения относится патогенетическое обоснование COVID-19-ассоциированной коагулопатии.

 

СИМУЛЯЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ПОДГОТОВКЕ ВРАЧЕЙ — АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ

Васильков В. Г., Маринчев В. Н., Осинькин Д. В., Купцова М. Ф., Филиппова Л. А.

Пензенский институт усовершенствования врачей — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Пенза

Введение. Использование симуляционных технологий в современной системе подготовки специалистов разных направлений (транспорт, промышленность, образование и др.) уже продемонстрировало свою эффективность и целесообразность.

Цель. Проанализировать использование симуляционных технологий и их эффективность в подготовке врачей — анестезиологов-реаниматологов в клинической ординатуре на кафедре анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи.

Материал и методы. После открытия нашей кафедры в 1978 г. в учебный процесс, впервые в институте, были внедрены практические занятия на манекене «Оживленная Анна» и Thorax. С их использованием клинические ординаторы и интерны отрабатывали приемы сердечно-легочной реанимации (СЛР). Кафедра приняла активное участие (2008 г.) в создании симуляционного центра (СЦ) института, предназначенного для обучения практическим навыкам по СЛР, а также мануальным навыкам различных манипуляций.

Результаты. В настоящее время СЦ располагает 16 станциями для проведения практических занятий и аккредитации клинических ординаторов различных специальностей, 5 из них предназначены для анестезиологов-реаниматологов. По программе отводится 108 часов для занятий в СЦ, что составляет 2,5% от общего числа (4320 часов) обучения в клинической ординатуре. Очевидно, что за это отведенное время нельзя выработать у обучающихся надежных и стабильных практических навыков и умений по таким разделам: интубация трахеи, пункция и катетеризация периферических и центральных вен, СЛР, зондирование желудка, катетеризация мочевого пузыря, электрическая наружная дефибрилляция, хирургические методы восстановления проходимости дыхательных путей, пункция и дренирование плевральной полости и др.

Придерживаемся следующей этапности обучения: 1. Лекция, 2. исходное тестирование, 3. брифинг, 4. работа со симуляторами и манекенами, 5. дебрифинг, 6. заключительное тестирование, 7. зачет и анонимное анкетирование. Эффективность занятий в СЦ по СЛР составляет от 50 до 85% от уровня, установленного при исходном тестировании.

Выводы. 1. Необходимо значительно увеличить количество учебных часов для занятий в СЦ. 2. Включить в программу симуляционного цикла обучение по использованию УЗИ. 3. Следует больше внимания уделять дебрифингу, как очень важному этапу обучения.

 

ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННЫЙ ПОДХОД В ВЫБОРЕ ДОСТУПА В МИКРОХИРУРГИИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ

Джинджихадзе Р. С.

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва

Цель — обосновать эффективность и безопасность персонализированного подхода в микрохирургическом лечении церебральных аневризм с использованием минимально инвазивных доступов (МиД)

Материалы и методы. В работе проведен анализ результатов диагностики и микрохирургического лечения 394 пациентов с церебральными аневризмами за период с 2014 г. по 2021 г. с использованием персонализированного подхода, основанного на тщательной оценке данных нейровизуализации и состояния пациента. В исследование включены 2 группы пациентов, отличающиеся по виду хирургического доступа: группа ТрД (n = 171, 43,4%) и МиД (n = 223, 56,6%). В группе ТрД применяли птериональный (ПТД) (n = 85), орбитозигоматический (ОЗД) (n = 23) и латеральный супраорбитальный (ЛСД) доступы (n=63). В группе МиД использовали трансбровный супраорбитальный (ТСД) (n = 81), мини-птериональный (МПД) (n = 60), трансбровный трансорбитальный (ТТД) (n = 37) и транспальпебральный трансорбитальный (ТпТД) доступы (n = 36). Трем пациентам (1,3%) выполнен эндоназальный эндоскопический доступ к аневризмам вертебробазилярного бассейна. Сравнение результатов лечения проводилось в подгруппах ТрД и МиД отдельно для пациентов с разорвавшимися и неразорвавшимися аневризмами. Мы оценивали интра- и послеоперационные осложнения, длительности оперативного вмешательства и послеоперационного стационарного лечения. Использовали неврологические шкалы исходов Глазго (ШИГ) и модифицированной шкале Рэнкин (МШР) для оценки функциональных исходов.Визуальную аналоговую шкалу использовали для оценки косметических исходов.

Результаты. При разорвавшихся аневризмах в группе МиД длительность операции была достоверно меньше (р < 0,05). Статистически значимой разницы в частоте интраоперационного разрыва хирургических и неврологических осложнений не было (р > 0,05). Послеоперационный койко-день был достоверно меньше в группе МиД (р = 0,006). В группе мини-доступов неврологические исходы были несколько лучше (р < 0,001). Летальных исходов в группе мини-доступов не отмечали. В группе традиционных доступов 1 больной скончался на фоне тракционной гематомы, неблагоприятные исходы отметили у 9 (8,7%) больных. В мини-инвазивной группе неблагоприятные исходы наблюдались в 5,3% случаев (n = 5). Косметические исходы оказались достоверно лучше в группе мини-доступов (р < 0,001).

При неразорвавшихся аневризмах длительность операции была меньше в группе МиД (р = 0,051). Частота интра- и послеоперационных осложнений была сопоставима в обеих группах (р > 0,05). Длительность госпитализации была достоверно меньше в группе мини-доступов (р > 0,001). Функциональные исходы были сопоставимы в обеих группах, а косметические исходы — достоверно лучше в группе МиД (р < 0,05).

Заключение. Персонализированный подход в микрохирургическом лечение церебральных аневризм из МиД не уступает ТрД по эффективности и безопасности. Безопасность и эффективность МиД достигается посредством тщательного подбора пациентов и оценки нейровизуализационной картины с использованием индивидуального планирования.

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ЛАПАРОСКОПИИ В ХИРУРГИИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА

Драйер М., Ярцев П. А., Благовестнов Д. А., Казакова В. В., Кирсанов И. И., Яковлева Д. М., Мурадян А. А., Гаджиева П. Г., Саргсян Г. А.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского ДЗМ, Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва

Актуальность. В Москве ежегодно выполняется около 3000 операций пациентам с ущемленными грыжами передней брюшной стенки. Из них лишь у 10–15% их оперативные вмешательства выполняются лапароскопически. Вместе с тем, многочисленными исследованиями установлено, что лапароскопическая пластика передней брюшной стенки обладает рядом преимуществ перед «открытым» методом: ранняя активизация пациентов, менее выраженный болевой синдром, меньшее количество послеоперационных осложнений и низкий уровень рецидивов. В тоже время, в отличие от плановых вмешательств, до сих пор нет четких показаний для лапароскопии при ущемленных грыжах. Отсутствуют также доказательные исследования, демонстрирующие эффективность и безопасность лапароскопии в хирургии ущемленных грыж в сравнении с традиционными вмешательствами.

Цель исследования. Оценить эффективность, безопасность лапароскопии при лечении пациентов с ущемленными грыжами и уточнить показания к ее использованию.

Материалы и методы. 219 пациентов с ущемленными грыжами передней брюшной стенки, которые были оперированы из лапароскопического доступа в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского за период с 2015 г. по 2022 г. По локализации грыж больные были распределены следующим образом: паховые грыжи — 146 больных (66,7%), грыжи белой линии живота — 24 больных (10,9%), пупочные — 41 больных (18,7%), параумбиликальные грыжи — 8 (3,7%). Мужчин было 162 (74%); женщин — 57 (26%). Средний возраст пациентов 54 + 3 года. Время от момента ущемления грыжи до поступления в стационар составило 6,7 + 3,2 часа. Позже 6 часов с момента ущемления оперировано 15 пациентов (6,8%).

Всем пациентам операцию выполняли под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Были использованы следующие методы пластики передней брюшной стенки: трансабдоминальная предбрюшинная абдоминопластика (TAPP) при паховых грыжах, интраабдоминальная пластика (IPOM) передней брюшной стенки при срединных грыжах. При трансабдоминальной предбрюшинной абдоминопластике использовали имплантат Parietex, «Эсфил», Premilene Mesh размером 10 х 15 см и эндогерниостеплер Protack 5 мм, или самофиксирующийся имплантат Progrip. При интраабдоминальной абдоминопластике использовали антиадгезивный имплантат Parietex Composite (15 х 15 см, 20 х 15 см, 20 х 20 см) и эндогерниостеплер Absorbatack 5 мм.

Результаты исследования. Во время вводного наркоза, у 179 больных (81,7%) происходило самостоятельное вправление грыжевого выпячивания за счет расслабления передней брюшной стенки и растяжения ущемляющего кольца, при формировании пневмоперитонеума. У 16 пациентов (9,3%) грыжевое содержимое вправлено в брюшную полость мануально. Рассечение ущемляющего кольца потребовалось 11 пациентам (7,8%), для чего нами был использован инструмент LigaSure Atlas.

Применение малоинвазивных методов позволило значительно уменьшить, а в ряде случаев полностью исключить необходимость в применении наркотических анальгетиков за счет меньшей травмы тканей передней брюшной стенки до 7,6 ± 4,8 часа, была отмечена более ранняя активизация больных в течение первых суток. Осложнения после операции были отмечены у 10 пациентов (4,6%). У 3 (2,8%) пациентов отмечено образование «сером» после IPOM с использованием композитного сетчатого имплантата. У 5 (2,3%) пациентов после ТАРР отмечена невралгия латерального кожного нерва бедра, в результате травматизации во время фиксации сетчатого протеза. У 1 пациента выполнена релапароскопия, удаление скрепки, у остальных на фоне противовоспалительной, анальгетической терапии болевой синдром купирован. Изучены отдаленные результаты в сроки от 1–5 лет, рецидивов не выявлено.

Заключение. Таким образом, использование лапароскопии при ущемленных грыжах передней брюшной стенки является безопасным и эффективным вмешательством, так как позволяет сократить сроки реабилитации пациентов до 3–5 суток, снизить послеоперационные осложнения до 4,6%, при этом избежать рецидивов заболевания.

 

ПРОБЛЕМЫ В ОБУЧЕНИИ СПЕЦИАЛИСТОВ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОМУ ПОДХОДУ В ЛЕЧЕНИИ НЕЙРОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ

Древаль О. Н., Кузнецов А. В.

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва

Актуальность проблем лечения хронических болевых синдромов не вызывает сомнения. По статистическим данным эта проблема занимает второе место в рейтинге причин обращения за медицинской помощью. По данным Европейского эпидемиологического исследования, распространенность хронических неонкологических болевых синдромов в Европе — 20%, в США — 15%, в России в течение года за медицинской помощью по поводу хронической боли обращается более 2500 пациентов на 100 тыс. населения.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения фармакорезистентных нейрогенных болевых синдромов на основании дифференцированного подхода с патогенетических обоснованием и персонификацией каждого конкретного случая.

Материал и методы. На клинических базах кафедры нейрохирургии РМАНПО нами прооперировано более 500 больных с фармакорезистентными нейрогенными болевыми синдромами (исключая диск — радикулярные конфликты и туннельные синдромы — с ними более 8000 больных).

Результаты. Проведены фундаментальные исследования, включающие экспериментально-морфологические и клинические данные, позволившие усовершенствовать классификацию нейрогенных болевых синдромов, что дает возможность четко определять показания к патогенетически обоснованным противоболевым операциям при каждом виде фармакорезистентного нейрогенного болевого синдрома. На основании данных исследований нами внесены изменения в патогенетическую классификацию нейрогенных болевых синдромов. Выделены компрессионные болевые синдромы (невралгия тройничного нерва, диск-радикулярный конфликт, туннельные болевые синдромы), деафферентационные болевые синдромы (авульсия корешков от спинного мозга, пересечение нервов и сплетений, anesthesia dolorosa, фантомно-болевой синдром), смешанные (постганглионарные повреждения корешков и нервов, спастико-болевой синдром, болевой синдром культи, рубцово-ирритативный болевой синдром). По результатам работы при лечении компрессионных болевых синдромов отмечен регресс болевого синдрома более 95%, при деафференационных болевых синдрома — 95–100% регресса болевого синдрома в раннем периоде, в отдаленном периоде — 70–80%, при смешанных болевых синдромах — более 70%.

Заключение. Патогенетический подход позволяет четко определиться в выборе метода хирургии и избежать тактических ошибок. Помимо этого, такой подход позволяет избавить пациентов от необоснованно длительных страданий. Применение патогенетически обоснованного алгоритма в лечении нейрогенных болевых синдромов позволяет добиться стойкого регресса хронической боли, восстановить социальную адаптацию, улучшить эмоциональный фон пациентов, в некоторых случаях восстановить работоспособность больных.

 

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ С ПРИМЕНЕНИЕМ МАЛОИНВАЗИВНЫХ И ГИБРИДНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Заркуа Н. Э., Акимов В. П., Кубачев К. Г., Кривов А. П.

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург

Цель исследования. Анализ эффективности малоинвазивных и гибридных технологий лечения больных с механической желтухой у пациентов пожилого возраста.

Материалы и методы. В исследование было включено 74 больных с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, все пациенты были госпитализированы в экстренном порядке, возраст пациентов составил от 75 лет до 84 лет. У 57 пациентов отмечались приступы печеночной колики и желтуха, у 10 — умеренные боли в правом подреберье, субфебрильная температура, иктеричность склер. У остальных 7 больных отмечалась высокая температура, тахикардия, потливость, желтуха с признаками печеночной недостаточности, наличие острого гнойного холангита. У 18 пациентов ранее, в сроки от 2 до 7 лет назад, была выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) в различных стационарах города.

Результаты. У 27 больных успешно выполнена ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), папиллосфинктеротомия (ПСТ), санация протока. У 5 пациентов, из-за крупных размеров конкрементов, расположенных в проксимальных отделах гепатикохоледоха, удалить их при РХПГ не удалось. Через 7–10 дней после РХПГ, ПСТ им выполнена операция — лапароскопическая холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу. Все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. После контрольной фистулографии дренаж из холедоха удаляли на 21–23 сутки. Из 74 больных с холецистохоледохолитиазом у 37 применена двухэтапная тактика лечения. На первом этапе больным была выполнена РХПГ, ПСТ, литэкстракция. Из них ПСТ на 4/4 осуществлено 27, на ¾ — 10 пациентам. Во время текущей госпитализации, не выписывая из клиники, через 2–3 дня, выполнялась лапароскопическая холецистэктомия. 5 больных после РХПГ и ПСТ были выписаны без выполнения лапароскопической холецистэктомии. Из них у 3 пациентов после РХПГ и ПСТ развились осложнения. У 2 больных было отмечено кровотечение из разреза дуоденального сосочка, у 1 развился РХПГ-индуцированный панкреатит легкой степени тяжести. Из 5 пациентов 2 повторно госпитализированы через 1 месяц и им выполнена лапароскопическая холецистэктомия. 3 больным, ввиду индекса коморбидности тяжелой степени, из-за сопутствующих заболеваний, в выполнении лапароскопической холецистэктомии отказано. У 12 больных с холецистохоледохолитиазом хирургические вмешательства осуществлены по методике «Рандеву». У 3 из них эта методика оказалась вынужденной из-за невозможности санации желчных протоков вследствие наличия крупных конкрементов в проксимальных отделах гепатикохоледоха.

Заключение. Использование малоинвазивных технологий и их сочетание позволяет осуществлять лечение больных пожилого возраста с осложненными формами желчнокаменной болезни с минимальным риском развития осложнений, способствуя существенному сокращению сроков медицинской и социальной реабилитации больных и экономии меди- цинских ресурсов. При желчнокаменной болезни удельный вес тяжелых форм стриктуры дистального отдела холедоха и большого дуоденального сосочка 2С-3D степени составил 59,8%. Чреспросветные эндоскопические вмешательства позволяют устранить стриктуру дистальных отделов желчевыводящих протоков и осуществить их санацию у 94,7% больных.

 

СТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ РАДИОХИРУРГИЯ ПРИ ОЛИГОМЕТАСТАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Ислим Н., Зверева Д. П., Столбовой А. В. Европейский медицинский центр, Москва

Больные с отдаленными метастазами злокачественных опухолей исторически имеют неблагоприятный исход с продолжительностью жизни до одного года. Попытки их лечения связаны обычно с высокой токсичностью лечебных мер и короткая жизнь протекает с плохим качеством. В соответствии с последними лечебными тенденциями мы применили радиохирургический метод, чтобы улучшить и удлинить жизнь этих больных.

Наше исследование охватывает 57 случаев злокачественных заболеваний с отдаленными метастазами. Какой-либо закономерности в локализации первичных очагов у нашего контингента больных выявить не удалось. Больше всего больных было с раком прямой и толстой кишки (8), с разными гистологическими видами рака легкого (7), раком молочной железы (6), раком предстательной железы (5), раком околоушной слюнной железы (4) и с меланомой (4). Больных с одним отдаленным метастазом было 12, с двумя 10, с тремя 6, с четырьмя 4, с пятью 7. У 18 человек было больше пяти отдаленных метастазов и среди них было по одному человеку с 29, 31 и 35 метастазами. У первой больной с аденокарциномой околоушной слюнной железы было 4 метастаза в кости, 17 в головной мозг и 8 в легкие; у второго больного была анапластическая эпендимома с метастазами по оболочкам спинного мозга; у третьей больной был инвазивный протоковый рак молочной железы люминальный тип В и все метастазы в кости. Все множественные метастазы были метахронными. У 7 человек наблюдались также рецидивы в первичном очаге, к которым применен такой же лечебный подход, как к отдаленным метастазам. Облучение проводилось на линейном ускорителе электронов Edge фирмы Varian фотонными пучками излучения с энергией 6 МэВ или 10 МэВ методом VMAT. Продолжительность жизни больных на диссеминированном этапе болезни составила в основном от 22 до 49 месяцев. Ранее этого срока умер 21 человек, среди которых наихудшие результаты обнаружены при аденокарциноме околоушной железы (6,7 мес.), аденокарциноме сигмовидной кишки (4,5 и 5,3 мес.), при лейомиосаркоме ротоглотки (1,3 мес.) и при тройном негативном раке молочной железы (4,3 мес.). Наибольший период наблюдения за живущими пациентами составил 52 и 59 месяцев. У первой больной была аденокарцинома яичника с тринадцатью метастазами в головной мозг, а у второго больного был светлоклеточный рак почки с шестью метастазами в легкие. Все пациенты сохранили высокое качество жизни, без тяжелых побочных эффектов. Не было случаев побочных эффектов 3–4 степени по CTCAE. Последние российские рекомендации допускают применение стереотаксической радиохирургии при олигометастатической болезни.

Можно сделать вывод о том, что радиохирургическое лечение эффективно у большого числа больных с диссеминированной формой многих злокачественных заболеваний. Оно обеспечивает в подавляющем большинстве случаев удовлетворительное качество жизни, легко переносится и может проводиться на фоне любого другого вида лечения. Можно предполагать, что часть больных с олигометастатической болезнью может быть вылечена.

 

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИСКУССТВЕННЫХ НЕЙРОННЫХ СЕТЕЙ ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН

Калинина Е. А., Галкина Н. Г., Карамышева Н. С.

Пензенский институт усовершенствования врачей — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Пенза

Актуальность. Стрессовое недержание мочи (СНМ) не является опасным для жизни заболеванием, но влияет на качество жизни, значительно снижая его. По данным мировой литературы распространенность СНМ среди женского населения Европы и Америки колеблется от 34% до 38%. В связи с этим все больше внимания уделяется профилактике развития СНМ. В последнее время одним из направлений и ключевым аспектом развития медицины стало внедрение искусственного интеллекта в диагностический процесс в помощь врачам различных специальностей.

Дизайн исследования, материалы и методы. Основываясь на литературных данных, мы определили девятнадцать факторов риска, которые важны для диагностики СНМ у женщин. В перечень факторов входят: наследственность, индекс массы тела, количество беременностей, количество родов, макросомия плода, операции на органах малого таза, хронические запоры, хроническая обструктивная болезнь легких, инфекции мочевыводящих путей, регулярный подъем тяжестей, дисгормональные нарушения, заболевания органов малого таза, пролапс, наличие осложнений во время беременности, пролапс клапанов сердца, варикозное расширение вен и аневризмы, близорукость, подвывих или уплощение хрусталика, дискинезия двенадцатиперстной кишки, нефроптоз, грыжи. Таким образом, итоговая нейронная сеть содержит без учета скрытых слоев 20 нейронов: 19 входных и 1 выходной. Медицинскому специалисту необходимо заполнить все вышеперечисленные факторы, после чего получить результат прогноза: наличие или отсутствие диагностированного заболевания. Процесс обучения нейронной сети основан на прецедентах. Для организации такой методики обучения врачом-специалистом было опрошено 58 пациентов: 37 больных с диагностированным заболеванием и 21 больной без признаков заболевания. После подготовки данных они были разделены на две части: обучающую выборку, в которую вошли 80% данных, и проверочную выборку, в которую вошли оставшиеся 20%.

Результаты. Согласно полученным данным, наиболее эффективным методом обучения оказался метод градиентного спуска, с помощью которого удалось добиться точности прогноза более 80%. При окончательном анализе данных наиболее важными факторами являются: хронические запоры, нефроптоз, грыжи, наследственность, хроническая обструктивная болезнь легких.Интерпретация результатов. В результате нашего исследования среди всех вышеперечисленных факторов риска наиболее значимыми оказались следующие: хронические запоры, нефроптоз, грыжи, наследственность, хроническая обструктивная болезнь легких. Учитывая отсутствие адекватного представления о независимых факторах риска в каждом конкретном случае, связанных с СНМ и развитием этого заболевания, искусственные нейронные сети (ИНС) являются хорошим методом для дальнейшего изучения потенциальных факторов риска и развития СНМ.

Заключение. Учитывая потенциальное преимущество, использование ИНС для понимания сложных взаимосвязей между независимыми переменными и результатом является оправданным. Требуется продолжение исследования с уве- личением числа участвующих пациентов. Наше исследование демонстрирует возможность обучения и использования ИНС для прогнозирования СНМ с использованием независимых переменных. ИНС потенциально могут играть роль в принятии решений по разработке превентивных мер, направленных на предотвращение развития СНМ.

