Педагогика профессионального медицинского образования

Научно-методический электронный журнал

ЕЩЁ РАЗ О ТАК НАЗЫВАЕМОМ «ОСТЕОХОНДРОЗЕ ПОЗВОНОЧНИКА»

Аннотация:

Ключевые слова:

С момента нашей последней публикации в защиту нозологической индивидуальности термина «остеохондроз позвоночника» (ОП) прошло ровно 10 лет [1]. Изменения в стране и в мире, а также накопленные профессиональный и жизненный опыт позволяют вновь переосмыслить данную проблему. В кратком изложении суть вопроса состоит в следующем.

В СССР уже к началу 70-х годов ХХ века были описаны основные патоморфологические субстраты ОП: внутридисковая дистрофия, нестабильность позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) вследствие нарушения фиксационной способности фиброзного кольца, грыжа диска, спондилоартроз, а также возникающие в связи с дистрофическими изменениями в позвоночнике сужения межпозвонкового отверстия или спинального канала, реактивный асептический лептоменингит или эпидурит [2]. Всё это позволило разработать стройную систему диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, которые ближе всего тяготели к неврологии и нейрохирургии.

Начиная с 80-х годов XX века, в нашей стране широко распространились идеи мануальной медицины, привнёсшие в концепцию ОП понятия «функциональности» (обратимости) ряда патологических изменений в мышечно-скелетной системе (соматическая дисфункция, миофасциальные изменения, регионарный постуральный дисбаланс мышц и т. п.), обогатившие ортопедов и неврологов чрезвычайно эффективными методами лечения.

Известно, что признаком нозологии является единство этиологии, патогенеза и морфогенеза, а также общность алгоритма постановки диагноза. Очевидно, что, согласно данным критериям, созданное отечественными вертеброневрологами учение имело все признаки сложившейся нозологии. Однако, когда в Советском Союзе уже считали остеохондроз самостоятельным заболеванием, на Западе такого представления не было (и нет до сих пор). Различия начинались уже с названий. Например, европейские и американские нейрохирурги для обозначения вертеброневрологических проблем применяют термин «грыжа» или «повреждение диска»; семейные врачи, хиропрактики и остеопаты – «дорсопатия» или «дорсальгия»; неврологи – «ишиас». Целый ряд синдромов дегенеративного заболевания позвоночника скрывается под определением «миофасциальная боль» [3]. В США и Великобритании под наименованием «остеохондроз позвоночника» подразумевается остеохондропатия – асептический некроз губчатой кости тела позвонка (болезнь Кальве, болезнь Шёйермана-Мау), являющийся сугубо ортопедической патологией.

Известно, что научные термины справедливо считаются инструментами познавательной деятельности человечества. Они необходимы для общения и взаимопонимания между учёными разных стран. Смысловое значение того или иного понятия только тогда становится всеобщим достоянием, когда оно зафиксировано точным, кратким, однозначным, благозвучным и легко запоминающимся термином [4,5]. Понимая это, в 90-х годах прошлого века национальное здравоохранение вместе со всей страной попыталось встроиться в мировое сообщество. Для ликвидации многолетней изоляции и достижения терминологического единства отечественной и зарубежной медицины был осуществлён переход на Международную статистическую классификацию болезней десятого пересмотра (МКБ-10). Этот нормативный документ Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), разработанный по западным лекалам в далёком 1989 г. (и актуальный до сих пор), естественно, не отражал своеобразия взглядов российских учёных по ряду конкретных проблем. Трудности с использованием МКБ-10 возникли не только у неврологов, но и у врачей скорой помощи, стоматологов, кардиологов и, особенно, у психиатров [1].

В этой связи появилась тенденция обозначать большую часть многообразных проявлений  ОП термином «дорсопатии» (блок МКБ-10: М40 – М54), а особую популярность приобрела рублика М54 – дорсальгия. Новые поклонники западной парадигмы и старые оппоненты вертеброневрологии (были и такие) увидели в этих определениях альтернативу давно распространённому в бывшем СССР понятию «остеохондроз  позвоночника» [6]. При этом одни из них под «дорсопатией» подразумевали болевой синдром в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии, связанный с дегенеративными заболеваниями позвоночника [7], другие характеризовали её как  собирательный термин, применяющийся не только для обозначения поражения позвоночника, но и всех других невоспалительных заболеваний мягких тканей спины [6,8]. Ни о какой нозологической самостоятельности данной патологии речь уже не шла. Практически все наработки уникальной отечественной школы вертеброневрологов были обнулены.

Отход от «остеохондроза» как нозологии привёл к потере связи между позвоночником и рядом рефлекторно-мышечных, а также нейродистрофических проявлений. Многие врачи на собственном опыте знают, как трудно вылечить, например, локтевой эпикондиллит или когцигодинию без воздействия на соответствующие ПДС, хотя на первый взгляд они кажутся самостоятельными заболеваниями..

В настоящее время проявления, объединённые в рамках единого патогенеза ОП, зачастую курируются рядом «непрофильных» специалистов. Так пациентов с синдромом позвоночной артерии, как правило, лечат классические неврологи от вертебробазилярной сосудистой недостаточности преимущественно медикаментозными средствами. Вполне очевидно, что без воздействия на шейный отдел позвоночника блокадами, мануальной терапией или физиопроцедурами радикального исцеления в данном случае не произойдёт. Плечелопаточный периартроз отдали на откуп ортопедам-травматологам, и те тоже проводят свои воздействия без вертеброневрологической специфики. Остальные рефлекторные синдромы ОП достались участковым терапевтам и семейным врачам. Проигравшей в сложившейся ситуации оказалась лишь одна сторона — больные.

В качестве примера поучительным будет упомянуть о распространившейся в последние годы в российском здравоохранении такой дефиниции, как «неспецифическая боль в спине» (НБС) [9]. Под ней подразумевают скелетно-мышечную боль поясничной, грудной или шейной локализации, обусловленную преимущественным поражением мышц и связок. При этом патогенетическая роль межпозвонкового диска или фасеточных суставов допускается, но считается сомнительной. Особо подчёркивается, что к НБС не относятся «специфические» причины: компрессия спинномозговых корешков или конского хвоста, переломы или опухоли позвонков, соматические заболевания (простатит, эндометриоз, аневризма аорты, нефролитиаз, пиелонефрит, панкреатит, холецистит и т. п.).

В случаях типичной НБС (по крайней мере, в первые четыре недели обострения) больные лечатся у врача общей практики или участкового терапевта. Рекомендуется краткий курс нестероидных противовоспалительных препаратов и сохранение активного образа жизни, не показаны рентгенография и магнитно-резонансная томография позвоночника, лечебная гимнастика, массаж, медикаментозные блокады, а также физио- и рефлексотерапия.

По-видимому, в данном случае весьма искусственно выделены наиболее лёгкие проявлениях ОП, когда отсутствуют грубые ортопедические (рефлекторный сколиоз) и нейродистрофические (плечелопаточная контрактура) проявления, а также выраженная радикулярная симптоматика. По сути дела, вся клиника НБС должна укладываться в рамки миофасциального болевого синдрома, возведённого в ранг отдельной нозологии. Давно доказано, что изолированные миофасциальные проявления, будучи неспецифическими рефлекторными синдромами, хотя и могут реализоваться в результате хронических профессиональных или спортивных перегрузок, но при отсутствии фоновых вегетативно-трофических расстройств, а также стойких  динамических сдвигов в ЦНС вертебрального или висцерального происхождения, они весьма скоротечны [10,11,12].

Несмотря на официальную дискредитацию традиционных («