 

НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Кан С. Л., Косовских А. А., Лукашев К. В., Пасичников И. И.

Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Новокузнецк

Цель исследования. Оценить состояние системы микроциркуляции при критических состояниях, обусловленных разными пусковыми факторами.

Материал и методы. Обследован 171 больной в критическом состоянии. Группа 1–18 больных с ОНМК по ишемическому типу, средний возраст — 58,2 + 2,8 лет, NIHSS — 35,5 + 0,9 баллов, ШКГ — 7,2 + 0,8 баллов, APACHE II — 17,8 ±2,2 баллов. Группа 2–20 больных геморрагическим инсультом, средний возраст — 56,6 + 2,3, ШКГ — 7,4 ± 0,8 баллов, Hunt-Hess — V степень тяжести субарахноидального кровоизлияния, APACHE II — 18,4 ± 2,2. Группа 3–34 пострадавших с ТЧМТ, средний возраст — 44,8 + 1,8 лет, ШКГ — 6,9 + 1 баллов, APACHE II — 19,1 + 3,2 баллов. Группа 4–51 больной с распространенным гнойным перитонитом, средний возраст — 42,9 + 0,9 лет, APACHE II — 22,8 + 2,1 балла. Группа 5–48 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой (ТСТ), средний возраст — 42 + 2,8 лет, ISS — 31,6 + 2,5 баллов, APACHE II — 20,7 + 1,4 баллов. Контрольными точками исследования являлись 1, 3, 5 и 7 сутки постагрессивного периода.

Оценка состояния микроциркуляции проводилась методом ЛДФ, которую осуществляли с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока (ЛАКК-02) отечественного производства (НПО «ЛАЗМА», РФ). Исследовали структурно-функционального состояние эндотелия, с определением ЭТ-1, активных метаболитов NO и vWF. При ОНМК в 1-е сутки исследования перфузия тканей увеличивалась, о чем свидетельствовала величина показателя микроциркуляции (ПМ). С 3-х суток ПМ в группе ишемического инсульта определялся в диапазоне контрольных данных, тогда как при геморрагическом инсульте на протяжении всего периода исследования он был выше. Перфузия при ТЧМТ весь период наблюдений определялась в нормальном диапазоне. Обеспечение перфузии происходило за счет повышения нагрузки на активные модуляторы сосудистого тонуса, величина нейрогенного тонуса (НТ) и миогенного тонуса (МТ) при ОНМК определялись значимо выше контрольных данных и сочетались со сниженными значениями среднего квадратического отклонения (СКО) и коэффициента вариации (КВ). При ТЧМТ отличий в величине СКО, НТ и МТ не определялось. Определялось увеличение концентрации ЭТ при ТЧМТ на протяжении всего периода исследования, при ОНМК значения этого показателя были в нормальном диапазоне. По NO разница регистрировалась при ишемическом ОНМК в 1 сутки, в остальном отличий не было. Активность ф. Виллебранда определялась повышенной в период 1–5 сутки у больных ишемическим инсультом, при геморрагическом ОНМК изменений в величине указанного показателя не регистрировалось, для ТЧМТ характерным явилось постепенное увеличение активности ф. Виллебранда с превышением контрольного диапазона на 5 сутки. Изменения общей микроциркуляции при комах, обусловленных острыми геморрагическими и ишемическими ОНМК, были однотипны. При геморрагическом ОНМК повышение перфузии тканей регистрировалось более выраженным и сохранялось длительнее в отличие от ишемического. Ишемический инсульт сопровождался более ранним, в сравнение с геморрагическим, развитием структурного повреждения эндотелия. Травматическое повреждение головного мозга сопровождалось исходным снижением перфузии тканей, так же ТЧМТ сопровождалось постепенным нарастанием повреждения эндотелия в отличие от ОНМК. Уровень периферической перфузии у больных распространенным гнойным перитонитом и пострадавших с ТСТ определялся в диапазоне контрольных значений, что обеспечивалось за счет повышения вклада в регуляцию сосудистого тонуса СКО, КВ, НТ и МТ, которые определялись выше контрольных значений. При ТСТ напротив определялось снижение СКО и КВ, при нормальных величинах тонусов. Для больных перитонитом была характерна дисфункция эндотелия с преобладающей активностью вазодилатирующих агентов. Для ТССТ характерно было увеличение ЭТ при нормальных значениях NO. Активность ф. Виллебранда в обеих подгруппах регистрировалась в нормальном диапазоне, однако ее уровень при ТСТ определялся значимо выше такового при перитоните. Значения периферической перфузии в зависимости от исхода заболевания: при остром церебральном повреждении и ТСТ неблагоприятный исход сопровождался достоверно низкими в сравнении с выжившими больными цифрами ПМ, при перитоните мы не наблюдали непосредственного снижения периферической перфузии при неблагоприятном исходе, однако наблюдалось ухудшение регуляции состояния микроциркуляторного русла в первую очередь за счет активных модуляций кожного кровотока, обусловленных в большей степени локальным (миогенным) механизмом.

 

ПОЗДНИЕ ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ГЕРНИОПЛАСТИКИ РЕЦИДИВНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ NPWT-СИСТЕМ

Кисляков В. А., Артемьев А. А., Горшунова Е. М., Амиралиев Р. М.

Городская клиническая больница им. А. К. Ерамишанцева ДЗМ, Москва

Актуальность. Внедрение синтетических имплантов снизило количество рецидивов после герниопластики. Раневые осложнения занимают лидирующие позиции (J. E. Janis, L. Khansa, I. Khansa, 2016). Опыта сохранения имплантов при гнойных осложнениях в позднем послеоперационном периоде в литературе практически нет (Е. Н. Деговцов, П. В. Колядко, 2018; В. А. Кисляков с соавт. 2021, А. Г. Сонис, M. W. Nasr, S. F. Jabbour, R. I. Mhawej, et al, 2016).

Цель. Представить опыт лечения поздних гнойных осложнений после протезирующих герниопластик рецидивных послеоперационных грыж передней брюшной стенки.

Задача. Улучшить результаты лечения гнойно-септических осложнений после эндопротезирования сетчатым имплантом рецидивных послеоперационных грыж передней брюшной стенки.

Материал и методы. За 3,5 года пролечено 35 женщин в возрасте от 50 до 72 лет и 5 мужчин от 50 до 60 лет. Поступали в сроки от 2 месяцев до 3 лет после операции. На 2–3 сутки после хирургической обработки гнойного очага монтировалась вакуум-ассистированная повязка с аппаратом Vivano Tec S042 NPWT или Suprasorb CNP P1 на срок до 3–7 суток, в зависимости от течения раневого процесса. При необходимости такой этап лечения повторялся 5–8 раз. После перехода во вторую фазу раневого процесса, снижения контаминации — накладывали поэтапно вторичные швы. Антибактериальная терапия назначалась с учетом микробного пейзажа гнойной раны. Отменялась при снижении контаминации и купировании воспалительного синдрома по лабораторным данным.

Результаты и обсуждение. У 3 пациентов был полностью удален имплант, в 3 случаях выполнено частичное удаление. Одна пациентка умерла через год из-за рака щитовидной железы с метастазами. Отдаленные результаты исследовались через 3, 6, 9, 12 месяцев с УЗИ-контролем состояния импланта. Миграции эндопротезов и рецидива инфекционного процесса не отмечено.

Приводим клинические случаи. Больная Х., 59 лет, поступила с диагнозом: «Параимплантная инфекция. Флегмона передней брюшной стенки». Ранее была выполнена лапаротомия, холецистэктомия по поводу перфоративного холецистита, перитонита с последующей герниопластикой с использованием сетчатого импланта. Выполнено вскрытие и дренирование флегмоны передней брюшной стенки. Дном раны являлся сетчатый эндопротез. Выраженный некроз мягких тканей. Ткани взяты на гистологию и бактериологический посев. Санация. Дренирование. На четвертые сутки NPWT-система в переменном режиме 125/65 мм рт. ст. В последующем 3 раза производился перемонтаж системы, с частичным наложением вторичных швов. Контрольные осмотры в КДЦ. УЗИ-эндопротез без патологии, не мигрировал, инфильтратов и жидкостных образований нет. Больная К., 73 лет. Диагноз: «Параимплантная инфекция. Флегмона передней брюшной стенки. 4 месяца ранее — протезирующая герниопластика. В послеоперационном периоде в течение 2 месяцев, 1 раз в неделю, обращалась в стационар для пункционного удаления жидкости из зоны операции передней брюшной стенки — от 3 до 4 литров. Выполнена хирургическая обработка и дренирование флегмоны передней брюшной стенки. На вторые сутки вторичная хирургическая обработка, некрэктомия. На 4 сутки этапная вторичная хирургическая обработка и установка NPWT-системы с переменным режимом 125/65 мм рт. ст. На 7-е сутки прорастание импланта грануляционной тканью. Выполнено еще 8 вторичных хирургических обработок с перемонтажем NPWT-системы. Частичное поэтапное ушивание раны. На 26 сутки рана была полностью ушита, имплант сохранен. Больная выписана на амбулаторное лечение. Осмотрена через год. Жалоб нет. По УЗИ: гиперэхогенная структура с ровными четкими контурами — сетчатый эндопротез, фиксирован, не мигрировал. Патологических объемных образований, инфильтратов нет.

Вывод. Применение NPWT-повязок с соответствующей коррекцией антибактериальной терапии позволяет сохранять эндопротез, несмотря на обширность инфекционного поражения даже в позднем послеоперационном периоде рецидивных послеоперационных грыж передней брюшной стенки.

 

МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ И МЛАДЕНЦЕВ — НОВОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В МЕДИЦИНЕ

Козлов Ю. А.

Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Иркутск

Эндоскопическая хирургия у новорожденных и детей грудного возраста до недавнего времени казалась невыполнимой задачей. Сложность освоения минимально инвазивной хирургии у новорожденных и младенцев заключается не только в миниатюрных размерах объектов, предназначенных для коррекции, но и в дефиците знаний, технологий и практических навыков, необходимых для производства операций, которые способствуют анатомо-функциональному восстановлению аномально развитых органов.

Развитие минимально инвазивной хирургии у новорожденных и детей грудного возраста в Российской Федерации происходило в двух городах — Москва и Иркутск. В настоящее время география центров, где производятся эндохирургические операции у маленьких детей несколько расширилась, однако, по-прежнему сохраняется тенденция, демонстрирующая, что лапароскопия и торакоскопия в самой младшей возрастной группе представлены исключительно в детских госпиталях экспертного уровня и не выходят за их границы. Стратегия опережающего роста детской хирургии, реализованная в г. Иркутске, обеспечила бурный рост технологий лечения и сконцентрировала вокруг себя пациентов и специалистов, способных реализовать новое направление лечения. За время, последовавшее после старта использования минимально инвазивной хирургии у детей раннего возраста, было выполнено более 2500 операций. Из них — около 500 хирургических вмешательств на органах грудной клетки и 2000 операций — на органах брюшной полости.

Научный подход, состоящий в систематизации полученных знаний и анализе результатов лечения, позволил установить ранее неизвестные закономерности минимально инвазивной хирургии в младшей возрастной группе, заключающиеся в быстром восстановлении пациентов после операции и непревзойденном косметическом результате.

Цель этой научной работы заключается в предоставлении широкому кругу специалистов, в первую очередь хирургам и педиатрам, доказательств возможности выполнения и пре- имуществ лапароскопических и торакоскопических операций, выполненных у детей, чей возраст не превышает трех месяцев жизни.

 

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВЕНТРАЛЬНОЙ ДИНАМИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ИДИОПАТИЧЕСКОГО СКОЛИОЗА (ASC) У ПАЦИЕНТОВ С ЗАВЕРШЕННЫМ РОСТОМ И ДЕФОРМАЦИЕЙ LENKE 5, ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЕЕ 2 ЛЕТ

Колесов С. В., Швец В. В., Казьмин А. И., Морозова Н. С.

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, Москва

Введение. Вентральная динамическая коррекция сколиоза (ASC) является новым методом хирургического лечения деформаций позвоночника, особенно у пациентов в условиях отсутствия потенциала роста. Нами исследованы результаты лечения пациентов, которые подверглись хирургическому лечению по поводу идиопатического сколиоза позвоночника с использованием ASC при поясничной/грудопоясничной основной дуге деформации.

Гипотеза. Применение вентральной динамической коррекции ASC у пациентов с идиопатическим сколиозом типа Lenke 5 является эффективным методом для коррекции деформации и улучшения показателей качества жизни.

Цель. Оценить результаты лечения при использовании вентральной динамической коррекции идиопатического сколиоза у пациентов с завершенным ростом и типом деформации Lenke 5.

Материал и методы. Выполнен ретроспективный анализ клинических и рентгенологических данных для 17 пациентов, которым проведена вентральная динамическая коррекция сколиотической деформации позвоночника с типом Lenke 5. У всех пациентов костный рост был завершен. Импланты устанавливали открытым доступом. Для статистического анализа выбрали следующие показатели: возраст; величину дуг деформации по Коббу до и после операции; угол коррекции; кровопотерю. Изучены количество уровней фиксации, длительность операции, время, проведенное в стационаре. Оценка функционального статуса осуществлялась с помощью шкалы ВАШ (боль в спине), анкеты SRS-22. Контрольные осмотры проводили в следующие сроки: до операции, непосредственно после операции, 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и 24 месяца после операции. Сравнение результатов на различных этапах проводилось с помощью W-критерия Уилкоксона. Результаты оценки по указанным шкалам получены с помощью методов описательной статистики.

Результаты. Количество уровней динамической фиксации составило от 6 до 8 (6,4 ± 1). Наиболее проксимальный уровень фиксации — Th9, наиболее дистальный — L4. В поясничном и грудопоясничном отделах использовали по 2 корда с целью повышения прочности конструкции и предотвращения его разрыва. Средний возраст на момент операции составил 25,3 ± 10,9 (15 до 37) лет, средний угол деформации по Коббу до операции — 45,4 ± 9,6 град., после операции 12,6 ± 9 град. Среднее время операции при 198 ± 34 минут. Следует отметить, что препараты крови во время операции не использовали не в одном случае. Среднее время пребывания в больнице 7,2 ± 1,5 суток (от 6 до 10). Средний период наблюдения составил 2 года. Структура осложнений: 1 случай — гемоторакс, который потребовал дренирования, 1 — пневмония (купирована в течение месяца терапевтами по месту жительства), в 1 случае на контрольном осмотре через 6 мес. отмечена незначительная потеря коррекции, разрыв корда исключен на КТ. Показатели качества жизни через 12 мес. после операции достигли удовлетворительных показателей и на этапах наблюдения далее значимо не изменялись (p > 0,05). Показатель SRS22 по всем пациентам составил 4,0 ± 0,42 (от 3,00 до 4,95). Сравнение данных шкалы ВАШ до операции: 6,9 ± 1,5 (4,0–9,0) и через 12 мес. после нее: 4,4 ± 1,6 (1,0–7,0) говорит о статистически значимых различиях и, следовательно, безусловной эффективности проведенного лечения (p < 0,05).

Заключение. Анализ ближайших результатов применения вентральной динамической коррекции сколиотических деформаций 5 типа по классификации Lenke у молодых взрослых показал положительную первичную результативность, с точки зрения коррекции деформации, согласно показателям ВАШ и SRS22, что позволяет рекомендовать данную методику к использованию в этой когорте пациентов.

 

ЛИПОСАКЦИЯ В КОМБУСТИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: ЦЕЛИ, ОСОБЕННОСТИ ТЕХНОЛОГИИ, ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Колошеин Н. А., Рябков М. Г., Егорихина М. Н., Лузан А. С., Чарыкова И. Н.

Ожоговый центр Университетской клиники ФГБОУ «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород

Клеточные технологии потенциально способны решить за- дачу повышения скорости заживления ран различной этиологии, в том числе термических [Momeni M., Fallah N., 2019; Artsimovich I. V., Zinoviev E. V., 2021]. Пациенты с обширными ожогами в условиях дефицита пластических ресурсов нуждаются в стимулирующей регенеративной терапии ран. Фундаментальные исследования подтверждают потенциал аутологичных мезенхимальных стволовых клеток (далее — МСК): они снижают интенсивность воспаления в ране, стимулируют репаративную регенерацию [Yoshimura K., 2009; Li J. Y., Ren K. K., 2019]. Регенеративный потенциал МСК дополняется их способностью дифференцироваться в фибробласты и кератиноциты [Luck J., Smith O. J., 2018]. Доступный источник аутологичных мезенхимальных стволовых клеток — продукт маломанипулятивной обработки жировой ткани пациента, именуемый стромально васкулярной фракцией (СВФ) [Piccolo N. S., Piccolo M. S., 2020]. Однако при больших площадях поражения кожи традиционная процедура тумесцетной липосакции (основной способ получения жировой ткани для выделения МСК) ассоциирована с повышенным риском развития осложнений. Поэтому необходима адаптация и клиническая апробация усовершенствованной технологии липосакции.

Цель. Оценить безопасность и эффективность локальной липосакции, как хирургического этапа получения стромально-васкулярной фракции жировой ткани, у пациентов с обширными термическими ожогами III степени.

Материал и методы. В контролируемое клиническое исследование включены 40 пациентов. Все они в 2021–2022 гг. находились на стационарном лечении в ожоговом центре Университетской клиники ФГБОУ ВО «Приволжского исследовательского медицинского университета» Минздрава России по поводу термических ожогов III степени. Критерии включения в исследование: добровольное информированное письменное согласие пациента; возраст от 18 до 70 лет; диагноз «термический ожог III степени (по МКБ-10)»; давность ожога от 5 до 30 суток; глубокий ожог на площади от 10% до 60% поверхности тела; отсутствие хронических заболеваний кожи; отсутствие аутоиммунных и онкологических заболеваний. Забор жировой ткани включал: двукратную обработку кожи антисептиком; инфильтрацию подкожной клетчатки раствором Клейна на участке, свободном от термического повреждения, площадью не менее 50 см2. Для аспирации жировой ткани использовали тупоконечные канюли типа Mercedes (150 х 3 мм и 150 х 1,3 мм), шприцы Омнификс Luer-Lock 20 ml. Полученный липоаспират переносили в стерильную пробирку (50 мл) с транспортной средой для биоптатов. Далее ферментативным методом из липоаспирата получали стромально-васкулярную фракцию и использовали ее для стимуляции заживления донорских ран.

Результаты. Особенности процедуры липосакции у ожоговых больных. Для снижения риска инфекционных осложнений аспирацию жировой ткани проводили только на свободных от ожогов участках кожи. Анатомические области, использованные для забора жировой ткани: у 24 пациентов липосакция проведена с передней и боковой поверхностей брюшной стенки ниже пупка, у 12 пациентов — с передней брюшной стенки выше пупка, у 4 пациентов — с других анатомических зон. Для снижения риска повреждения глубжележащих тканей применяли два вида движения канюли в подкожной клетчатке: возвратно-поступательные в зонах липосакции длиной более 150 мм с глубиной подкожной клетчатки более 20 мм; в зонах липосакции меньшего размера — ротационное движение канюли. Осложнения. В послеоперационном периоде зафиксированы 4 «нежелательных явления», связанных с проведенными манипуляциями: местные реакции I–II классов по Clavien-Dindo в области липосакции. В двух случаях в зоне забора жировой ткани развились подкожные гематомы площадью 25 и 45 см2, у двух других пациентов зафиксирована местная реакция на введение раствора Клейна в виде локального отека и гиперемии кожи.

Выводы. Тумесцетная липосакция — оптимальный метод получения жировой ткани у комбустиологических пациентов при условии адаптации техники к особенностям ожоговых пациентов: дефициту подкожной клетчатки, термическому и инфекционному поражению большой части поверхности кожи. При дифференцированном использовании возвратно-поступательной и ротационной липосакции частота и тяжесть местных осложнений в области забора жировой ткани клинически незначимы. Работа выполнена в рамках реализации проекта «Приоритет-2030».

 

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЧАСТОТУ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Кононец О. А.

Клиника «Медлаз», Москва

Актуальность темы повторных операций эндопротезирования молочных желез остается по-прежнему высокой на сегодняшней день. Более 50% пациенток, обращающихся по поводу эстетической коррекции молочных желез, — это пациентки после увеличивающей маммопластики Причинами повторных операций эндпротезирования молочных желез чаще всего являются изменение размера, формы, положения, плотности молочных желез в результате деформации, смещения, капсульной контрактуры и разрывов силиконовых имплантатов.

Методы исследования: УЗ-метод, магнитно-резонансная то-мография, маммография, патоморфологический, клиниче- ский, лабораторно-экспериментальный.

В контрольную группу пациенток, обратившихся за повторной маммопластикой в период с 2007 г. по 2022 г., вошли 235 женщин в возрасте от 33 до 64 лет. При повторных операциях с заменой силиконовых имплантатов были выявлены особенности взаимодействия имплантатов с тканями молочных желез, а также исследованы и выявлены изменения физико-механических свойств самих имплантатов в процессе эксплуатации. Определены оптимальные, на наш взгляд, алгоритмы хирургической техники, а также средние сроки эксплуатации силиконовых имплантатов в тканях молочных желез, которые позволяют достичь хорошего стабильного эстетического результата и снизить риск возможных осложнений.

 

ПРИМЕНЕНИЕ КОМБИНИРОВАННЫХ БИОМАТЕРИАЛОВ В ЛЕЧЕНИИ ДЕФЕКТОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРА «ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА» Г. КАЗАНИ

Корейба К. А., Минабутдинов А. Р.

Казанский государственный медицинский университет, Клиника медицинского университета, Казань

Актуальность. Одним из приоритетных вопросов современной хирургии является лечение трофических дефектов кожи и мягких тканей.

Цель. Улучшение качества лечения у пациентов с раневыми дефектами кожи и мягких тканей, повышение продуктивности хирургического пособия при данной патологии.

Задачи. Внедрение в клиническую практику и изучение эффективности новых научных разработок путем применения комплексных биопластических коллагенсодержащих мате- риалов (патент № 2619257 от 12.05.2017 г. РОСПАТЕНТ ФГУ ФИПС РФ).

Материал и методы. Первым этапом в лечении больных с язвенными дефектами нижних конечностей дебридмент дефекта (ультразвуковая гидрохирургическая обработка в условиях круглосуточного или дневного стационара; химическая некрэктомия в условиях амбулаторной курации). После очищения раневого дефекта проводили введение в ткани раны аутологичных факторов роста (АФР) и аппликацию биопластического материала G-derm (гиалуроновая кислота 90% + коллаген 10%) в виде мембраны. Использование биопластических материалов и АФР собственного организма обусловлено пониманием патоморфологических процессов образования раны и причины хронизации раневого процесса у больных сахарным диабетом. Введение ЭФР и наложение биоматериала технически осуществляется на фоне «чистого раневого поля». Перевязки после имплантации производили в среднем 1 раз в 3–5 дней. Перевод больных на амбулаторное наблюдение осуществлялся на 5–7 сутки. Расчет изменения абсолютной площади раневого дефекта (S) при данном методе осуществлялся при помощи медицинского приложе- ния (мобильная версия) LesionMeter V2F для измерения площади и объема любых дефектов (ран) неправильной формы. Затем просчитывали относительную скорость заживления. Относительная скорость заживления ран определялась с помощью формулы: RSH = (1–S1/S0)×100%, где S1 — площадь язвы через определенное количество дней после импланта- ции биоматериала, S0 — первоначальная площадь язвы.

Результаты. 1. Увеличилась относительная скорость заживления раневого дефекта (RSH) в 63% случаев по отношению к стандартным методам лечения, 2. Эпителизация раневого дефекта начиналась на 10,3 ± 2,8 сутки. 3. Ни в одном случае применения данного препарата нами не было отмечено гипертрофического рубцевания.

Выводы. 1. Некрэктомия методом ультразвуковой гидрохирургической обработки является наиболее эффективной в отношении раневой биопленки, девитализированных тканей. 2. Применение биопластического материала и аутологичного ЭФР при синдроме диабетической стопы увеличивает скорость заживления раневого дефекта. 3. Данная методика позволяет сократить среднее пребывание больного в кругло- суточном стационаре, с переводом его на лечение в условиях дневного стационара или амбулаторное наблюдение.

 

БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА АРТЕРИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКОГО ЦЕНТРА «ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА» Г. КАЗАНИ

Корейба К. А., Минабутдинов А. Р., Макаримов Э. Ш.

Казанский государственный медицинский университет, Клиника медицинского университета, Городская клиническая больница № 7, Казань

Актуальность. Мультифокальные поражения органов и тканей при СД (СДС) вызываются прогрессированием: ангиопатии (развитие некрозов тканей, нарушение нутритивной функции, отечность, ишемия), нейропатии (язвообразование, нарушение биомеханики и чувствительности стоп; поражение внутренних органов и систем), остеоартропатии (асептическое разрушение костных структур, нарушение функции стоп, язвообразование) и лимфовенозной недостаточностью (усугубление течение местных проявлений СДС). В частности, реперфузионный синдром можно определить как острую лимфо-венозную недостаточность.

Цель. Оценить уровень органоуносящих оперативных вмешательств у больных с синдромом диабетической стопы после реконструкции артериального русла нижних конечностей.

Материал и методы. В центре «Диабетическая стопа» пациенту проводится, согласно национальным клиническим рекомендациям, следующая диагностическая программа: 1. Определение степени тяжести диабетической полинейропатии в соответствии со шкалой нейропатического дис- функционального счета (НДС). 2. Пальпаторное определение пульсации магистральных артерий нижних конечностей. 3. Транскутанное определение насыщения кислородом тканей — SрО2. 4. Транскутанная оксиметрия с оценкой тканевой перфузии в коже на уровне тыла стопы — парциальное напряжение кислорода в тканях (ТсрО2) 5. Цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) артерий нижних конечностей. 6. Электронейромиография нижних конечностей. 7. Рентгенография стоп.

На основании данных амбулаторного комплексного обследования больные распределялись на две когорты: 1) пациенты с нейроишемической формой СДС с уровнем хронической артериальной недостаточности (ХАН) III–IV ст. и требующие незамедлительной артериальной реконструкции; 2) пациенты с нейроишемической формой СДС с уровнем ХАН II ст., с трофическими поражениями мягких тканей, без показаний к реваскуляризации. Вид оперативной сосудистой реконструкции определялся индивидуально, опираясь на данные цветового дуплексного сканирования артерий и резуль- таты ангиографического исследования в дооперационном периоде. При выборе методики восстановления артериального кровотока ориентировались на классификацию TASCII (2007). За 2021 г. в центре «Диабетическая стопа» стационарно про- лечено 254 пациента, из них 55,1% (n = 140) потребовалась реваскуляризация артерий нижних конечностей. Структура реконструктивных операций на артериях нижних конечностях: БПШ — 10, эндоваскулярные — 130. Структура оперативных вмешательств после артериальной реконструкции: некрэктомия (n = 94), вскрытие флегмоны (n = 4/2,8%), остеонекрэктомия (n = 26/18,5%), резекция пальцев (n = 10/7,1%), ампутация пальца (n = 30/21,4%), метатарзальная ампутация стопы (n = 18/12,8%), ампутация нижней конечности на уровне голени (n = 4/2,8%), ампутация нижней конечности на уровне бедра (n = 0). Летальный исход (n = 4/2,8%). В определенных количествах случаев (n = 8/40% — при шунтирующих опера- циях/БПШ и 3,8% — при рентгенэндоваскулярных) органоуносящие операции на уровне стопы выполнены в силу развившего реперфузионного синдрома и регрессом состояние больного. В 17,1% случаев выбрана консервативная тактика ведения больного. Ампутации на уровне голени были связаны с технической невозможностью восстановления дистального отдела артериального кровотока. Метатарзальные ампутации в 55,6% случаев (n = 10) были выполнены в силу недостаточности адекватного восстановления кровотока стопы (невозможность «открытия» артериальной дуги стопы, частное восстановление кровотока только по одной /ЗББА или ПББА/ из трех артерий голени). Летальный исход в 2 случаях обусловлен развившейся острой почечной недостаточностью, в 2 случаях — ТЭЛА в совокупности с полиорганной недостаточностью.

Выводы. 1. В подавляющем числе случаев (55,1%) пациентам с синдромом диабетической стопы необходима реконструктивная операция на артериях нижних конечностей. 2. 94,2% пациентам удалось сохранить опорную функцию нижней конечности после ряда оперативных вмешательств на артериях и тканях нижних конечностях. 3. В 5,8% случаев артериальная реконструкция не гарантирует благоприятного исхода, приводя к инвалидизации пациента или к летальному исходу. 4. В 17,1% случаях после проведения артериальной реконструкции пациентам не требуются дополнительные хирургические вмешательства.

 

ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В КУРАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С НЕЙРОИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Корейба К. А., Сюзёв К. Н., Серебрякова О. А.

Казанский государственный медицинский университет, кафедра хирургических болезней, Казань

Актуальность. Отсутствие четких алгоритмов диагностики и лечения, а именно выбора оптимального метода медицинской визуализации для дальнейшей маршрутизации больных, обуславливает сложность ведения пациентов с сахарным диабетом (СД) и синдромом диабетической стопы (СДС). В связи с этим нами разработана «дорожная карта» (технология получения информации о больном и решения вопроса о лечебной тактике) пациентов с СДС.

Цель. Предложить методику поэтапной диагностики диабетической ангиопатии у пациентов с синдромом диабетической стопы.

Материал и методы. В построении «дорожной карты» были использованы основные методы визуализации, применяе- мые для диагностики ангиопатий нижних конечностей в настоящий момент: 1. УЗ-допплерография — для визуализации кровотока. 2. УЗИ в реальном времени (В-режим) — для неподвижных структур. 3. Пульсоксиметрия — для определения насыщения артериальной крови кислородом. 4. Транскутанная оксиметрия с использованием оксимонитора — для оценки тканевой перфузии. Данный метод активно применяется у пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей для оценки прогноза заживления язв, эффективности лечения и определения уровня ампутации.

Клинический пример. Пациент М. 1975 г. р. поступил в городской центр «Диабетическая стопа» на базе Клиники медицинского университета г. Казани с диагнозом: СДС, W3, справа и слева. Диабетическая нейроостеоартропатия (ДНО- АП), активная стадия, фаза 1, свищевая форма. Деструкция пятой плюсневой кости справа и второй, третьей плюсневых костей слева. Состояние после ампутации пятого пальца правой стопы, второго и третьего пальцев левой стопы. Диабетическая полинейропатия дистальная сенсорно-моторная и вегетативная форма. Склероз Менкеберга. Диабетическая ангиопатия, хроническая артериальная недостаточность (ХАН) 4 ст. Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный, тяжелое течение, субкомпенсация. HbA1c < 8,0%. ГБ 3 ст. Риск ХСН. Ретинопатия. Нефропатия. Было проведено УЗДГ артерий нижних конечностей, на основании результатов которого были определены показания для артериальной реконструкции. В качестве метода артериальной реконструкции была выбрана рентгеноэндоваскулярная дилатация, которая была проведена и слева, и справа. После купирования местных проявлений реперфузионного синдрома, методом транскутанной оксиметрии с помощью аппарата ТСМ 400 (RADIOMETER) дополнительно было проведено исследование парциального давления кислорода в тканях правой нижней конечности для оценки тканевой перфузии. Полученные результаты исследования согласовывали с клинической картиной, из-за чего была проведена резекция 5 плюсневой кости справа, остеонекрэктомия слева, пластика дефектов тканей методом дерматензии, иммобилизация стоп и голеней иммобилизирующей разгрузочной повязкой Total Contact Cast (ТСС) с формированием супинатора. Иммобилизация снята через 2 месяца. Пациент активен, не испытывает ограничений в движении с использованием специальной обуви.

Вывод. Предложенная методика комплексного и строго поэтапного применения способов медицинской визуализации позволяет на практике применить технику тканесберегающей хирургии у пациентов с ишемической формой синдрома диабетической стопы.

 

МОЛЕКУЛЯРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ OFF-TARGET-ЭФФЕКТОВ ЦИЛОСТАЗОЛА НА СЕМЕЙСТВО ФОСФОДИЭСТРЕРАЗ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Корейба К. А., Сюзёв К. Н., Серебрякова О. А.

Казанский государственный медицинский университет, кафедра хирургических болезней, Казань

Актуальность. Сахарный диабет (СД) — одно из самых распространенных заболеваний, от которого в 2019 г. в мире страдало 463 млн человек (при подсчете лиц, живущих с диабетом, в возрастной группе от 20 до 79 лет). Пациенты с сахарным диабетом зачастую имеют многолетний недостаточный контроль гипергликемии, что приводит к множеству осложнений, связанных главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро- и макроангиопатии), и в итоге к раз- витию синдрома диабетической стопы. Сложность и много- численность клинических осложнений сахарного диабета обуславливает необходимость поиска новых лекарственных препаратов, действующих одновременно на несколько зве- ньев патогенеза осложнений, что тем самым снижает вероятность полипрагмазии.

Цель. Молекулярное исследование методами компьютерного моделирования и описание новых фармакологических свойств цилостазола и их патогенетическое влияние на ингибирование активности фосфодиэстераз 3 и 5, участвующих в формировании порочного круга у пациентов с синдромом диабетической стопы.

Материал и методы. Компьютерное моделирование взаимодействия цилостазола с фосфодиэстеразами 3 и 5 проводилось путем молекулярного докинга. Для докинга использовали AutoDock Vina. Структура каталитического центра фосфодиэстераз была взята из PDB (Protein Data Bank) № 5SYF. Удаление молекул воды и лигандов было выполнено в AutoDockTools V4.2. Структура лигандов была переведена в 2D-формат — smiles с помощью инструментов ChemDraw. Визуализация результатов была выполнена в PyMOL V2.6.1. Результаты. Цилостазол является более селективным ингибитором изоформы А фосфодиэстреразы 3 (PDE3A). Ингибирование преимущественно PDE3A минимизирует побочные эффекты, связанные с ингибированием PDE3B — повышение инсулинорезистентности за счет усиления секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы, повышением содержания триглицеридов в плазме крови и др. Цилостазол ингибирует фосфодиэстеразу типа 5 (PDE5), что обуславли- вает его вазодилатирующий эффект. Помимо этого, в исследованиях других авторов сообщается, что ингибиторы PDE5 способствуют восстановлению периферической нейропатии из-за улучшения кровоснабжения vasa nervorum.

Выводы. Данные, полученные in silico, говорят об одновременном влиянии цилостазола сразу на несколько звеньев патогенеза синдрома диабетической стопы, что может быть подтверждено клинически включением цилостазола в комбинированную схему терапии синдрома диабетической стопы.

 

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ГЕРИАТРИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА

Кустов И. А., Нагорный А. Б., Орлов А. Н., Шкурыгын А. В., Кузнецов А. М., Буриев И. М., Мелконян Г. Г.

Госпиталь для ветеранов войн № 3 ДЗМ, Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва

Актуальность. Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) — одна из актуальных и нерешенных проблем сосудистой хирургии, данные больные ассоциируются с высоким риском потери конечности и летальным исходом. У больных с окклюзирующим поражением артерий нижних конечностей регистрируется поражение нескольких сосудистых бассейнов. У больных с КИНК — до 92% пациентов страдают ишемической болезнью сердца. Поэтому периоперационная летальность у пациентов с КИНК при выполнении реконструктивных операций на артериях нижних конечностей достигает 10%. Еще более сложным вопросом является хирургическая помощь больным пожилого возраста с критической ишемией нижних конечностей. Нерешенными остаются вопросы тактики хирургической реваскуляризации пораженных бассейнов у лиц с КИНК, пожилого возраста и выбора метода восстановления кровотока.

Целью настоящего исследования являлось оптимизация диагностики и тактики хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с КИНК.

Материал и методы. В исследование были включены 198 пациентов с КИНК, которые проходили лечение с 2007 г. по 2021 г. в отделении сосудистой хирургии № 3 Госпиталя ветеранов войн № 3 ДЗМ. Все пациенты имели клинические признаки хронической декомпенсированной ишемии, требующие проведения шунтирующих операций. Проведен анализ реваскуляризирующих вмешательств у 198 пациентов с КИНК 3–4 стадии (Покровский A. B.) в возрастной группе старше 70 лет (средний возраст 79 лет). С учетом коморбидности, характерной для пациентов данного профиля, с целью минимизации хирургического риска, перед проведением хирургической реваскуляризации пациентам проводилось обследование и лечение нарушения функций сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем, коррекция нарушений углеводного обмена, анемии. Одной из основных задач предоперационного периода явилось минимизация риска острого коронарного синдрома, нарушений сердечного ритма, профилактика стрессорных поражений желудочно-кишечного тракта, вентиляционных нарушений, профилактика гнойно-септических раневых осложнений. При сочетании значимого стеноза подвздошных артерий с окклюзионным поражением артерий бедренно-подколенного участков артериального русла, а также с окклюзионным поражением артерий голени в 32 случаях выполнялось гибридное вмешательство: открытую реконструкцию с эндоваскулярной коррекцией. Поэтапная эндоваскулярная и открытая реваскуляризация в различных сосудистых бассейнах выполнена в 47 случаях. Мы отдавали предпочтение эндоваскулярной реваскуляризации подвздошно-бедренного сегмента с целью минимизации риска, зачастую жертвуя радикальностью вмешательства. Исключительно эндоваскулярный метод реваскуляризации использован у 52 пациентов. Открытые реваскуляризации на бифуркации бедренной артерии, бедренно-подколенные и бедренно-тибиальные шунтирования выполнены в 67 случаях. Во всех случаях открытых и гибридных вмешательств проводилась эпидуральная анестезия. В 46 случаях после восстановления кровообращения в конечности выполнялась ампутация в пределах части стопы. Вид оперативной коррекции выбирался с учетом тяжести состояния пациента и локализации поражения сосудистого русла. Ранний послеоперационный тромбоз реконструкции развился в 4 случаях (2%) после бедренно-тибиального шунтирования у 3 пациентов и в одном случае после реканализации и баллонной ангиопластики артерий голени. В двух случаях выполнена ампутация на уровне верхней трети голени. Послеоперационная летальность — 2 случая (1%).

Выводы. 1. Пациентов с КИНК данной возрастной группы характеризует коморбидность сосудистых нарушений, с поражением артерий конечностей, коронарного, брахиоцефального, висцерального бассейнов. 2. Атеросклероз артерий нижних конечностей при КИНК в данной возрастной группе характеризуется тотальной распространенностью во всех уровнях сосудистого русла, большой частотой преимущественно дистального поражения артерий, особенно у пациентов, страдающих сахарным диабетом, а также значительной выраженностью кальциноза стенки артерий. 3. Полноценное предоперационное обследование с проведением коррекции жизненно важных функций позволяет минимизировать риски реваскуляризирующих вмешательств. 4. Выбор вмешательства с максимально возможной минимизацией хирургической травмы при относительно сохраненной радикальности позволяет добиться удовлетворительных непосредственных результатов лечения, уменьшить уровень ампутации у пациентов пожилого и старческого возраста.

 

ОПТИМИЗАЦИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ВАНКОМИЦИНРЕЗИСТЕНТНЫМИ ЭНТЕРОКОККАМИ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА

Литвинова Т. И., Лазаревич С. Н., Анацко С. В., Янович Р. В., Ширма Ю. В.

Гродненская университетская клиника, Гродно, Республика Беларусь

Актуальность. Проблема развития устойчивости к антибактериальным препаратам на сегодняшний день актуальна для любой медицинской организации. Зачастую антибиотикорезистентность приводит к снижению клинического эффекта назначаемого препарата и повышению летальности при неадекватной эмпирической антибиотикотерапии.

В последние годы, по данным зарубежных авторов, в клиниках интенсивной терапии энтерококки, как причина нозокомиальных инфекций, занимают 3-е место, в 8–14% являются причиной послеоперационных раневых нозокомиальных инфекций.

Проблема энтерококковых нозокомиальных инфекций состоит еще и во множественной устойчивости возбудителя к антимикробным препаратам и дезинфицирующим средствам. В такой ситуации появление ванкомицинрезистентных штаммов (VRE) представляет серьезную задачу, учитывая, что частота регистрации VRE растет во всем мире. Особенно важно рационально подходить к выбору стартовой эмпирической антибактериальной терапии в крупных стационарах с высокой операционной активностью, где ежедневно проходит большой поток пациентов, в том числе тяжелых. В связи с этим мониторинг микробного биоценоза в конкретных специализированных отделениях становится приоритетной задачей, решение которой в режиме реально- го времени обеспечивает оптимизацию персонализирован- ной стартовой антибиотикотерапии. В данной публикации представлены собственные данные о распространении VRE по результатам анализа микробиологического мониторинга за 2021 г.

Цели: изучить распространенность ванкомицинрезистентных энтерококков (VRE) у пациентов многопрофильной клиники, оптимизировать схемы антибиотикотерапии.

Материалы и методы. Проанализированы данные микробиологических исследований биологического материала пациентов за 2021 г. Идентификацию возбудителей проводили общепринятыми микробиологическими методиками. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам проводилось на автоматическом анализаторе Vitek 2 compact, обработка данных выполнялась с помощью компьютерной программы WHONET 5.6.

Результаты. Всего за 2021 г. по клинической больнице было выделено 2116 этиологически значимых штаммов. В общей структуре преобладали грамотрицательные бактерии — 52,8%, грамположительные бактерии выделены в 44,9%, гри- бы — в 4,4% случаев. Структуру грамположительных возбудителей составили: 66,9% — бактерии рода Staphylococcus, 16,8% — бактерии рода Enterococcus, 16,3% — бактерии рода Streptococcus. Из всех выделенных бактерий рода Enterococcus, 73% приходится на Enterococcus faecalis и 23% на Enterococcus faecium, удельный вес VRE составили 2% и 34,4% соответственно. Больший уровень резистентности микробных патогенов рода Enterococcus обнаружен в отделении урологического профиля за счет преобладания Enterococcus faecalis (86,2%), в отделениях абдоминальной хирургии за счет Enterococcus faecalis (62,5%), в отделениях реанимации преобладали Enterococcus faecium (85,7%).

Заключение. В общей структуре выделенных патогенов рода Enterococcus преобладание VRE штаммов отмечается среди Enterococcus faecium. К факторам риска появления резистентных форм энтерококка относятся длительная антибиотикотерапия (особенно цефалоспоринами), наличие мочевого катетера/стом, иммунодефицитные состояния. Регулярный анализ общего микробного пейзажа позволяет оптимизировать стартовую антибиотикотерапию уже с первых суток заболевания. Назначение антибиотиков группы гликопептидов (ванкомицина, телаванцина, тейкопланина) при инфекциях, вызванных VRE штаммами, малоэффективно. Актуальными будут считаться линезолид, тидезолид, тигециклин и даптомицин. Применение защищенных аминопенициллинов возможно только после получения результатов микробиологического исследования.

 

ВЫРАБОТКА CTV ПРИ ЛИМФОМЕ ХОДЖКИНА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПЕРВОНАЧАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ И РЕЗУЛЬТАТА ХИМИОТЕРАПИИ

Лойко И. Е.

Европейский медицинский центр, Москва

Введение. Лимфома Ходжкина является потенциально излечимым заболеванием при всех стадиях. При этом важную роль принадлежит лучевой терапии. Данный вид лечения применяется при лимфоме Ходжкина (ЛХ) как самостоятельно, так и в комбинации с химиотерапией. Однако именно комбинированная терапия стала наиболее распространенной формой ведения таких пациентов. Основная цель лучевой терапии при ЛХ состоит в том, чтобы подвести радикальные лечебные дозы на патологические области, сохранив при этом располагающиеся в непосредственной близости соседние ткани и органы, минимизировав получаемую на них дозу ионизирующего излучения.

Цель исследования. Анализ современных данных о применении лучевой терапии, оптимизация тактики лучевой терапии при ЛХ, выбор оптимальных объемов облучения в зависимости от начальных диагностических исследований (ПЭТ/КТ с ФДГ) и результатов системного лечения; определение возможных путей снижения побочных эффектов от лучевой терапии путем коррекции CTV, а также внедрение новых технологических возможностей фракционирования; картирование результатов обследований до начала лечения как неотъемлемая часть в междисциплинарном подходе лечения.

Материал и методы. При выполнении работы использовались медицинские статьи, публикации, протоколы лечения GHSG, EORTC, GELA, NCCN, а также медицинская литература по диагностике и лечению Лимфомы Ходжкина у взрослых. Результаты. С помощью анализа результатов применения лучевой терапии, современных методов диагностики и ответа на лечение посредством системного подхода, аккумулированы данные для оптимизации и улучшения качества терапии. Выводы. Рациональное применение ПЭТ-адаптированной лучевой терапии в комбинации с современными подходами системного лечения приводит к продолжительному контролю заболевания с минимальными рисками как ранних, так и поздних осложнений, связанных с комбинированным подходом лечения.

 

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПЛАСТИКИ РЕКТОВАГИНАЛЬНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ W-ОБРАЗНЫМ СЕТЧАТЫМ ИМПЛАНТОМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОК С РЕКТОЦЕЛЕ 2–3 СТЕПЕНИ

Лукьянов А. С., Костарев И. В.

Национальный медицинский исследовательский центр колопроктологии им. А. Н. Рыжих, Москва

Цель. Оценить результаты пластики ректовагинальной перегородки W-образным сетчатым имплантом у пациентов с ректоцеле 2–3 степени через 6 месяцев после хирургического вмешательства.

Актуальность. В настоящее время существуют различные методы хирургического лечения ректоцеле. В начале XXI века для коррекции проблем, связанных с опущением тазового дна, широкое распространение получили методики с установкой различных сетчатых систем, в т. ч. для лечения ректоцеле (Prolift™, Elevate™). Данные методики по результатам многих исследований продемонстрировали хорошие клинические результаты лечения, однако их применение в части случаев было связано с возможностью развития серьезных ранних и отдаленных послеоперационных осложнений. В связи с этим до настоящего времени актуальным остается вопрос разработки методики, позволяющей эффективно ликвидировать ректоцеле с минимальным риском осложнений.

Материал и методы. Произведена оценка результатов лечения у 21 пациентки через 6 и более месяцев после оперативного вмешательства. Перед операцией и через 6 месяцев после вмешательства пациентам проводилась клиническая оценка симптоматики, использовалось анкетирование с помощью специализированных опросников (система балльной оценки нарушений эвакуаторной функции толстой кишки «НМИЦ колопроктологии имени А. Н. Рыжих»; реестр расстройств со стороны тазового дна — Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI-20); Кливлендская шкала запоров (Шкала Wexner)), а также до и через 6 месяцев после вмешательства выполнялась рентгенологическая дефекография.

Результаты. При оценке клинической симптоматики через 6 и более месяцев после оперативного вмешательства симптомы обструктивной дефекации отсутствовали у 85,7% пациентов. По результатам применения специализированных опросников установлено, что по всем шкалам через 6 и более месяцев после оперативного вмешательства отмечается снижение баллов более чем в 2 раза, при этом сравнение уровня баллов до и через 6 месяцев после операции по всем опросникам показало выраженные статистически значимые различия (p < 0,0001). По данным дефекографии, выполненной до и после оперативного вмешательства, выявлено зна- чительное уменьшение глубины ректоцеле, времени эвакуации содержимого прямой кишки (уменьшилось в 1,5 раза) и остаточного объема (уменьшился в 2,5 раза). Сравнительный анализ установил статистически значимые различия между показателями, оцениваемыми при дефекографии до и после вмешательства (p < 0,05). Наиболее частым осложнением было развитие гематомы 4 (19%) в области послеоперационной раны. Во всех случаях выполнялось опорожнение гематомы путем ревизии раны между швов во влагалище, с последующей санацией зоны ее расположения. Каких-либо серьезных осложнений, потребовавших выполнения хирургического вмешательства, у пациентов в течение послеоперационного периода не наблюдалось.

Заключение. Результаты применения пластики ректова- гинальной перегородки W-образным сетчатым имплантом продемонстрировали хорошую клиническую эффективность методики при оценке через 6 и более месяцев после оперативного вмешательства, что было подтверждено результата- ми анкетирования с помощью специализированных опросников, а также данными дефекографии.

 

БЕЗОПАСНОСТЬ И ОБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА РИСКОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОПЕРАЦИЙ ПО КОРРЕКЦИИ КОНТУРОВ ТЕЛА

Мантурова Н. Е., Рахимов А. Я.

Институт пластической хирургии и косметологии, Москва

Актуальность темы. До сих пор нет удовлетворительного решения проблемы создания операционного прогноза для пациентов, идущих на пластическую операцию. Следует отметить недостаточное количество публикаций по комплексному анализу ряда из этих вышеперечисленных факторов с целью формирования единого и детального представления о конкретном хирургическом больном для определения его периоперационного прогноза. Данные вопросы в литературе освящены недостаточно.

Практическая ценность. Установлено, что при планировании пластических операций необходимо учитывать определяющее влияние ряда прогностических операционных факторов на исход операций. Принятие решения о возможности и объеме выполнения планового хирургического вмешательства может быть принято с учетом сформулированной классификации операционного прогноза. Получение неблагоприятного результата прогнозирования должно служить для пластического хирурга дополнительным сигналом о необходимости особого внимания и пересмотра плана и объема операции.

 

ВОЗМОЖНОСТИ FUSION КТ-И МРТ-ИЗОБРАЖЕНИЙ В ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ НАРУЖНОГО И СРЕДНЕГО УХА

Милешина Н. А., Бондаренко Е. С., Добрякова М. М.

Российский научно-клинический центр аудиологии и слухопротезирования ФМБА России, Москва

Предоперационный анализ структур наружного, среднего и внутреннего уха является важнейшим условием для успешной деятельности хирурга. Данное условие особенно актуально для пациентов с хроническим гнойным средним отитом (ХГСО). При ХГСО компьютерная томография (КТ) височных костей позволяет оценить топографию пограничных структур: мозговой оболочки, сосудистых синусов, лицевого нерва; а также тип строения сосцевидного отростка, состояние слуховой трубы, наличие и расположение патологического содержимого в барабанной полости и сосцевидном отростке, сохранность цепи слуховых косточек, кариозные изменения. При проведении КТ в послеоперационном периоде возникают сложности при интерпретации полученных данных (невозможно достоверно отличить рубцовые изменения, грануляционный процесс или рецидив холестеатомы в послеоперационной полости). Метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) в Т2, Т1, non-EPI DWI, ADC maps последовательностях хотя и не позволяет изучить структуры среднего уха в связи с недостаточным сигналом, получаемым от воздуха и кости, но дает возможность детально изучить характер патологического субстрата в полостях среднего уха. Таким образом, при исследовании височной кости метод МРТ дополняет КТ. При МРТ обследовании височной кости очень хорошо различимы мягкотканые структуры наружного, среднего (при использовании диагностики холестеатомы), внутреннего уха (водопровод улитки), а также лицевой нерв, преддверно-улитковый нерв, структуры мосто-мозжечкового угла, крупные и мелкие сосуды височной кости. Технология FUSION — программное обеспечение, позволяющее совмещать изображения различных модальностей лучевой диагностики. Мы использовали FUSION КТ и non-EPI DWI МРТ для качественной диагностики холестеатомы в предоперационном периоде, а также для определения рецидивирующего процесса у пациентов детского возраста для диагностики холестеатомы, ее местоположения и размеров.

Под нашим наблюдением в 2017–2021 гг. находились 148 пациентов с хроническим гнойным средним отитом (ХГСО). 129 детей лечились по поводу хронического эпитимпано-антрального или туботимпанального среднего отита. Всем им проведен курс стационарного лечения. Всем пациентам проводилось санирующее хирургическое лечение по поводу ХГСО. Также нами наблюдалась группа из 21 пациента с пороком развития наружного слухового прохода, стенозом. Всем им была выполнена каналопластика. Предоперационное обследование включало КТ, МРТ височных костей и FUSION КТ и МРТ в non- EPI DWI последовательности у всех 163 пациентов.

Результаты обследований были сопоставлены у всех прооперированных больных с результатами хирургических находок. У пациентов со стенозом наружного слухового прохода по результатам КТ мы предполагали холестеатомное поражение в 21 случае (на КТ определялось мягкотканое образование наружного слухового прохода), однако данные МРТ позволили диагностировать холестеатому наружного слухового прохода только в 19 случаях, а технология FUSION подтвердила размеры и локализацию процесса, что полностью совпало с хирургическими находками. По нашим данным, чувствительность метода КТ височной кости в диагностике ХГСО составила 99,4%, а холестеатомного поражения среднего уха — 68,4%. Метод МРТ позволил выявить холестеатому среднего уха в 94,1% случаев. Технология FUSION достоверно уточнила местонахождение и размеры холестеатомного поражения в 96,1% случаев. У пациентов с врожденным стенозом наружного слухового прохода метод МРТ в диагностике холестеатомного поражения — наиболее достоверный, тогда как КТ позволяет только предположить наличие холестеатомы наружного слухового прохода. Нами был разработан и применен алгоритм использования FUSION для изображений МРТ в Т1 и non-EPI DWI последовательностях, который доказал высокую информативность для диагностики холестеатомы наружного слухового прохода.

Таким образом, применение для дифференциальной диагностики патологии наружного и среднего и уха технологии FUSION для изображений КТ и МРТ височных костей позволяет эффективно диагностировать холестеатомное поражение височной кости как до, так и после хирургического лечения у пациентов детского возраста.

 

ПРИМЕНЕНИЕ АУТОЛОГИЧНОЙ ЖИРОВОЙ ТКАНИ ПРИ ЛОКАЛИЗОВАННОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ

Мисбахова А. Р.

Институт пластической хирургии и косметологии, Москва

Локализованная склеродермия (ЛС) холестеатом — это хроническое заболевание соединительной ткани, которая характеризуется появлением на различных участках тела очагов локального восполнения. Ежегодная заболеваемость подростковой ЛС составляет 3,5 случаев на 1 млн детей, у лиц женского пола встречается в 2,6–6 раз чаще, чем у мужского пола. Данное заболевание развивается на фоне генетической предрасположенности, инициированной различными триггерами. Липофилинг может применяться у пациентов с раннего возраста, выступать как самостоятельная методика, позволяя восполнить недостающие объемы мягких тканей, а также являться частью комплексного лечения.

Цель работы. Повышение эффективности лечения пациентов с локализованной склеродермией, путем аутотрансплантации жировой ткани.

Задача работы. Изучить толщину мягких тканей реципиентной области после липофилинга и определить оптимальные сроки оценки послеоперационных результатов. Определить влияние патологического процесса, методов лечения на ка- чество жизни пациентов.

Материал и методы. Обследованы 25 детей в возрасте от 7–17 лет, поступивших в стационар с диагнозом локализованная склеродермия. Всем пациентам выполнен липофилинг различных областей. Объем аутожира, вводимого одному пациенту, составляет от 10–30 мл. Проведено УЗИ-исследование с эластографией, 3D-моделирование, профилометрия, проведен анализ в стандартизированных точках до, после, через 14 дней, 4 месяца и один год после липофилинга.

Результаты. После одного года наблюдения за данными пациентами, 20 пациентов были очень довольны результатом операции. Это касалось как улучшение качества жизни, эстетического восприятия внешнего вида, улучшения качества жизни, 5 пациентов были довольны, однако рассчитывали на лучший результат, что в части случаев было связано с резорбцией части введенного. За все время наблюдения за послеоперационными пациентами после липофилинга мы не отметили ни одного случая осложнения.

Выводы. На сегодняшний день, с клинической точки зрения, липофилинг при ЛС зарекомендовал себя как эффективный, безопасный и достаточно простой в использовании метод коррекции контурных деформацией при лечении локализованной склеродермии. Аутологичная жировая ткань является идеальным фидером в силу свой биосовместимости без риска аллергической реакции или отторжения.

 

ЗНАЧЕНИЕ ДИСБАЛАНСА МАКРО- И МИКРОЭЛЕМЕНТОВ В РАЗВИТИИ ГЛАУКОМЫ

Морозова Ю. С., Арутюнян Л. Л., Иомдина Е. Н.

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, ООО Глазной Центр «Восток-Прозрение», Москва

Актуальность. Согласно современным взглядам, глаукома представляет собой хроническую оптиконейропатию с индивидуально повышенным уровнем внутриглазного давления (ВГД). По мере прогрессирования глаукомного поражения нарастает дезорганизация, деструкция соединительной ткани, что, по-видимому, связано с избыточным формированием поперечных связей в коллагеновых структурах. Формирование поперечных связей во многом определяется активностью металлопротеиназ и других ферментов (лизилоксидазы, трансглутаминазы), в состав которых входят макро- и микро- элементы. Таким образом, дефицит или избыток цинка (Zn), железа (Fe), меди (Cu), кальция (Ca), магния (Mg) может привести к увеличению жесткости и ремоделированию соединительной ткани склеры, нарушая ее биомеханические свойства и снижая индивидуально переносимый уровень ВГД. Однако целенаправленного сравнительного изучения осо- бенностей макро- и микроэлементного состава склеральной оболочки глаза при разных клинических формах глаукомы до настоящего времени практически не проводилось.

Цель исследования. Провести сравнительное изучение содержания макро- и микроэлементов в составе биоптатов склеры пациентов с различными клиническими формами глаукомы.

Материал и методы. Нами было обследовано 44 пациента в возрасте 79,5 ± 2,5 лет, разделенных на три группы в за- висимости от формы глаукомы: 1-я группа — 16 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ); 2-я — 13 пациентов с глаукомой нормального давления (ГНД); 3-я — 15 пациентов с псевдоэксфолиативной глаукомой (ПЭГ). Для элементного анализа использовали биоптаты склеры, полученные во время хирургического лечения глаукомы (непроникающей синустрабекулэктомии). Контроль — фрагменты склеры 14 донорских глаз без глаукомы в анамнезе. В стерильных условиях фрагменты склеры высушивали, взвешивали и растворяли в 3 мл 69% раствора азотной кислоты с добавлением 0,5 мл дистиллированной воды. В полученном растворе определяли концентрацию макроэлементов — K, Mg, Ca, Fe с помощью атомной эмиссионной спектрометрии с индуктивно-связанной плазмой (ИСП-АЭС), а микроэлементов — Zn, Cu, Al, Mn с помощью масс-спектрометрии с индуктивно-связанной плазмой (ИСП-МС).

По результатам исследования при всех формах глаукомы в образцах склеры обнаружено повышение содержания (различной степени выраженности) таких элементов, как Zn, Fe, Mg, AL, Ca, K. Наиболее высокое содержание Zn и Fe обнаружено в склеральной ткани пациентов с ГНД, различие с контролем (р = 0,0001 и р = 0,0003) и с ПОУГ (р = 0,0002, р = 0,0001) высоко достоверно. Статистически значимым оказалось различие между содержанием Zn в биоптатах склеры пациентов с ПОУГ и ПЭГ (р = 0,0002), а значимой разницы между ПОУГ и ПЭГ по содержанию Fe в склере не выявлено (р = 0,69). Зафиксированы более высокие концентрации Mg при ГНД (р = 0,00014) и ПОУГ (р = 0,00002), а у пациентов с ПОУГ (р = 0,0005) и ПЭГ (р = 0,00022) в наибольшей степени отмечено накопление в склере Ca. Различий в содержании Mg в биоптатах склеры пациентов с ГНД и ПОУГ не обнаружено (р = 1,0), при этом уровень Ca при ПОУГ (р = 0,02) и ПЭГ (р = 0,00001) статистически значимо выше, чем при ГНД. Выявлено достоверно более низкое, чем в контроле, содержание Сu в образцах склеры пациентов с ГНД (р = 0,023), ПОУГ (р = 0,0042) и ПЭГ (р = 0,000025), а также пониженное содержание Mn при ПОУГ (р = 0,00003) и ПЭГ (р = 0,0012). У пациентов с ГНД (р = 0,000003), зафиксировано повышенное содержание Mn. Различий в содержании Сu в склере пациентов с ГНД и ПОУГ не выявлено (р = 0,47), при этом уровень Cu при ПЭГ оказался значимо ниже, чем при ПОУГ (р = 0,034) и ГНД (р=0,013).

Выводы. Результаты наших наблюдений свидетельствуют о том, что при всех формах глаукомы, но в различной степени происходит нарушение обмена на макро- и микроэлементном уровне. При ГНД, ПОУГ и ПЭГ накапливаются Zn, Fe, Ca и снижается концентрация Cu. Наиболее высокие уровни Zn, Fe, Mn наблюдаются при ГНД, что может говорить о роли нарушений метаболизма и оксидативного стресса при данной форме глаукомы в большей степени, в то время как при ПОУГ и ПЭГ накапливается Са и более выражен дефицит Cu, что влияет в большей степени на ремоделирование склеральной ткани и изменение ее биомеханических свойств. Эти особенности могут быть причиной различной выраженности нарушений биомеханических свойств, что оказывает влияние на индивидуальный уровень ВГД и характер развития глаукомного поражения.

Таким образом, наличие особенностей макро- и микроэлементного дисбаланса склеральной оболочки глаз с разными формами глаукомы свидетельствуют об отличиях в их патогенезе.

 

МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНОЙ ИММУННОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИЕЙ

Мударисов Р. Р., Мноян А. Х., Вторенко В. И.

Городская клиническая больница № 52 ДЗМ, Москва

Актуальность и цели. Диагноз первичной иммунной тромбоцитопении или идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (ИТП) является диагнозом исключения, для установления которого требуется проведение комплексного обследования, исключающего заболевания и состояния иммунной и не иммунной природы, протекающие с тромбоцитопенией. Заболеваемость ИТП в мире составляет 1,6–3,9 случаев на 100 тыс. населения в год. При лечении ИТП основная задача — достижение уровня тромбоцитов, достаточного для предупреждения кровотечений. Безопасным считается количество тромбоцитов не менее 50,0 × 109/л, что обеспечивает нормальное существование больного без спонтанной кровоточивости. У пациентов, не ответивших на лечение кортико-стероидами либо имеющих серьезные побочные эффекты на это лечение, а также при высоком риске кровотечений, показано удаление селезенки, как источника образования антитромбоцитарных антител

Цель. Оценить эффективность спленэктомии у пациентов с ИТП.

Материал и методы. Мы включили в исследование 12 пациентов, которым была выполнена спленэктомия в хирургическом отделении ГКБ 52 с 2017 года. Во всех случаях у пациентов была диагностирована ИТП. Основными жалобами у пациентов были спонтанные носовые кровотечения — у 7 пациентов (58%), петехии — у 5 (42%), кровотечения из десен — у 8 (67%), метроррагия — у 3 (25%), желудочно-кишечные кровотечения — у 2 (17%) и гематурия у 1 пациента (8%). При анализе крови у данных пациентов наблюдалась изолированная тромбоцитопения при нормальных показателях эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. Показания к оперативному лечению выставлены гематологом в связи с неэффективностью гормональной терапии. У 8 пациентов был нестойкий эффект от консервативной терапии, а у 4 пациентов эффекта не было. У 3 пациентов на фоне продолжительной гормональной терапии развилось ожирение 3 степени. По данным лабораторных исследований в крови тромбоцитов было у всех пациентов менее 50х109/л. Всем нашим пациентам до операции была выполнена компьютерная томография органов брюшной полости с в/в контрастированием. В 2-х случаях на дооперационном этапе выявлены добавочные дольки селезенки, что подтвердилось на операции. Из 12 спленэктомий в 4 случаях операция была выполнена открытым способом — лапаротомия. В остальных 8 случаях пациенты оперированы лапароскопическим доступом в связи с лучшей визуализацией и уже общеизвестными преимуществами малоинвазивной хирургии. Препарат извлекался через поперечный разрез над лоном. В предоперационной подготовке участвовали гематологи, анестезиологи и хирурги. Проводилась коррекция и компенсация сопутствующих заболеваний, предоперационное переливание тромбоцитарной массы и иммуноглобулинов перед операцией. В целях предоперационной подготовки у пациентов с выраженной спленомегалией (в 4 случаях) проведена эмболизация селезеночной артерии для снижения рисков интраоперационного кровотечения и уменьшения объемов селезенки.

Результаты. В целом интраоперационная кровопотеря была от минимальной до 300 мл, в группе пациентов после эмболизации селезеночной артерии — минимальная. Интраоперационных осложнений не было. Послеоперационный период у пациентов протекал гладко, без осложнений, заживление ран первичное. Вертикализация и активизация пациентов проходила в 1-е сутки после операции. В 11 случаях после операции уже на 2-е сутки мы видели повышение тромбоцитов. У всех этих пациентов в отдаленном послеоперационном периоде сохранялся стойкий уровень тромбоцитов выше 100,0 × 109/л. Только в 1 случае тромбоцитопения у пациента сохранялась и после спленэктомии, что потребовало дальнейшего обследования и лечения гематологами. Все пациенты в периоперационном периоде наблюдались совместно с гематологами. У пролеченных пациентов геморрагических симптомов в отдаленном периоде не было.

Заключение. Эмболизация селезеночной артерии в качестве подготовки пациента к спленэктомии может снизить риски интраоперационного кровотечения, уменьшить объем селезенки и ускорить скорость операции. Лапароскопическая спленэктомия является высокоэффективным малоинвазивным оперативным пособием в лечении первичной иммунной тромбоцитопении. При спленэктомии удаляются участки выработки аутоантител и фагоцитоза, оперативное лечение эффективно у большинства пациентов. Компьютерная томография брюшной полости с в/в контрастированием необходима в плане предоперационного обследования пациентов с ИТП для выявления добавочных долек селезенки.

 

ЧРЕСКОЖНЫЕ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ВНУТРИОРГАННЫХ И ВНЕОРГАННЫХ ЭХИНОКОККОВЫХ КИСТАХ ЖИВОТА

Новиков С. В., Рогаль М. Л., Ярцев П. А., Джаграев К. Р., Бояринов В. С.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского ДЗМ, Москва,

Актуальность. Тенденции хирургии эхинококкоза является стремление использовать минимально травматичные способы вмешательства, к которым относятся чрескожные пункции и дренирование эхинококковых кист под ультразвуковым наведением. Отсутствуют общепризнанные критерии выбора способа оперативного вмешательства в зависимости от локализации кисты и состояния фиброзной капсулы.

Цель. Оценка эффективности применения минимально инвазивных методов лечения.

Материалы и методы. С 2009 г. по 2021 г. в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского на лечении находились 92 больных с эхинококковыми кистами печени. У всех больных диагноз был подтвержден лабораторно (ИФА), инструментально (КТ, УЗИ) и морфологическим исследованием операционного материала. Все пациенты были распределены на две группы, основную и контрольную. В основной группе оперированные минимально инвазивными методами, в контрольной группе больные, оперированные открытым доступом. В основной группе было 70 больных (76%). По размеру кист в основной группе больные распределились следующим образом: кисты менее 10 см — 59 человек (64%), кисты от 10–20 см — 8 человек (8,7%), кисты более 20 см — 3 человека (3,2%). В контрольной группе было 22 человека (23%). По размеру кист в контрольной группе больные распределились следующим образом: кисты менее 10 см — 15 человек (16,3%), кисты от 10–20 см — 7 человек (7,6%). Для распределения пациентов мы ориентировались на классификацию ультразвуковых изображений эхинококковых кист, рекомендованную ВОЗ (H. A. Gharbi 1981).

Минимально инвазивные вмешательства представлены тремя основными типами: 1. Пункция, аспирация, введение гермицида. 2. Пункция, аспирация, введение гермицида, реаспирация. 3. Чрескожное дренирование, эвакуация.

Объем открытых операций заключался в цистэктомии, перицистэктомии с холодноплазменной аргонусиленной электрокоагуляцией фиброзной капсулы, спленэктомии, гемигепатэктомии. Для достижения сколецидного эффекта применяли следующие гермициды: глицерин 99%, гипохлорит натрия 1%, хлорида натрия 20%, этиловый спирт 90% в независимости от хирургического доступа, в соответствии с общепринятыми нормами.

Результаты. При выполнении операций в основной и контрольной группах пациентов выявлено, что продолжительность хирургического вмешательства в основной группе составляет 36 ± 4,2 минуты, в контрольной 282 ± 54,5 минут. Потребность в обезболивании в послеоперационном периоде также меньше в основной группе, 1 ± 1 день, в контрольной 4 ± 1 день. Больные основной группы в реанимационном отделение не нуждались, тогда как больные из контрольной группы находились в реанимационном отделении после хирургического лечения 2 ± 1 день. Средний койко-день в основной группе 15 ± 6,7 дней, в контрольной 31 ± 6,1 день. Имеются различия в основной и контрольной группах по всем показателям (p < 0,01) разница достоверна. По осложнениям (желчные свищи, нагноения остаточной полости) между группами различий не выявлено. Летальных исходов не было.

Выводы. Минимально инвазивные методы лечения эхинококковых кист печени под УЗ-наведением применяются наравне с открытыми операциями. Минимально инвазивные методы лечения снижают койко-день госпитализации, процент осложнений и длительность реабилитации.

 

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛИПОФИЛИНГА ЛИЦА ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ ПРИЖИВЛЕНИЯ АУТОЖИРА

Орлова Ю. М., Мантурова Н. Е., Вербо Е. В., Устюгов А. Ю.

Институт пластической хирургии и косметологии, Москва

Аутотрансплантация жировой ткани является широко используемой техникой в эстетической и реконструктивной хирургии и уже зарекомендовавшим себя методом коррекции инволютивной атрофии жировой ткани лица и рубцовых деформаций. Однако до сих пор не решен вопрос резорбции жировой ткани после трансплантации, что вызывает неудовлетворенность результатом операции и обуславливает необходимость повторных коррекций.

Есть несколько причин резорбции жирового аутографта. Во-первых, при одномоментном введении слишком большого количества жирового аутографта образование новых сосудов не способно полностью обеспечить кровоснабжение аутотрансплантата, что ведет к частичному некрозу пересаженной жировой ткани. Во-вторых, для приживления аутотранспланата необходима оптимальная обработка жировой ткани с сохранением жизнеспособного клеточного состава. В-третьих, введение жирового аутографта должно проводиться согласно принципам приживления аутотрансплантата, а также с учетом строения конкретной анатомической зоны лица. Решение данных проблем представляется возможным при определении стандартизированного протокола планирования липофилинга, оптимизации техники обработки и введения жирового аутографта. Протокол позволит рассчитывать необходимый объем жирового аутографта для его адекватного кровоснабжения в реципиентной области; проводить обработку полученной жировой ткани, основанную на сохранении оптимального для приживления количества жизнеспо- собных стромальных клеток; выполнять введение жирового аутографта с применением техники, обеспечивающей наи- лучшее кровоснабжение и распределение аутотрансплантата и предотвращающей его миграцию. Предсказуемость и контролируемость процедуры значительно повысит удовлетворенность результатом лечения.

Использование клеточных технологий для улучшения приживления аутожира представляется перспективным методом ввиду гетерогенного состава стромально-васкулярной фракции жировой ткани (СВФ) и ее мультинаправленного действия. В нашей работе определен тип клеток, влияющий на приживление жирового аутотрансплантата, проведена оценка влияния биологических свойств клеток СВФ на устойчивость послеоперационного результата, выявлены основные факторы, влияющие на биологические свойства клеток СВФ.

Таким образом, в представленной работе проведена оптимизация протокола комбинированного хирургического лечения пациентов с инволютивными изменениями лица и рубцовыми деформациями лицевой области с помощью липофилинга с использованием СВФ для достижения удовлетворительных функциональных и эстетических результатов, повыше- ния эффективности лечения.

 

ПРОГРЕССИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Попов В. А.

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, кафедра ангиологии, сердечно-сосудистой, эндоваскулярной хирургии и аритмологии Москва

 Введение. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) относится к ведущим причинам смертности в современном обществе. Особой проблемой являются рефрактерные к медикаментозной терапии формы терминальной ХСН, и золотым стандартом лечения в этой группе пациентов продолжает оставаться трансплантация сердца (ТС). Международные трансплантационные регистры демонстрируют хорошие отдаленные результаты ТС с годовой и десятилетней выживаемостью не ниже 85% и 50% соответственно, однако дальнейшее развитие пересадки сердца во многом лимитировано проблемами органного донорства и ограниченными возможностями получения донорских сердец. Все эти факторы обусловили революционное развитие альтернативных ТС методов лечения тяжелых форм ХСН, и в частности, механических систем поддержки кровообращения (МСПК). Современный уровень технологий МСПК позволяет уже сегодня на протяжении длительного периода обеспечить адекватный уровень гомеостаза без развития вторичной органной дисфункции в целевых группах пациентов и обеспечивает длительную выживаемость больных с терминальной ХСН сравнимую с результатами ТС. В то же время остаются нерешенными целый ряд вопросов применения МСПК. МСПК для длительной имплантации на сегодня используются в нескольких основных вариантах. Один из них — проведение длительной поддерживающей терапии без развития органной дисфункции с целью обеспечения возможности ожидания донорского сердца (bridge to transplantation — мост к трансплантации). С другой стороны, современные МСПК для длительного использования могут применяться в тех случаях, когда ТС не показана или невозможна в качестве конечного самостоятельного терапевтического метода (destination therapy — терапия назначения) с целью улучшения прогноза выживаемости. Промежуточный вариант — использование МСПК для подготовки к ТС после стабилизации состояния и купирования органной дисфункции обусловленной терминальной ХСН. Существует два типа систем длительного применения: вспомогательные устройства для левого и правого желудочка (Left Ventricular Assist Device — LVAD и Right Ventricular Assist Device — RVAD) и полностью искусственное сердце (Total Artificial Heart — TAH).

Цель исследования. Анализ состояния проблемы механических систем поддержки кровообращения с обсуждением современных концепций лечения терминальной ХСН. Основная часть. В доклад включены общие вопросы использования МСПК, роль и место МСПК в лечении терминальной ХСН, эволюция МСПК, показания к имплантации МСПК для длительного применения, особенности стратегий наблюдения после имплантации, проблема правожелудочковой недостаточности и бивентрикулярной поддержки кровообращения при имплантации МСПК для длительного применения, осложнения отдаленного послеоперационного периода, перспективы развития МПСПК в нашей стране и за рубежом.

Заключение. Современные механические системы являются перспективными методами лечения терминальной ХСН в различных вариантах их использования. Необходимо систематическое развитие программ имплантации МСПК с учетом накопленного опыта их использования.

 

ЛУЧЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ В ОНКОГИНЕКОЛОГИИ: ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ

Разумова Е. Л., Гриценко С. Е., Рыжкин С. А., Кижаев Е. В., Симакина Е. П., Соломяный В. В.

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва

 Цель работы. Повышение эффективности лечения онкогинекологических больных при использовании радиотерапевтических методик в комбинированных и радикальных программах без увеличения количества и степени выраженности лучевых повреждений мочевыводящих путей.

Лучевая терапия в качестве самостоятельного метода или как компонент комбинированного лечения используется у 60–75% больных раком шейки и тела матки. Лучевая терапия применяется как радикальный метод лечения больных с местнораспространенными стадиями и у больных с начальными стадиями заболеваний при невозможности выполнения хирургического лечения. Используемые в настоящее время схемы химиолучевого лечения приводят к повышению эффективности метода и, в конечном итоге, к увеличению длительности жизни больных, но также увеличивает риск возникновения лучевых повреждений, основой которых является нарушение микроциркуляциии, гипоксия облученных тканей с развитием необратимых склеротических и фиброзных изменений. Частота осложнений умеренной и тяжелой степени после радикальных программ лучевой терапии варьирует в диапазоне от 5 до 10%, а с учетом осложнений слабой степени этот показатель возрастает до 50%. При этом частота лучевых осложнений не должна превышать 5% с отсутствием повреждений IV–V степени, которые не только резко ухудшают качество жизни, но и могут приводить к инвалидизации и смерти больных, излеченных от рака. Лучевые повреждения мочевыводящих путей проявляются лучевыми циститами, различной степени выраженности, формированием везиковагинальных свищей, стриктурами мочеточников, обусловленных, как правило, фиброзом клетчатки малого таза. Характер и степень выраженности лучевых повреждений зависит от индивидуальной чувствительности, наличия сопутствующих заболеваний, вида излучения, мощности дозы, режима фракционирования, объема облучаемых тканей. Таким образом, при разработке методик лучевой терапии онкогинекологических больных, направленной в первую очередь на повышение результатов лечения, актуальным остается вопрос прогнозирования противоопухолевого эффекта с одновременным снижением вероятности возникновения лучевых осложнений. В основу настоящей работы положены клинические наблюдения за 120 больными с распространенными формами рака шейки матки ПВ-ШВ стадии, которым за период с 2010 г. по 2020 г. проводилась сочетанная химиолучевая терапия с использованием препарата цисплатин: 60 больным (основная группа) проводилась химиолучевая терапия с использованием 3D-планирования дистанционного и внутриполостного облучения. Внутриполостная лучевая терапия проводилась с использованием источника иридия высокой мощности, 60 больным (контрольная группа) проводилась химиолучевая терапия с использованием 2D-планирования. Внутриполостная лучевая терапия проводилась с использованием источника кобальта высокой мощности. При анализе пятилетних результатов показатели выживаемости составили 63,3 ± 6,22% в основной и 50,0 ± 7,63% в контрольной группе. Оценка степени выраженности поздних лучевых повреждений мочевого пузыря проводилась с использованием шкалы RTOG/EORTC Late Radiation Morbidity Scoring Schema (2019 г.). Поздний лучевой цистит развился у 3 (5%) пациенток в основной группе и у 6 (10%) в контрольной группе В. При этом у всех больных отмечалась микрогематурия, сопровождавшаяся выраженными дизурическими явлениями. При цистоскопии отмечались ограниченные участки телеангиоэктазий без изъязвлений, что соответствует повреждению I cт. В контрольной группе постлучевой цистит проявлялся микро-и макрогематурией у 1 и 4 пациенток соответственно, что соответствовало повреждениям I и II cт. У 1 больной при цистоскопическом исследовании были зафиксированы изменения слизистой задней стенки мочевого пузыря в виде неглубокого язвенного дефекта диаметром до 15 мм.

Выводы. Современные технологии дозиметрического планирования и реализации конформных программ внутриполостного и дистанционного облучения позволяют улучшить результаты выживаемости онкогинекологических больных без увеличения количества и степени выраженности лучевых повреждений. Результаты исследования могут быть использованы практическими врачами в связи с постепенным внедрением в клиники современного технического оснащения в целях улучшения эффективности лучевой терапии и качества жизни у больных раком шейки матки.

 

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНЫМИ СРЕДИННЫМИ ГРЫЖАМИ НА ФОНЕ ДИАСТАЗА ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА МЕТОДАМИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ И ОТКРЫТОЙ РЕТРОМУСКУЛЯРНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Ракинцев В. С., Юрасов А. В.

Московский государственный университет им.М. В. Ломоносова, факультет фундаментальной медицины, кафедра общей и специализированной хирургии, Москва

В исследовании представлена оценка результатов применения эндоскопической экстраперитонеальной и открытой ретромускулярной реконструкций передней брюшной стенки у больных первичными срединными грыжами на фоне диастаза прямых мышц живота.

Цель исследования. Оценить возможность применения эндоскопической экстраперитонеальной реконструкции передней брюшной стенки при лечении больных первичными срединными грыжами на фоне диастаза прямых мышц живота в сравнении с открытой ретромускулярной пластикой.

Материал и методы. Исследование включает проспективный анализ 93-х клинических наблюдений пациентов с первичными срединными грыжами на фоне диастаза прямых мышц живота. Период наблюдения находится в пределах от 8 месяцев до 2,9 лет, его медиана в группе исследования (больные после эндоскопической экстраперитонеальной реконструкции) составила 14 месяцев, а в контрольной группе (больные после открытой ретромускулярной пластики) — 28 месяцев. Помимо анализа рецидивов и осложнений произведена оценка функционального результата, интенсивности боли и темпа восстановления в раннем послеоперационном периоде, уровня хронической боли и косметической удовлетворенности.

Результаты. У больных, перенесших эндоскопическую экстраперитонеальную реконструкцию, наблюдался меньший болевой синдром (p < 0,001), более высокий темп восстановления физической активности (p ≤ 0,003) в раннем послеоперационном периоде (первые 5 суток после операции) по сравнению с контрольной группой. Потребность в анальгетической терапии в исследуемой группе (эндоскопическое вмешательство) достоверно меньше (p < 0,001). За период наблюдения рецидивов грыжи и диастаза не наблюдалось. Выявленные осложнения имели преимущественно легкую степень тяжести (не выше II тип по Clavien-Dindo), лишь один случай серомы IV типа по Morales-Conde (IIIa тип) в контрольной группе. В обеих группах отмечается устойчивая медиализация прямых мышц (диастаз не более 20 мм) и значимое их утолщение после операции (ptukey ≤ 0,004). Как после эндоскопической, так и после открытой реконструкции отмечен низкий уровень функциональных ограничений и хронической боли. Выявлено достоверное преимущество эндоскопической реконструкции в уровне послеоперационного косметического дискомфорта (ptukey = 0,001).

Заключение. Применение эндоскопической экстраперитонеальной реконструкции для лечения больных первичными срединными грыжами на фоне диастаза прямых мышц живота возможно и целесообразно наравне с ее открытым (традиционным) аналогом. Более того, в ходе исследования выявлен ряд преимуществ эндоскопической методики, связанных с течением раннего послеоперационного периода (меньше болевой синдром, выше темп активизации) и косметическим результатом.

 

ПРОБЛЕМА ДИАГНОСТИКИ АТЕРОСКЛЕРОЗА С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ СОСУДОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Рамков А. Г., Приходько Н. А., Жидков А. С.

Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Республика Беларусь

 Актуальность. Атеросклероз с преимущественным поражением сосудов брюшной полости сложен в диагностике, так как протекает под маской других гастроэнтерологических патологий, в свою очередь исходом данной патологии является прогрессирование нарушений висцерального кровообращения в пищеварительных органах, что приводит к высокой летальности, которая находится в пределах 35–80%. Задача диагностики атеросклероза сосудов брюшной полости является важнейшей с точки зрения предотвращения смертельных исходов среди пациентов при его лечении.

Цель. На основании анализа лечения среди умерших пациентов с атеросклерозом с преимущественным поражением сосудов брюшной полости выявить факторы, влияющие на летальные исходы, и выработать практические рекомендации.

Материал и методы. В ходе исследования проанализированы истории болезней стационарных пациентов, посмертные эпикризы и протоколы оперативных вмешательств 29 пациентов, обратившихся в УЗ «2-я городская клиническая больница» г. Минска в период 2015–2019 гг. В рамках исследования использовались: 1. Теоретические методы: Анализ, синтез. 2. Статистические методы. 3. Эмпирические методы: Сравнение, измерение.

Результаты и их обсуждение. Изучены 29 пациентов, умерших в период с 2015 г. по 2019 г. с диагнозом атеросклероз с преимущественным поражением сосудов брюшной полости. Среди пациентов преобладали мужчины — 17 (58,6%) человек, женщин было 12 (41,4%). Возраст обследуемых варьировал от 48 до 92 лет (средний возраст 78,6 ± 10,7 года). Диагноз при поступлении: «Системный атеросклероз с преимущественным поражением сосудов брюшной полости» был поставлен 5 пациентам, что составляет 17,2%. Ведущим симптомом была абдоминальная боль, которая встречалась у 28 (96,7%) пациентов, возникающая после приема пищи и зависящая от объема, купировалась самостоятельно. Следующим симптомом в 12 (41,4%) случаях являлась дисфункция кишечника в виде вздутия живота и неустойчивого стула. Отмечается также сочетанное поражение других сосудистых бассейнов: ишемическая болезнь сердца диагностирована у 19 (65,5%) пациентов, артериальная гипертензия у 12 (41,4%) пациентов, сахарный диабет 2 типа у 3 (10,3%) пациентов, а цереброваскулярная болезнь у 1 (3,4%) пациента. Абдоминальная ишемия маскировалась под такими формами как: острая кишечная непроходимость у 6 (20,7%) пациентов, острый холецистит или острый панкреатит, либо их сочетание у 6 (20,7%) пациентов, послеоперационная грыжа у 2 (7%) пациентов. Следует также отметить, что у 5 (17,2%) пациентов диагноз при поступлении не был установлен.

Выводы. 1. Своевременное обращение в лечебное учреждение является важнейшим условием эффективного начала ведения пациентов. 2. Диагностика заболевания затруднена, поскольку на ранних стадиях симптоматика, как правило, не явно выражена. Максимальная эффективность диагностики достигается с применением комбинированных способов с использованием высокотехнологических средств. 3. Повышение эффективности лечения заболевания находится во взаимосвязи с сокращением времени на поступление пациента в лечебное учреждение и своевременной диагностикой.

 

ИННОВАЦИОННЫЙ МЕТОД ОБРАБОТКИ ЛОЖА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Рахимов О. У., Мухаммадсолих Ш. Б.

Ташкентский педиатрический медицинский институт, Ташкентская медицинская академия, Ташкент, Узбекистан

Актуальность. Одной из важнейших задач современной хирургии является обеспечение эффективного гемостаза. При проведении лапароскопических операций, особенно в неотложной хирургии, достаточно часто возникают ситуации, когда бывает трудно добиться надежного гемостаза в ложе желчного пузыря. При наложении швов на полые органы во время эндоскопических операций нередко возникает необходимость в дополнительной герметизации линии швов. Поэтому на сегодняшний день имеется острая необходимость в надежных средствах местного гемостаза и клеевых субстанций, которые могли использоваться в лапароскопической хирургии. Основными методами гемостаза при этой операции являются: прошивание ложа желчного пузыря, наложение гемостатической губки и т. д.

Цель исследования. Изучение эффективности применения нового отечественного местного гемостатика «Гемогубка» (далее — гемогубка) для профилактики кровотечений из ложа желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии у больных с острым калькулезным холециститом.

Материалы и методы исследования. Представлены результаты наблюдения за 107 больными, оперированными по поводу острого холецистита в возрасте от 19 до 76 лет. Средний возраст больных составил 53,4 ± 4,5 лет. Основная группа включала 37 пациентов, у которых ЛХЭК завершали гемостазом ложа желчного пузыря, используя гемогубку. Контрольную группу составили 56 пациентов с ЖКБ, у которых ЛХЭК осуществляли, используя высокочастотную электрокоагуляцию для обработки ложа желчного пузыря. В группу сравнения включены 14 пациентов, у которых, после ЛХЭК, с целью гемостаза использовали гемостатическую губку SPONGOSTANTM STANDART.

Результаты. В первой группе послеоперационные осложнения имели место у 6 (16,2%) пациентов. Объем интраоперационной кровопотери в основной группе в среднем составил 65 ± 13 мл. Время оперативного вмешательства у данной категории больных колебалась от 55 до 80 минут, составив, в среднем 61,2 ± 4,8 минуты. Средняя длительность послеоперационных койко-дней составила 2,6 ± 0,55 суток. Время интраоперационного гемостаза в контрольной группе со- ставило 4,2 ± 0,47 минуты. Объем интраоперационной кровопотери в контрольной группе в среднем составил 105 ± 16 мл. Продолжительность операции с использованием высокочастотной энергии в среднем была равна 72,8 ± 14,8 мин. Различные осложнения наблюдали у 14 пациентов (25%) контрольной группы. Из специфических осложнений только у 1 (1,8%) больного отмечено кровотечение из ложа желчного пузыря, что потребовало релапароскопию и коагуляцию ложа желчного пузыря. В 1 (1,8%) случае в послеоперационном периоде мы фиксировали истечение желчи по дренажу до 10 мл через 4 часа после окончания операции. Среднее значение послеоперационных койко-дней в контрольной группе составило 3,4 ± 1,2 суток. Время оперативного вмешательства у больных 3 группы колебалось от 60 до 90 минут, составив в среднем, 63,6 ± 9,3 минуты. Время интраоперационного гемостаза в данной группе составило 3,1 ± 0,51 минуты. Объем интраоперационной кровопотери в группе сравнения, в среднем, составил 78 ± 18 мл. Различные осложнения наблюдали у 3 пациентов (21,4%) группы сравнения. У 1 (7,1%) пациента отмечено воспаление послеоперационной раны. В 2 (14,2%) случаях в послеоперационном периоде отмечена лихорадка. Среднее значение послеоперационных койко-дней в данной группе составило 2,8 ± 0,43 суток.

Выводы. Таким образом, применение гемогубки в ходе ЛХЭК обладает рядом преимуществ перед применением высокочастотной электроэнергии: высокой степенью адгезии гемогубки к ложу желчного пузыря, мгновенной остановкой кровотечения, полным отсутствием повреждений тканей, исключением повреждений глубоко лежащих сосудов и желчных протоков. Разработанный способ, основанный на использовании гемогубки, позволяет избежать специфических опасностей и осложнений электрохирургических методов остановки кровотечения из ложа желчного пузыря, снижая послеоперационные осложнения в 1,5 раза.

 

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ МИКРОСТРУКТУРЫ СТЕНОК ПОЛЫХ ОРГАНОВ ЖИВОТА С ПОМОЩЬЮ ОПТИЧЕСКОЙ КОГЕРЕНТНОЙ ТОМОГРАФИИ

Рябков М. Г., Киселева Е. Б., Сизов М. А., Зарубенко П. А., Воробьев А. Н., Гладкова Н. Д.

Приволжский исследовательский медицинский университет, Нижний Новгород

Нераспознанное интраоперационно ишемическое, воспалительное поражение кишки, мелкие конкременты в желчевыводящих путях могут стать причиной тяжелых осложнений. Традиционные и новые методы визуализации (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, флуоресцентная ангиография, лазерная доплеровская флоуметрия, лазерная спекл-контрастная визуализация) пока не способны обеспечить многократное послойное быстрое и атравматичное исследование стенок полых органов во время операции. Оптическая когерентная томография (ОКТ) потенциально способна решить эту задачу [Jansen, 2020]. Однако до настоящего времени интраоперационное применение ОКТ в абдоминальной хирургии ограничено из-за высокой чувствительности ОКТ-изображений к колебаниям исследуемого объекта [Spaide R. F., 2015; Киселева Е. Б., 2021]. Количество неинформативных ОКТ-изображений кишечника, желудка у человека и у крупных лабораторных животных, как правило, превышает 50%. Условия лапароскопической операции в еще большей степени усугубляют проблему артефактов движения на ОКТ.

Цель. Усовершенствовать интраоперационную ОКТ-визуализацию микроструктуры стенок полых органов живота за счет сокращения количества артефактов движения.

Материал и методы. Разработано устройство, позволяющее в эксперименте и клинике получать безартефактные ОКТ-изображения структуры слоев и интрамуральных сосудов тонкой кишки при проведении открытой или лапароскопической операции. Проведены две серии экспериментальных исследований и пилотное клиническое исследование. 1 серия экспериментов (мини-пиги Визенау, n = 10; крысы Вистар, n = 30) проведена в условиях «открытого живота» на модели острой мезентериальной ишемии. 2 серия экспериментов (кролики Шиншилла, n = 6) проведена в условиях лапароскопической операции на модели желчекаменной болезни. В пилотное клиническое исследование включены 6 пациентов с тонкокишечными стомами, выведенными после резекции кишки. С помощью ОКТ контролировали микроструктуру, микроциркуляцию, просвет стенки полых органов. Для оценки сосудистого русла и микроструктуры кишечной стенки применяли оптический когерентный томограф (Федеральный исследовательский центр Институт прикладной физики РАН, Нижний Новгород). Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава РФ (протокол № 17 от 11.10.2019).

Результаты. В 1 серии экспериментов традиционный способ получения ОКТ-изображений с механическим прижатием зонда к исследуемому органу позволил получить 64% безартефактных томограмм. При применении разработанного устройства доля качественных безартефактных 2D-структурных и ангиографических изображений желудочно-кишечного тракта крупных и мелких лабораторных животных увеличилась в 1,4 раза: до 92 случаев из 100 (р = 0,001). Во 2 серии экспериментов с помощью разработанного устройства в условиях лапароскопической операции на 6 кроликах получены 30 ОКТ-изображений стенки желчного пузыря и холедоха. Во всех случаях получены высококачественные изображения стенки органов и изображения их просвета, ясно визуализированы моделированные микроконкременты диаметром 1–1,5 мм. Гистологическое исследование исследованных участков кишки и желчного пузыря в обеих сериях подтвердило отсутствие осложнений. У 6 обследованных пациентов получили 72 ОКТ-изображения стенки стомированной кишки как со стороны слизистой оболочки, так и транссерозным доступом. Из 36 изображений, полученных традиционным способом механического прижатия зонда к тканям, визуализировать послойную структуру стенки и микрососуды удалось лишь в 12 наблюдениях. Применение разработанного устройства позволило увеличить количество безартефактных ОКТ-изображений в 1,8 раза (р=0,033).

Заключение. Оптическая когерентная томография, проведенная в условиях открытой или лапароскопической операции, позволяет верифицировать микроструктурные изменения и нарушения интрамурального кровообращения в тонкой кишке, а также в желчевыводящих путях. Разработанное устройство позволило резко сократить количество артефактов движения и в 1,4–1,8 раза увеличить долю информативных ОКТ-изображений. Работа проведена при поддержке гранта РНФ № 19–75–10096.

 

ПРИМЕНЕНИЕ ИНГАЛЯЦИЙ ИНЕРТНОГО ГАЗА КСЕНОНА В ПСИХОЛОГИЧЕСКОМ СОПРОВОЖДЕНИИ ПАЦИЕНТОВ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Савельев М. А.

Институт пластической хирургии и косметологии, Москва

Ксенон известен огромным спектром положительных эффектов как на соматическое, так и на психическое здоровье людей. В науке доказано наличие у ксенона целого спектра фармакологических эффектов: анальгетического, спазмолитического, анксиолитического, ноотропного, нейропротекторного, кардиотонического, иммуностимулирующего, антиаритмического. Множество исследований свидетельствуют о высокой эффективности и перспективности использования ксенона в целях коррекции острых и хронических стрессовых расстройств, а также как компонента комплексной терапии ряда заболеваний, имеющих психосоматическую этиологию.

Цель исследования. Определить влияние ингаляций ксенон-кислородной смеси на субъективную удовлетворенность результатами операции у пациентов пластической хирургии.

Задачи исследования. Определить эффективность применения ингаляций ксенон-кислородной смеси в избавлении от предоперационной тревожности. Определить эффективность применения ингаляций ксенон-кислородной смеси в снижении послеоперационного болевого синдрома.

Дизайн исследования. Группа пациентов пластической хирургии, выполняющих пластическую операцию и получающих стандартный протокол послеоперационного лечения. Группа пациентов пластической хирургии, выполняющих пластическую операцию и получающих ингаляцию ксенон-кислородной смеси. Плацебо. Группа пациентов пластической хирургии, выполняющих пластическую операцию и получающих ингаляцию смеси сжатого воздуха.

Методы исследования. Ингаляция ксенон-кислородной смеси по закрытому контуру с помощью аппарата КТК-01. Психологические шкалы оценки удовлетворенности операцией. Психологические шкалы оценки уровня ситуативной и хронической тревожности. Психологические шкалы оценки выраженности болевого синдрома.

Результаты. Применение ингаляций ксенон-кислородной смеси в избавлении от предоперационной тревожности показало свою эффективность. Исследовательская группа обладала значимо меньшим уровнем тревожности (p < 0,01) в сравнении с контрольной группой и группой плацебо. Определена эффективность применения ингаляций ксенон-кислородной смеси в снижении послеоперационного болевого синдрома. Исследовательская группа обладала значимо меньшей выраженностью болевого синдрома (p < 0,01) в сравнении с контрольной группой и группой плацебо.

Выводы. Ингаляции ксенон-кислородной смеси могут найти себе применение как в предоперационном периоде, так и в послеоперационном. А именно, в силу ярко выраженного анксиолитического эффекта ксенон поможет пациентам избавиться от часто встречающейся предоперационной тревожности и в результате должным образом подготовится к операции, не испытывая излишнего психоэмоционального стресса. В послеоперационном периоде ксенон поможет пациентам, во-первых, как сильное обезболивающее средство (тем самым снизит практически до нуля необходимость приема разного рода анестетиков, которые имеют множество побочных эффектов в отличии от ксенона), во-вторых, улучшит качество и количество сна пациентов, с которым они зачастую испытывают ряд сложностей из-за боли и необходимости спать в непривычном и статичном положении, например, на спине без возможности поворачиваться. В-третьих, улучшит настроение и как следствие с большой вероятностью повысит субъективную удовлетворенность результатом выполненной пластической операции.

 

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЛЕТАЛЬНОСТЬ И ЧАСТОТУ РЕЦИДИВОВ ВАРИКОЗНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПОСЛЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА

Савостьянов И. В., Короткевич А. Г., Леонтьев А. С., Шестак И. С., Май С. А.

Новокузнецкая городская клиническая больница № 29 им. А. А. Луцика, Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Новокузнецк

Цель и задачи работы. Выявить и оценить факторы, влияющие на летальность и частоту рецидивов варикозных кровотечений после эндоскопического гемостаза.

Материалы и методы. В период с 2016 г. по 2021 г. на базе городской клинической больницы № 29 г. Новокузнецка всем пациентам с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение при поступлении выполнялась эзофагогастродуоденоскопия в экстренном порядке. В группу исследования вошел 51 пациент с кровотечением из расширенных вен пищевода, кому выполнялся гемостаз внутривенным введением микропены раствора этоксисклерола с подслизистой инфильтрацией 1% раствора перекиси водорода при необходимости. В группу входили 33 мужчины и 18 женщин, средний возраст которых составил 46,7 ± 11,3 года. Время от поступления в стационар и до выполнения эндоскопии составило 49 ± 24 минуты. 55% пациентов имели класс С по Child-Pugh, 32,5% имели класс В по Child-Pugh и 12,5% класс А по Child-Pugh. 3 степень расширения вен пищевода наблюдалась в 64% случаях, в 34% случаях 2 степень и в 2% случаях 1 степень. Во время эндоскопии активное кровотечение выявлено в 68,6% случаев, в 31,4% случаев выявлены признаки нестабильного гемостаза с большим количеством крови в просвете пищевода и желудка.

Полученные результаты. В 15,7% случаях (8 пациентов) гемостаз внутривенным введением микропены раствора этоксисклерола был дополнен подслизистой инфильтрацией 1% раствора перекиси водорода. Гемостаз был достигнут в 100% случаях. У 5 пациентов возник рецидив кровотечения (9,8%). Из них 4 мужчины и 1 женщина. В подавляющем большин- стве случаев 80% у данной категории пациентов наблюдался класс С по Child-Pugh и в 20% случаев класс В по Child-Pugh. 3 степень расширения вен пищевода встречалась только в 40% случаев, когда как в остальных 60% встречалась 2 степень расширения вен пищевода. Всего у 1 пациента при эндоскопии было выявлено активное кровотечения. Всем пациентам, с рецидивом кровотечения, применялся моногемостаз внутривенным введением микропены раствора эток- сисклерола. Летальность составила 21,6%, из них 8 мужчин и 3 женщины. Аналогично, в подавляющем большинстве случаев 88,9% у данной категории пациентов наблюдался класс С по Child-Pugh и в 11,1% случаев класс В по Child-Pugh. 3 степень расширения вен пищевода была обнаружена в 50% случаев, в 40% случаев 2 степень, и в 10% случаев 1 степень расширения вен пищевода. Активное кровотечение при эндоскопии обнаружено в 72,7% случаев. У одного пациента гемостаз внутривенным введением микропены раствора этоксисклерола был дополнен подслизистой инфильтрацией 1% раствора перекиси водорода. Основной причиной смерти в 88,9% случаев являлась печеночно-клеточная недостаточность, в 11,1% острая кровопотеря.

Выводы. Фактором, влияющим на частоту рецидива, может являться мужской пол и печеночная недостаточность класса С по Child-Pugh. Фактором, влияющим на летальности, также может являться мужской пол, печеночная недостаточность класса С по Child-Pugh, расширения вен пищевода 3 степени и активное кровотечение при эндоскопии.

 

СТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ РАДИОХИРУРГИЯ — УСПЕШНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ АДЕНОКИСТОЗНОГО РАКА СЛЕЗНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ ОБОЛОЧКИ

Салим Н., Туманова К. О., Лойко И. Е.

Европейский медицинский центр, Москва

Введение. Аденокистозная карцинома — редкая злокачественная опухоль, представляющая большинство злокачественных новообразований слезной железы с 5-летней выживаемостью менее 50%. Заболевание имеет плохой прогноз в отношении долгосрочной безрецидивной выживаемости и имеет тенденцию к метастазированию, в том числе в голов- ной мозг и менингеальные оболочки. В настоящее время не существует стандартного метода лечения пациентов с мно- жественными менингеальными метастазами аденокистозного рака.

Целью отчета является оценка эффективности SRS в лечении данной пациентки.

Методы. Мы представляем редкий клинический случай успешного лечения пациентки с олигометастазами аденокистозного рака слезной железы в менингеальные оболочки, которые были успешно вылечены с помощью стереотаксической радиохирургии (SRS) на протяжении трех лет.

Предварительные результаты подтверждают, что SRS является высокоэффективным методом лечения для данной пациентки, которая продолжает жить с хорошим качеством жизни, без каких-либо осложнений и признаков заболевания.

Выводы. Стереотаксическая радиохирургия обеспечивает надежный локальный контроль над опухолью без каких-либо значительных осложнений, что делает его обнадеживающим вариантом лечения пациентов с рецидивирующим или метастатическим течением аденокистозного рака.

 

КОМПЛЕКСНЫЕ ПОДХОДЫ К КОРРЕКЦИИ РУБЦОВ

Стенько А. Г.

Институт пластической хирургии и косметологии, Москва

Рубцовые деформации (рубцы) являются одной из наиболее часто встречающихся патологий по статистике обращаемости пациентов с эстетическими дефектами. Отличительной особенностью рубцов кожи лица является выраженное отрицательное влияние на психоэмоциональный статус пациентов и их качество жизни. Изучение физиологии кожи и механизмов репаративных процессов, разработка новых терапевтических технологий позволяют сегодня достаточно успешно справляться с этой проблемой. Несмотря на расширившееся в последнее десятилетие понимание механизмов образования рубцовой патологии и появление новых терапевтических возможностей, лечение и профилактика рубцовых изменений кожи и на современном этапе остается весьма актуальной темой. В настоящее время терапевтическая тактика ведения пациентов с рубцовыми поражениями кожи заключается в применении в ранние сроки формирования рубцовой ткани комплекса консервативных методов. Из них особое внимание сегодня уделяется физиотерапевтическим методам лечения, основу которых составляет ответ организма на их воздействие через нейрорефлекторные и нейрогуморальные пути, а также локальное влияние на процесс рубцевания и применения современных лекарственных препаратов для повышения клинической эффективности, сокращения сроков лечения пациентов и профилактики процессов патологического рубцевания.

Сегодня имеется широкий арсенал медикаментозной терапии, хирургических и аппаратных методов, которые позволяют добиваться высоких результатов. Для практических врачей основными являются вопросы рациональных схем лечения, возможных сочетанных и комбинированных методик, которые проиллюстрированы применительно к каждому виду рубцовых деформаций. В зависимости от разновидности и сроков существования рубцовых изменений предложен интегративный подход для проведения дифференциальной диагностики и выбора тактики ведения пациента. Проведен аналитический обзор существующих клинических рекомендаций по лечению пациентов с различными видами рубцовых изменений. На клинических примерах показаны преимущества ранней профилактики патологических рубцов и возможности консервативной терапии в ранние сроки формирования рубцовых поражений. Указана необходимость и целесообразность включения в учебный процесс утвержденных клинических рекомендаций, материалов научных исследований и инновационных разработок по лечению пациентов с рубцовой патологией.

 

НАРУШЕНИЯ СЛУХА И ГЛУХОТА: СОВРЕМЕННЫЕ ВЫЗОВЫ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ

Таварткиладзе Г. А.

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва

Цель. Обзор материалов Всемирного доклада по проблемам слуха и рекомендаций Резолюции по профилактике нарушений слуха и глухоты Всемирной ассамблеи здравоохранения с определением приоритетов оказания помощи пациентам с тугоухостью и глухотой.

Результаты и обсуждение. В мире насчитывается более 1,5 млрд людей, имеющих нарушения слуха разной степени, среди которых минимум 430 млн нуждаются в реабилитации. Результаты последних исследований по изучению глобального бремени болезней (Global Burden of Disease — GBD) свидетельствуют о возрастании влияния нарушений слуха. Тугоухость в 2010 г. с 11-й по значимости причиной лет, проведенных с инвалидностью, стала в 2015 г. 4-й лидирующей причиной. Нарушения слуха выходят далеко за пределы сенсорного поражения. Отсутствие или существенное ослабление слухового входа к мозгу изменяет связи мозга и обработку в нем, что особенно выражено в возрасте до 3 лет и, возможно, после 60 лет.

Нарушения слуха в раннем возрасте сопровождаются задержкой развития разговорного языка, у детей с выраженной тугоухостью отмечается более низкая грамотность, чем у сверстников с нормальным слухом. Большинство взрослых с инвалидизирующими нарушениями слуха отмечают чувство глубокой изоляции, они, как правило, выпадают из общества, у них нарушаются отношения в семье. Не выявленные вовремя и оставленные без внимания нарушения слуха могут иметь далеко идущие последствия, отрицательно влияющие на развитие языка, психосоциальное благополучие, качество жизни, уровень образования и экономическую независимость на разных жизненных этапах. Они сопровождаются ежегодными затратами, превышающими 980 миллиардов долларов. В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) подчеркивается, что все люди с нарушениями слуха долж- ны иметь возможность доступной и эффективной реабилитации в течение всей жизни.

По оценкам ВОЗ, более 1,1 млрд подростков и молодых людей имеют риск возникновения постоянных нарушений слуха за счет прослушивания музыки на высоких уровнях интенсивности в течение длительного времени. Уменьшение таких рисков за счет действий национальных систем здравоохранения принципиально важно для решения проблем, связанных с тугоухостью.Всемирный доклад по проблемам слуха, который был принят ВОЗ 3-го марта 2021 г., был разработан с целью обеспечения глобальных действий для равноправного доступа к оказанию помощи при заболеваниях уха и нарушениях слуха во всем мире вне зависимости от экономического достатка стран. В Докладе представлены четкие доказательства, позволяющие рассматривать нарушения слуха как глобальный приоритет систем здравоохранения, даны подходы к решению многих существующих проблем. Вызовы эти еще более усилились в условиях пандемии, вызванной COVID-19, которая проявила уязвимость современных систем здравоохранения и сфокусировала внимание на необходимости инвестирования в них. При этом должны приниматься во внимание происходящие демографические изменения и ожидаемое увеличение 1,5 раза в ближайшие 30 лет числа людей с нарушениями слуха. В условиях пандемии особое значение приобретает широкое применение технологий телемедицины и телеаудиологии.

Основными задачами Всемирного доклада является определение помощи при заболеваниях уха и нарушениях слуха глобальным приоритетом систем здравоохранения с рекомендацией подходов к ее реализации от пренатального периода до старческого возраста. И это должно признаваться на политическом уровне. Современные слуховые аппараты и кохлеарные импланты являются ключевым компонентом реабилитации. Однако следует отметить, что они составляют лишь часть реабилитационной стратегии, которая включает участие в процессе многопрофильной команды специалистов. Проведенные в ранние сроки слухопротезирование и кохлеарная имплантация обеспечивают развитие слуха, речи и коммуникаций, способствуют предотвращению когнитивных нарушений у детей и деменции у взрослых. В рамках реализации резолюции и рекомендаций Всемирного доклада по слуху сотрудниками кафедры сурдологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России подготовлены образовательные программы, апробированные совместно с сотрудниками ВОЗ в Таджикистане, Армении, Казахстане.

Заключение. Определяются целевые показатели и рекомендации как для профессионального сообщества, так и для национальных систем здравоохранения. Ключевые проблемы, стоящие перед системой оказания помощи при заболеваниях уха и нарушениях слуха, можно сгруппировать в три категории: 1) демографические и популяционные тенденции; правильность организации системы оказания помощи и стигма, связанная с нарушениями слуха; 3) вопросы, связанные с системой здравоохранения.

 

ВОЗМОЖНОСТИ ПЕРОРАЛЬНОЙ ВИДЕОХОЛАНГИОСКОПИИ В УСЛОВИЯХ СКОРОПОМОЩНОГО СТАЦИОНАРА

Тетерин Ю. С.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского ДЗМ, Москва

Цель. Улучшить результаты диагностики и лечения у пациентов с механической желтухой путем использования пероральной холангиоскопии (ПХ).

Материал и методы. За период с октября 2020 г. по ноябрь 2021 г. в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского был пролечен 321 пациент с механической желтухой. Из них ПХ с применением видеосистемы SpyGlass была использована у 18 больных. Все они были разделены на 2 группы. В первую (n = 9) вошли пациенты с билиарными стриктурами опухолевого генеза. Во вторую (n = 16) — больные с крупным холедохолитиазом (диаметр конкрементов 1,2 см и более). Пациентам первой группы во время исследования производилась визуальная оценка слизистой оболочки желчевыводящих путей, наличия, степени и характера сужения. После чего производилась щипцовая биопсия из области стриктуры для морфологической оценки материала. Последним этапом выполнялось билиодуоденальное стентирование пластиковыми стентами диаметром 7 и 10 Fr, длиной от 7 до 12 см или саморасширяющимися нитиноловыми стентами диаметром 0,8–1,0 см, длиной от 6 до 10 см. Пациентам с крупным холедохолитиазом была выполнена прицельная контактная литотрипсия под эндоскопическим контролем до образования фрагментов до 1,0 см в диаметре. Фрагменты конкрементов были удалены литоэкстракционным баллоном и корзиной «Дормиа».

Результаты. ПХ с использованием системы SpyGlass выполнялась в первые двое суток после поступления. У пациентов 1 группы при выполнении ПХ были обнаружены разрастания опухолевой ткани. При морфологической оценке биоптата низкодифференцированная аденокарцинома была выявлена у 5 пациентов (55,6%), хронический холангит — у 3 (33,3%), хронический папиллит — у 1 (11,1%). После чего всем больным с целью адекватного дренирования желчного дерева было выполнено билиодуоденальное стентирование. Из них у 4 (44,5%) пациентов в первые сутки после манипуляции развился острый отечный панкреатит, который на фоне консервативной терапии был купирован на 3–4 сутки. Пациентам 2 группы с помощью ПХ удалось визуализировать конкременты и выполнить контактную литотрипсию с последующей литоэкстракцией. Интра- и послеоперационных осложнений в обеих группах не выявлено.

Заключение. Наше исследование показало 100% эффективность и безопасность ПХ в диагностике и лечении пациентов с механической желтухой.

 

СРАВНЕНИЕ КАЧЕСТВА РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ НИЗКОКОНЦЕНТРИРОВАННЫМИ РАСТВОРАМИ РОПИВАКАИНА 0,2% И ЛЕВОБУПИВАКАИНА 0,375% ПРИ ОПЕРАЦИЯХ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ

Томащук Д. И., Вовкочин А. М., Простов И. И.

Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону

Цель исследования. Сравнить эффективность методик регионарной анестезии при операциях КЭА с использованием низкоконцентрированных растворов ропивакаина (наропин)0,2% и левобупивакаина (хирокаина) 0,375%. Оценить факторы удовлетворенности пациентов анестезией.

Материалы и методы. Включены 42 пациента с гемодинамически значимыми стенозами внутренней сонной артерии (ВСА), оперированные в Клинике РостГМУ с 2021 г. по 2022 г., в условиях регионарной анестезии. Все пациенты случайным образом распределены на две группы: группа № 1 ропивакаина 0,2% 22 пациента, и № 2 группа левобупивакаина 0,375% 20 пациентов. В обеих группах выполнялась блокада глубокого и поверхностного шейных сплетений. Оценивалось влияние применяемого местного анестетика на гемодинамику во время оперативного вмешательства. Оценивалась продолжительность анестезии, потребность в неплановом обезболивании в первые сутки после оперативного вмешательства. Количество послеоперационных геморрагических осложнений в зоне оперативного вмешательства.

Результаты. Снижение САД (среднего артериального давления) ниже 60 мм рт. ст. потребовало применение симпатомиметиков: норадреналин 0,2%. В группе № 1 отмечалось в 5 случаях, в то время как в группе № 2 отмечалось в 12 случаях (p < 0,05 F = 0,026530). Снижение ЧСС ниже 60 уд. в мин., до этапа пережатия ВСА: в группе № 1 — 2 случая, в группе № 2 — 1 пациент. Продолжительность блокады в группе № 1 составила 5,5 часов ± 30 минут, в группе № 2 продолжительность блокады составила: 12 ± 2 часа. Различия статистически значимы (p = 0,000000 критическое значение t-критерия Стьюдента = 2,021, при уровне значимости α = 0,05). В группе № 1 дополнительное неплановое обезболивание в первые сутки после операции потребовалось 15 пациентам, в группе № 2: 2 пациента (p < 0,05 F = 0,000147). Геморрагические осложнения в сравниваемых группах отсутствовали.

Выводы. Как ропивакаин, так и левобупивакаин, при использовании в низкоконцентрированных разведениях позволяют добиться эффективной регионарной блокады, для проведения операции КЭА. В то же время значительно снижается риск си- стемной токсичности местных анестетиков. При применении левобупивакаина отмечается большая гемодинамическая нестабильность, потребовавшая более частого применения симпатомиметиков. Продолжительность анестезии в группе левобупивакаина оказалась достоверно больше группы ропивакаина, что положительно сказалось на удовлетворенности пациентов предложенным методом анестезии, а также меньшей потребностью в дополнительном неплановом обезболивании. Частота развития геморрагических осложнений в обеих группах статистически не различалась.

 

ПРЕДИКТОРЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ В УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ

Федосеев А. В., Инютин А. С.

Рязанский государственный медицинский университет, Рязань

Проблема послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) на сегодняшний день является актуальной. Их частота составляет от 2 до 28%, ввиду чего обоснованным является вопрос их профилактики.

Цель исследования. Выявление значимых факторов развития послеоперационных вентральных грыж и степени риска послеоперационного грыжеобразования.

Материал и методы. Проведено проспективное обследование 600 больных, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу экстренной патологии брюшной полости через срединный лапаротомный доступ для оценки частоты грыжеобразования и выявления факторов риска этого осложнения. Учитывались именно те возможные факторы риска, которые можно было бы выявить перед операцией для планирования ушивания лапаротомной раны. Статистический анализ проводился с использованием программы Statistica 13.3 (разработчик — StatSoft.Inc). Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. В качестве признаков исследования рассматривались как категориальные, так и количественные данные.

Результаты. В послеоперационном периоде из 600 больных обследовано 578, у которых в течение двух лет наблюдения было выявлено 104 (18%) послеоперационных грыжевых дефектов и 27 (4,6%) дефектов рубца, из которых на момент на- блюдения не была сформирована грыжа. Статистически значимыми факторами риска послеоперационных вентральных грыж являются: возраст более 60 лет (Chi-square = 54,151, р < 0,001), ожирение (Chi-square = 31,559, р < 0,001), верхнесрединный лапаротомный доступ (Spearman R = 0,26, р < 0,001), лапаротомия через послеоперационный рубец (Spearman R = 0,334, p = 0,0001 < 0,05), длительность операции более 120 мин. (Spearman R = 0,275, p = 0,0001 < 0,05), релапаротомия (Chi-square = 7,345, p = 0,007 < 0,05), раннее возвращение к тяжелому физическому труду (Spearman R = 0,56, p = 0,0035 < 0,05), перитонит (Chi-square = 20,167, p < 0,001), недифференцированная дисплазия соединительной ткани (Chi-square = 56,699, р < 0,001), форма живота, расширяющаяся кверху (Spearman R = 0,421, p = 0,0001 < 0,05), гиперкреатининемия (Chi-square: 18,277, p < 0,001), гипергликемия (Chi-square = 16,610, p < 0,001), анемия II–III степени (Chi-square: 24,323, p < 0,001), гипопротеинемия средней и тяжелой степени (Chi- square: 32,731, p < 0,001). Для оценки влияния 14 значимых факторов на риск послеоперационного грыжеобразования с помощью теории вероятности подобраны более 16 000 комбинаций, которые далее подвергались сортировке. Высоким риском грыжеобразования считали комбинацию предикторов, приводящую к вероятности образования ПОВГ более 80%. Соответственно сочетание факторов, при котором вероятность появления ПОВГ была менее 80%, относили к низкому риску ПОВГ. Низкий риск послеоперационного грыжеобразования обуславливает комбинация 2–3 факторов риска, в зависимости от их значимости в генезе образования ПОВГ. Большее сочетание предикторов дает вероятность появления ПОВГ более 80% (Kruskal-Wallis test: H = 77,083, р < 0,001).

Заключение. Для прогноза риска послеоперационного грыжеобразования нужно учитывать несколько предикторов их возникновения. Такой подход направлен на планирование хирургической тактики по профилактике послеоперационных вентральных грыж.

 

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СИНХРОННЫМИ МЕТАСТАЗАМИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В ПЕЧЕНИ

Чариков В. В.

Национальный медицинский исследовательский центр колопроктологии им. А. Н. Рыжих, Москва

Актуальность. У 15–25% больных при выявлении первичной опухоли уже есть метастатическое поражение печени. Выполнение симультанных операций по поводу синхронным метастазов колоректального рака в печени лапароскопическим доступом позволит добиться улучшения непосредственных результатов, таких как снижения послеоперационного койко-дня, уменьшение послеоперационных осложнений, уменьшение интраоперационной кровопотери. Однако в настоящий момент существуют единичные ретроспективные публикации, и многие аспекты симультанных лапароскопических резекций не изучены. Нами было решено провести рандомизированное проспективное исследование, направленное на сравнение непосредственных результатов выполнения лапароскопических симультанных резекций.

Материал и методы. Проспективное исследование основано на анализе хирургического лечения 78 пациентов по поводу синхронных метастазов колоректального рака в печень. Основную группу составили пациенты (n = 32), которым выполнена симультанная операция из лапароскопического доступа. В контрольную группу (n = 46) вошли пациенты, перенесшие открытую симультанную операцию. Проведена оценка количества осложнений, времени оперативного вмешательства, частоты R1 резекций.

Результаты. Симультанные операции из лапароскопического доступа сопровождаются сопоставимыми показателями частоты общих осложнений — 4 (12%) в группе лапароскопического доступа и 10 (22%) в группе открытых операций (p-0,3), частоты R1 резекций — у 6 (19%) пациентов в группе лапароскопического доступа и 9 (20%) пациентов в группе открытых операций (p > 0,9). Кроме того, cимультанные операции из лапароскопического доступа характеризовались меньшей продолжительностью (355 (230, 462) мин. и 260 (206, 330) мин., p — 0,014) и меньшей кровопотерей по сравнению с симультанными операциями из открытого доступа (150 (100, 325) мл и 200 (100, 375) мл, p — 0,9). Интенсивность болевого синдрома, потребность во введении лекарственных средств, сроки восстановления функции желудочно-кишечного тракта и сроки активизации в группах достоверно не различались.

Заключение. Выполнение симультанных лапароскопических резекций не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений и частоты R1 резекций, однако сопровождается меньшей интраоперационной кровопотерей, меньшим временем оперативного вмешательства, меньшим болевым синдромом.

 

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА

Шабунин А. В., Багателия З. А., Бедин В. В., Гугнин А. В.

Городская клиническая больница им. С. П. Боткина ДЗМ, Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва

Актуальность. На сегодняшний день одним из актуальных направлений оптимизации здравоохранения является расширение перечня плановых оперативных вмешательств, выполняемых в условиях круглосуточного многопрофильного стационара. Пациенты с грыжами передней брюшной стенки составляют до 30% от общего числа больных хирургических стационаров, из них 75–80% приходится на долю больных с паховыми грыжами, применение эндовидеохирургических методов лечения у которых признано наиболее оптимальным и представляет собой важное направление для внедрения в практику. В связи с этим, проведен сравнительный анализ различных видов хирургического лечения грыж передней брюшной стенки в ГКБ им. С. П. Боткина за 2020–2021 гг.

Целью работы является оценка эндовидеохирургического ле- чения пациентов, перенесших ТАРР- и eTEP-герниопластику передней брюшной стенки при паховых грыжах в условиях многопрофильного круглосуточного стационара.

Материалы и методы. В период с января 2020 г. по декабрь 2021 г. в плановых хирургических отделениях ГКБ им. С. П. Боткина выполнено 737 оперативных вмешательств. Из них открытым способом выполнено 229 (31,1%) операций (группа I), с применением эндовидеохирургических технологий —508 (68,9%) (группа II). В группе I больным с первичными грыжами и рецидивными паховыми грыжами применено грыжесечение по Лихтенштейну. В группе II больным выполнялась эндовидеохирургическая eTEP-, ТАРР-герниопластика. Эндовидеохирургические вмешательства выполнялись под общей анестезией в сочетании с интерфасциальными блокадами, традиционные —под спинально-эпидуральной или общей.

Полученные результаты. В группе I у 4 (1,7%) больных из 229 в послеоперационном периоде были зарегистрированы осложнения (гематома мягких тканей). Во II группе (508) осложнения выявлены в 2 (0,4%) случаях (гематома мягких тканей). Летальный исход произошел в одном случае (в первой группе). Смерть больного с паховой грыжей наступила после открытой герниопластики по Лихтенштейну на 3 сутки после операции в результате развития острой сердечно-сосудистой недостаточности. В 2-х случаях потребовалось применение пункционно-дренирующих методов под УЗИ-навигацией. В отдаленном периоде наблюдения рецидив возникновения грыжи в группе I установлен у 3 (1,3%) больных, в группе II — 2 (0,4%). Средняя продолжительность госпитализации в I группе составила 3,4 койко-дня, во II группе — 2,2 койко-дня.

Заключение. Проанализировав полученные результаты в исследуемых группах, отмечены более высокие показатели эффективности лечения во II группе, которые удалось достигнуть за счет применения эндовидеохирургических методик. Это отразилось в снижении показателей процента послеоперационных осложнений — 0,4%, послеоперационной летальности — 0%, а также позволило значимо сократить среднюю длительность госпитализации до 2,2 койко-дней. В этой связи рассматривается более широкое внедрение лапароскопических и мини-инвазивных технологий в лечении грыж передней брюшной стенки, позволяющих осуществить более быструю реабилитацию со снижением процента послеоперационных осложнений и в связи с этим более раннюю выписку больных.

 

ГИБРИДНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ

Шабунин А. В., Бедин В. В., Коржева Е. Ю., Цуркан В. В., Соколов К. А.

Городская клиническая больница им. С. П. Боткина ДЗМ, Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва

Цель исследования. Язвенная болезнь (ЯБ) по-прежнему является основной причиной кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного и продолжает составлять значительную долю от общего числа больных с экстренной хирургической патологией. Частота встречаемости язвенных кровотечений (ЯК) остается на стабильно высоком уровне, составляя 37–172 случая на 100 тысяч населения в год. А геморрагический шок или его последствия являются основной причиной смертности. Показатели летальности достигают 23%, возрастая при рецидиве кровотечения (РК) до 40%. Это указывает на необходимость улучшение методов лечения данной группы пациентов.

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения пациентов с язвенными кровотечениями в период с 2019 г. по 2021 г. В исследование включен 91 пациент, их разделили на 2 группы. В обе группы вошли пациенты с ЯК и высоким анестезиологическим риском (АР) (АР оценивался по шкале ASA — выше 3 баллов), у которых после эндоскопического гемостаза (ЭГ) сохранялся высокий риск рецидива. Критериями высокого риска повторного кровотечения была оценка по шкале Forrest I — IIb (при этом риск у пациентов с Forrest IIa расценивались как более высокий, чем Foresst Ib), оценка по шкале Rockall более 5 баллов, а также оценка сопутствующих заболеваний, которые могут усугублять течение основного заболевания. I группа проспективная (пациенты в период с января 2020 г. по июнь 2021 г.) (n=44), где использовалась превентивная рентгенэндоваскулярная эмболизация (РЭ) после успешного ЭГ у пациентов с высоким риском повторного кровотечения. II — ретроспективная (период с июля по декабрь 2019 г.) (n = 47), в которой РЭ использовалась только после рецидива кровотечения и дважды неэффективного комбинированного эндоскопического гемостаза. Проводилась сравнительная оценка двух групп по следующим показателям: частота рецидива, необходимость проведения лапаротомии, срок пребывания в стационаре, общая и послеоперационная летальность (ОЛ и ПЛ) Всем пациентам на первом этапе проводилась экстренная гастродуоденоскопия, в условиях операционной или в условиях шоковой палаты реанимационного отделения, с ЭГ и последующей оценкой через 4–6 часов. Для проведения статистического анализа использовалось программное обеспечение SPSS для Windows версии 23.0. Статистический анализ проведен при помощи тестов U-категории Манна — Уитни и Фишера. Полученные результаты. В группе I эмболизация выполнена у 44 (100%) пациентов. РК отмечен в 3 случаях (6,8%) после РЭ. Ни одному пациенту не потребовалась лапаротомия. Средний койко-день составил 6,1. Летальный исход у 2 пациентов (4,5%). В группе II рецидив кровотечения после успешного первичного ЭГ наблюдался у 16 (34,1%) человек. РЭ выполнена у 9 (19,1%) пациентов с рецидивом кровотечения. Лапаротомия потребовалась 3 (6,4%) пациентам. Средний койко-день составил 83. ОЛ — 8 (17%). ПЛ — 1 (2,1%). РЭ проводилась по стандартной методике: гемостатической губкой — 8 (15,1%), микросферами — 25 (46,4%) и спиралями — 13 (23,4%), комбинацией микросфер и спиралей — 8 (15,1%). В обеих группах отмечены следующие осложнения: постэмболизационный синдром — 3 (5,9%), ишемия слизистой желудка и ДПК — 1 (2,0%). В 20 случаях выполнена эмболизация левой желудочной артерии (34,5%), в 38 случаях гастродуоденальной артерии (75,5%). В обеих группах отмечены следующие осложнения: постэмболизационный синдром — не отмечен, ишемия слизистой желудка и ДПК — 1 (2,1%). РЭ оказалась неэффективна в 2 случаях (2,1%).

Выводы и рекомендации. При сравнении двух групп отмечается уменьшение среднего койко-дня 6,1 против 8,3 (p = 0,017), снижение доли рецидивов 6,8% против 34,1% (p = 0,002), необходимость в лапаротомии в группе II отсутствовала (p = 0,028). Значительно снизились показатели летальности: 2 пациента в группе I, по сравнению с 8 пациентами в группе 2 (p = 0,002). На основании полученных данных можно сделать выводы, что применение превентивной РЭ при язвенных кровотечениях у пациентов с высоким риском РК и тяжелым коморбидным фоном позволяет уменьшить частоту рецидивов ЯК, что, как следствие, приводит к ранней выписке пациента и снижает уровень летальности.

 

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ ГЛАВНОГО ПАНКРЕАТИЧЕСКОГО ПРОТОКА В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ В РАННЕЙ ФАЗЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Шабунин А. В., Бедин В. В., Коржева Е. Ю., Шиков Д. В., Колотильщиков А. А., Калашникова Е. А., Эминов М. З.

Городская клиническая больница им. С. П. Боткина ДЗМ, Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва

Актуальность. Острый панкреатит продолжает выступать актуальной хирургической проблемой во всем мире в связи с высокими показателями послеоперационных осложнений (до 70%), летальности (до 30–40%), а также значимыми экономическими потерями. Инфицированная форма панкреонекроза встречается в 20–40% случаев. Важное место занимает группа пациентов с острым деструктивным панкреатитом, при котором некротические изменения локализуются в проксимальных отделах поджелудочной железы. К указанной форме заболевания относятся пациенты с синдромом разобщения главного панкреатического протока (ГПП).

Цель. Улучшить результаты лечения больных панкреонекрозом с признаками разобщения главного панкреатического протока в проксимальных и дистальных отделах поджелудочной железы за счет применения методики стентирования главного панкреатического протока.

Материал и методы. Выполнен ретроспективный анализ результатов лечения 18 пациентов с острым панкреатитом тяжелой степени, находившихся в хирургической клинике Боткинской больницы в период с января 2021 г. по август 2022 г., у которых выполнялась попытка стентирования главного панкреатического протока. У всех пациентов выполнялась комплексная диагностика (в том числе компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием в первые 24–28 часов от дебюта заболевания либо при поступлении в стационар). 13 (72,2%) пациентов поступили в стационар в течение первых 72 часов от манифестации заболевания, 5 (27,8%) пациентов — позже 72 часов от дебюта заболевания. Во всех случаях диагностирована «Модель-3» панкреонекроза и выставлены показания к выполнению стентирования главно- го панкреатического протока по поводу его разобщения.

Полученные результаты. Технический успех (установка стента) отмечен в 14 (77,8%) случаях; у 4 (22,2%) пациентов попытка стентирования не увенчалась успехом (данные пациенты поступили в стационар позже 72 часов от начала заболевания). У 12 (66,7%) пациентов после применения методики эндоскопического стентирования ГПП наблюдалось купирование синдрома системного воспалительного ответа, а по результатам выполняемых в динамике контрольных инструментальных исследований отмечено отсутствие нарастания инфильтративных изменений в парапанкреатической клетчатке. В 6 (33,3%) остальных случаях констатировано дальнейшее прогрессирование патологического процесса. Вне зависимости от достижения технического успеха процедура заканчивалась установкой назоинтестинального зонда для нутритивной поддержки. Всего отмечено 3 (16,7%) осложнения: 2 дислокации стента в просвет двенадцатиперстной кишки (проводилось эндоскопическое удаление и повторная установка) и 1 кровотечение из зоны папиллосфинктеротомии (эндоскопический гемостаз). Летальные исходы наблюдались в 3 (16,7%) случаях, что было обусловлено явлениями панкреатогенного шока и прогрессированием полиорганной недостаточности. Последующее раз- витие инфицированной формы панкреонекроза диагностировано у 4 (22,2%) пациентов. У данных пациентов выполнялись оперативные вмешательства: в 1 случае применен пункционно-дренирующий способ, в 1 случае — эндоскопическая транслюминальная секвестрэктомия, а в лечении 2 пациентов применена открытая секвестрэктомия из мини-доступа.

Выводы. Развитие и совершенствование медицинских технологий в совокупности с точной топической диагностикой сделало возможным применение стентирования главного панкреатического протока в лечении больных панкреонекрозом. Эндоскопическое стентирование главного панкреатического протока целесообразно при диагностированных патологиче- ских изменениях, локализованных в проксимальных отделах и перешейке поджелудочной железы и наличием признаков разобщения протоковой системы («Модель-3» панкреонекроза), в раннюю фазу развития заболевания (первые 72 часа). Ранняя диагностика патологического процесса и своевременное применение эндоскопического транспапиллярного стентирования протоковой системы поджелудочной железы, по строго обоснованным показаниям, способствует достижению положительных результатов в лечении пациентов с панкреонекрозом.

 

ЭХИНОКОККОЗ ПЕЧЕНИ: ОТ ТРАДИЦИОННЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ К СОВРЕМЕННЫМ МИНИ-ИНВАЗИВНЫМ ХИРУРГИЧЕСКИМ ТЕХНОЛОГИЯМ

Шабунин А. В., Бедин В. В., Тавобилов М. М., Карпов А. А., Чеченин Г. М., Аладин М. Н., Алиева Ф. Ф.

Городская клиническая больница им. С. П. Боткина ДЗМ, Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, кафедра хирургии, Москва

Введение. В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости эхинококкозом печени. Активное развитие хирургических технологий обусловливает возможность перехода от традиционных к современным вмешательствам у пациентов с эхинококковым поражением печени.

Материал и методы. В исследование включен 291 больной с эхинококкозом печени. Пациенты с 2007 г. по 2021 г. проходили лечение в хирургической клинике Боткинской больницы. Открытая эхинококкэктомия была выполнена 22 больным. 134 пациентам выполнена перицистэктомия лапаротомным способом, 23 — лапароскопическая перицистэктомия или резекция печени, 17 больных выполнена роботическая перицистэктомия, 82 больным — правосторонняя гемигепатэктомия. 13 пациентам были применены методы физического воздействия на эхинококковые кисты. Критериями оценки результатов хирургического лечения были следующими: возраст больных, пол, уровень операционно-анестезиологического риска по шкале ASA, локализации паразитарной кисты, факторы, определяющие сложность резекции: индексу сложности лапароскопической резекции печени; рассмотрены непосредственные результаты хирургических вмешательств: длительность операции, объем кровопотери, период госпитализации, послеоперационные осложнения по классификации Clavien-Dindo, специфические осложнения по ISGLS. Результаты. При сравнении непосредственных результатов хирургического лечения мини-инвазивные операции сопровождались меньшей кровопотерей, количеством послеоперационных осложнений, койко-днем. Средняя длительность послеоперационного койко-дня при перицистэктомии лапаротомным способом составила 9 (7–18), при выполнении геми- гепатэктомии — 11 (10–31), после роботической перицистэктомии составила 5 (2–8), при лапароскопической — 7 (5–11) дней. Длительность нахождения в стационаре после проведения аблации кист составило 5 (3–7). Количество общехирургических осложнений в группе больных, перенесших лапаротомную перицистэктомию категории III и выше составило 7. У больных, которым выполнена гемигепатэктомия, выявлено 6 осложнений, потребовавших выполнения мини-инвазивных вмешательств в объеме пункции и дренирования жидкостных скоплений в области резекции.

Хотелось бы отметить, что у пациентов, которым выполнялись мини-инвазивные вмешательства, осложнений III и более высоких категорий выявлено не было. У одного больного после выполнения гемигепатэктомии отмечен летальный исход вследствие развития острой пострезекционной печеночной недостаточности. Лапаротомные операции были ассоциированы со сложной локализацией кист, а также ранее перенесенными нерадикальными хирургическими вмешательствами. Количество рецидивов при использовании традиционных лапаротомных и мини-инвазивных вмешательств достоверно не различалось.

Выводы. Применение современных мини-инвазивных чрескожных, лапароскопических и роботических технологий позволяет улучшить непосредственные результаты лечения пациентов с эхинококкозом печени. Влияние на отдаленные результаты будет оценено по мере накопления опыта таких вмешательств.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ОТСРОЧЕННОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА, ОСНОВАННОЙ НА ВЛИЯНИИ НА МОДИФИЦИРУЕМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА

Шабунин А. В., акад. РАН, д. м.н., профессор, Дроздов П. А., к. м.н., Нестеренко И. В., д. м.н., Макеев Д. А. к. м.н., Журавель О. С., Карапетян Л. Р.

Городская клиническая больница им. С. П. Боткина ДЗМ, Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва

Актуальность. Трансплантация почки — «золотой стандарт» заместительной почечной терапии (ЗПТ) у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Одним из самых частых осложнений трансплантации почки является отсроченная функция почечного трансплантата (ОФПТ), развитие которой ассоциируется с плохими непосредственными и отдаленными результатами.

Цель работы. Оценить влияние на непосредственные результаты трансплантации почки комплексной профилактики, основанной на влиянии на модифицируемые факторы риска.

Материал и методы. С июня 2018 г. по сентябрь 2022 г. в ГКБ им. С. П. Боткина было выполнено 312 трансплантаций почки от посмертного донора. Из них 197 мужчин (63,1%) и 115 женщин (36,9%), средний возраст реципиентов составил 48,2 ± 11,4 (19–73) лет. В I группу наблюдения вошел 181 больной. Пациенты этой группы были оперированы с июня 2018 г. по май 2021 г., им не проводилась комплексная профилактика развития ОФПТ. Во II группу вошел 131 больной, которые были оперированы с июня 2021 г. по сентябрь 2022 г., где проводилась комплексная профилактика ОФПТ. Группы были сравнимы по возрастно-половому составу, этиологии хронической почечной недостаточности, ИМТ.

Полученные результаты. При многофакторном анализе факторов риска развития ОФПТ достоверно влияли на развитие данного осложнения: время статической холодовой консервации почечного трансплантата, полученного от донора с расширенными критериями более 10 часов (p = 0,029), время вторичной тепловой ишемии более 45 минут (p = 0,025), максимальная концентрация ингибитора кальциневрина более 25 нг/мл в первые 7 дней после операции (p = 0,014), индекс резистентности (ИР) почечного трансплантата после операции более 0,85 (p = 0,016). В I группе наблюдения ОФПТ зафиксирована у 53/181 больных (29,3%). В комплексную терапию профилактики развития ОФПТ во II группе наблюдения входило применение: машинной оксигенированной перфузии почечного трансплантата, полученного от донора с расширенными критериями, устройства для элиминации вторичной тепловой ишемии, персонализированного алгоритма назначения пролонгированной формы ингибитора кальциневрина, постоянной инфузии алпростадила при ИР более 0,85 после операции. Во II группе наблюдения ОФПТ зафиксирована у 14/131 больных (10,6%), что было достоверно ниже данного показатели в I группе (p = 0,019).

Заключение. Комплексный подход, в основе которого лежит машинная оксигенированная холодовая перфузия, применение устройства для элиминации вторичной тепловой ишемии, персонализированный алгоритм назначения ингибитора кальциневрина, алпростадила позволяет снизить частоту развития отсроченной функции почечного трансплантата, тем самым улучшить непосредственные результаты трансплантации почки от посмертного донора.

 

РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОГРАММ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ В УСЛОВИЯХ ПАНДЕМИИ COVID-19

Шабунин А. В., Логвинов Ю. И., Зайцева Е. С., Долгополова Л. Ю., Свиридова С. А.

Городская клиническая больница им. С. П. Боткина ДЗМ, Учебно-аккредитационный центр — Медицинский симуляционный центр Боткинской больницы

 Пандемия COVID-19 изменила жизнь всей планеты — человечество вступило в эру социально-медицинских ограничений, которые приняли повсеместный характер. МСЦ Боткинской больницы — уникальное учебное учреждение дополнительного профессионального образования, созданное по принципу виртуальной клиники на базе крупнейшего стационара Российской Федерации, не только продолжило свою работу по обучению медицинских специалистов в период пандемии, но и реализовало 87 образовательных циклов во всех временных ковидных госпиталях г. Москвы и обучило 1548 человек. С марта 2020 г. МСЦ Боткинской больницы первым в РФ организовал обучение врачей — анестезиологов-реаниматологов, а затем всех специалистов практического здравоохранения, включая специалистов хирургического профиля.

Основные элементы функционирования МСЦ Боткинской больницы: мульти- и междисциплинарность, практикоориентированный подход, инновационность и высокая технологическая оснащенность, позволившие создать уникальную образовательную среду, с максимальной вовлеченностью преподавателей и сотрудников, что помогает эффективно моделировать клинические ситуации, позволяющие отработать алгоритм действий каждого обучающегося и бригады в целом. Для достижения максимальной эффективности обучения в симуляционные сценарии включены высшие когнитивные, психомоторные и эмоциональные компоненты, использование которых при помощи традиционных методов обучения становится невозможным.

Цель исследования. Анализ опыта реализации дополнительных профессиональных программ повышения квалификации по специальности «хирургия» в МСЦ Боткинской больницы в период с 2019 г. по 2021 г.

Материал и методы. Материалами исследования выступили данные реализованных программ ДПО ПК для врачей-хирургов. В ходе исследования применялись количественный и качественный анализы данных Документарной аналитическо-информационной системы МСЦ Боткинской больницы, систематизация и обобщение полученных результатов.

Результаты и обсуждение. Основная цель программы «Роботическая хирургия. Базовый курс» — формирование у врачей хирургического профиля компетенций, позволяющих применять робототехнику в профессиональной деятельности. Особенность курса заключается в индивидуальном обучении, путем погружения обучающегося в виртуальную реальность хирургической операционной с выполнением высокоточных роботических манипуляций. Количество обученных в годы пандемии не значительно ниже, чем в предшествующем 2019 г., что объясняется введением периодических ограничений, связанных с пандемией COVID-19. Программы «Интракорпоральный шов в лапароскопической хирургии» и «Интракорпоральный шов в лапароскопической хирургии. Продвинутый курс» сохранили уровень посещаемости до и во время пандемии, что подтверждает актуальность и независимость потребности в обучении специалистов от внешних обстоятельств. По программам повышения квалификации «Основы лапароскопической хирургии. Базовый курс» и «Основы лапароскопической хирургии. Продвинутый курс» наблюдается снижение количества обученных в 2020 г. Причины: вводимые ограничения в условиях пандемии, перепрофилирование и работа врачей в «красной зоне», снижение количества плановых хирургических операций. В 2021 г. наблюдается прирост слушателей. В 2020 г. обучение врачей-хирургов активно проводилось по программе «Обучение врачей-специалистов хирургического профиля к оказанию медицинской помощи пациентам с COVID-19, нуждающимся в проведении инвазивной искусственной вентиляции легких».

Выводы. 1. В период пандемии сохранилась заинтересованность врачей-специалистов в углублении знаний и совершенствовании практических навыков, несмотря на период ограничений, связанных с профилактикой инфекционных заболеваний. 2. Эффективность курсов обусловлена тем, что самый сложный мануальный навык отрабатывается в ходе симуляционного тренинга до совершенства в условиях максимально реалистичной обстановки выполнения хирургического вмешательства без риска нанесения вреда пациенту. 3. Программы продвинутых курсов, подразумевающие углубленное совершенствование полученных ранее знаний на программах базовых курсов, необходимых для осуществления профессиональной деятельности врачей-хирургов, не потеряли своей актуальности и оставались востребованными даже в период изоляции и ограничительных мер. 4. Общее число обученных по программам хирургического профиля имеет тенденцию к увеличению по мере снятия ограничений и восстановления привычного режима работы медицинских и образовательных организаций здравоохранения г. Москвы.

 

ОСТЕОНЕКРОЗ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ COVID-19

Шагинян Г. Г., Карева С. А., Любимов С. Н., Шаров А. В.

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва, Пензенский институт усовершенствования врачей, Пенза, Городская клиническая больница им. Ф. И. Иноземцева ДЗМ, Москва

 Новая коронавирусная инфекция, вызываемая вирусом SARS-CoV-2, стала одной самых смертоносных пандемий последнего столетия. В настоящее время известно, что COVID-19 приводит к микрососудистым и макрососудистым патофизиологическим изменениям, вызывая множество внелегочных осложнений. Они возникают даже на фоне адекватно проводимой этиопатогенетической терапии. Это ассоциировано с несколькими факторами: дисбалансом синтеза воспалительных, противовоспалительных, иммунорегуляторных цитокинов и хемокинов, гиперактивацией макрофагов. Так, в 2020 г. оториноларингологи, челюстно-лицевые хирурги и нейрохирурги всего мира столкнулись с осложнением коронавирусной инфекции, проявляющимся развитием некрозов слизистой носа, средней и нижней носовых раковин, слизистой твердого нёба, разрушением стенок верхнечелюстной, лобной пазух, дна орбиты, лобных костей.Материал и методы. В клинике кафедры нейрохирургии и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО — ГКБ Ф. И. Иноземцева в период с сентября 2021 г. по 2022 г. пролечены 22 пациентв с остеомиелитом верхней челюсти, скуловой, решетчатой костей. В дальнейшем у 2 пациентов выявлен остеомиелит костей мозгового отдела черепа. Им потребовалось проведение резекционной трепанации с иссечением остеомиелитически измененных лобных, теменных и височных костей.

Результаты. Пациенты выписаны из стационара без интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений.

Заключение. Эти клинические случаи подтверждают необходимость более тщательного изучения патогенеза новой коронавирусной инфекции и коррекции консервативной патогенетической терапии с целью уменьшения количества гнойных осложнений.

 

ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В СОЧЕТАНИИ С ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ НА ХИРУРГИЧЕСКОМ ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ

Шугаева С. Н., Суздальницкий А. Е.

Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск

 Цель исследования. Оценка видов и результатов оперативных вмешательств у больных с сочетанием туберкулеза органов дыхания (ТОД) и парентеральных вирусных гепатитов (ПВГ).

Материал и методы. Проведено амбиспективное обсервационное исследование с включением методом сплошной выборки 475 пациентов старше 18 лет, которым были выполнены оперативные вмешательства (2017–2019 гг.). Из исследования исключены больные ВИЧ-инфекцией, злокачественными новообразования и другими заболеваниями, способными существенно повлиять на течение ТОД. Участники были разделены на 2 группы: группа ТОД+ПВГ — 92 пациента с коинфекцией ТОД и ПВГ; группа ТОД — 383 участника с моноинфекцией туберкулеза. Группы наблюдения были сопоставимы по возрасту пациентов: медиана возраста в группе ТОД+ПВГ составила 35 [29–46] лет, в группе ТОД — 37 [33–43] лет. Доля мужчин в группе ТОД+ПВГ значимо превышала таковую в группе ТОД: 78,3% и 67,2%, соответственно (χ2 = 3,97; р = 0,046). В группе ТОД+ПВГ значимо чаще встречался гепатит С (67/72,8%) по сравнению с гепатитом В (19/20,6%) и ассоциацией вирусов В+С (6/6,5%) (χ2 = 50,30; р < 0,0001 и χ2 = 81,75; р < 0,0001 соответственно). У всех пациентов с ПВГ верифицировано его хроническое течение. Оценены виды операций: резекционные и коллапсохирургические (вмешательства по поводу ТОД), торакальные диагностические и не связанные с ТОД внеторакальные операции. Результаты лечения оценены через 8 недель после операции по поводу ТОД.

Результаты исследования. В группе ТОД+ПВГ клиническая структура ТОД была значимо смещена в сторону хронических форм: 39/42% против 105/27,4% в группе ТОД (ОШ = 2,0 [1,2–3,1]). В этой же группе чаще регистрировалось выделение микобактерий (МБТ) во внешнюю среду (63/68,5% против 216/56,4%; ОШ=1,7 [1,1–2,7]) с большей встречаемостью особо опасных заразных форм с лекарственной устойчивостью (ЛУ) МБТ (43/68,2% против 115/53,2%; ОШ=1,9 [1,1–3,4]), в том числе с множественной и широкой ЛУ МБТ (33/52,4% против 83/38,4%; ОШ=1,8 [1,1–3,1]).

В группе ТОД+ПВГ реже выполнялись резекционные операции (64/69,6% против 303/79,1% в группе ТОД; ОШ = 1,7 [1,1– 2,8]), в том числе резекции малого объема (41/64,1% против 232/76,6% χ2 = 4,3, р = 0,037; ОШ = 1,8 [1,1–3,3]) при большей частоте коллапсохирургических вмешательств (22/23,9% против 59/15,4% ОШ=1,7 [1,1–3,0]) и сопоставимой частоте диагностических и внеторакальных операций (6,5% и 5,5% соответственно). У пациентов ТОД+ПВГ послеоперационные осложнения наблюдались в 2 раза чаще (ОШ = 2,2 [1,0– 4,8]), чем у пациентов группы ТОД (11/87% и 22/5,7%). При анализе структуры осложнений межгрупповых различий по отдельным видам операций не выявлено. Основная доля осложнений приходилась на коллапсохирургические вмешательства (31,8% в группе ТОД+ПВГ, 27,1% в группе ТОД), гораздо реже осложнения наблюдались после резекционных вмешательств (4,7% и 1,0%; р = 0,002 и р < 0,0001, соответственно). Та же закономерность установлена и для диагностических и общехирургических вмешательств. При оценке результатов хирургического лечения ТОД установлено, что в обеих группах наблюдались равно распространенные высокие уровни ликвидации деструкции (в группе ТОД+ПВГ 56 из 62/90,3%, в группе ТОД 175 из 193/90,7%) и перевода на амбулаторное лечение (97,7% и 99,4%; соответственно). Однако среди пациентов ТОД+ПВГ отмечена более редкая встречаемость санации инфекционного очага (прекращение бактериовыделения у 77,4% пациентов против 90,7% больных группы ТОД ОШ = 2,9 [1,3–6,4]). Также обращает внимание, хотя и не получившая в данной выборке стати- стического подтверждения, разница уровней летальности пациентов группы ТОД+ПВГ (2,3%) и пациентов группы ТОД (0,3%) (р = 0,096).

Выводы. Неблагоприятная клиническая структура и высокая активность туберкулезного процесса у пациентов с сочетанным течением туберкулеза и хронических парентеральных вирусных гепатитов приводит к существенному расширению противопоказаний к применению резекционных и малых по объему оперативных вмешательств, осложняет течение послеоперационного периода и, в конечном итоге, уменьшает шансы на полное клиническое излечение больных туберкулезом органов дыхания на хирургическом этапе оказания медицинской помощи.

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ПРИ МОНОИНФЕКЦИИ И КОИНФЕКЦИИ ВИЧ

Шугаева С. Н., Суздальницкий А. Е.

Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск

Цель исследования. Оценка видов и результатов оперативных вмешательств у больных туберкулезом органов дыхания (ТОД) при моноинфекции и коинфекции ВИЧ.

Материал и методы. Проведено амбиспективное обсервационное исследование с включением методом сплошной выборки 565 пациентов старше 18 лет, которым были выполнены оперативные вмешательства (2017–2020 гг.). Участники исследования разделены на две группы: группа ТОД+ВИЧ — 90 пациентов с ВИЧ-ассоциированным ТОД; группа ТОД — 475 пациентов без ВИЧ-инфекции. Группы наблюдения были сопоставимы по возрасту и полу: медиана возраста в группе ТОД+ВИЧ составила 35 [29–46] лет, в группе ТОД — 37 [33–43] лет; доля мужчин — 62/68,9% и 331/69,7%, соответственно (р > 0,05). Оценка оперативных вмешательств проведена по их видам: резекционные и коллапсохирургические (вмешательства по поводу ТОД), торакальные диагностические и не связанные с туберкулезным процессом внеторакальные операции. Показатели результатов лечения оценены через 8 недель после операции по поводу ТОД. Статистическая обработка материала проведена по непараметрическим критериям.

Результаты исследования. Установлено, что в группе ТОД+ВИЧ клиническая структура туберкулеза была значимо смещена в сторону форм, по отношению к которым не могут быть применены вмешательства по поводу ТОД. Так, частота встречаемости диссеминированной формы в группе ТОД+ВИЧ десятикратно превышала таковую в группе ТОД (34% и 3% соответственно; р < 0,0001), а частота инфильтративной формы в сочетании с плевритом — трехкратно (22% и 6% соответственно, р < 0,0001). Среди пациентов этой же группы статистически чаще регистрировалось выделение микобактерий во внешнюю среду с большей распространенностью лекарственной устойчивости (ЛУ) возбудителя.

Смещенность клинической структуры в группе ТОД+ВИЧ отразилась на видах операций: резекционные и коллапсохирургические вмешательства выполнялись в 2,4 раза реже, чем в группе ТОД (35/39% и 435/92% соответственно) (χ2 = 150,2, р < 0,0001; ОР = 2,4 [1,8–3,1]); внеторакальные операции проводились каждому второму пациенту (в группе ТОД — приблизительно каждому четырнадцатому); диагностические вмешательства — каждому девятому больному (в группе ТОД — одному из ста пациентов). В течение 8 недель после оперативного вмешательства по поводу ТОД прекращение бактериовыделения было достигнуто в группе ТОД у 117 из 135/92% пациентов, в группе ТОД+ВИЧ — у 17 из 26/65% (χ2= 15,6, р = 0,0001; ОШ = 1,4 [1,1–1,9]), ликвидация деструкции в группе ТОД — у 275 из 304/91%, в группе ТОД+ВИЧ — у 16 из 25/64% (χ2 = 13,4, р = 0,0003; ОШ = 1,4 [1,05–1,9]). Межгрупповой анализ распространенности и структуры осложнений послеоперационного периода не выявил значимых различий. Основные проявления осложнений заключались в развитии гнойно-воспалительных процессов, легочного кровотечения и спонтанного пневмоторакса. В группе ТОД+ВИЧ пациентам с сохранным иммунитетом (23/26%) в подавляющем большинстве случаев выполнялись операции по поводу ТОД: резекционные вмешательства выполнены у 70% против 23% среди пациентов с умеренным иммунодефицитом (СД4 200– 499 кл/мкл) (26/29%) (χ2 = 8,9, р = 0,003; ОР = 3,0 [1,4–6,4]), пациентам с показателями CD4-лимфоцитов менее 200 кл/мкл (41/46%) резекции не проводились. Среди пациентов без иммунодефицита чаще наблюдались прекращение бактериовыделения при ЛУ возбудителя и ликвидация деструкции легочной ткани, что, наряду с другими факторами, связано с высокими уровнями установления диагноза ВИЧ-инфекции до заболевания туберкулезом, приверженности к антиретровирусной терапии, редкой встречаемости отказов от лечения ВИЧ-инфекции.

Выводы. 1. Пациентам с ВИЧ-ассоциированным ТОД по сравнению с больными без ВИЧ-инфекции значимо реже выполняются операции по поводу ТОД, течение послеоперационного периода по каждому отдельному виду операций (включая диагностические и внеторакальные) не имеет существенных отличий. 2. В течение 8 недель после проведения резекционных и коллапсохирургических вмешательств у этих же пациентов реже наступают прекращение бактериовыделения и ликвидация деструкции легочной ткани.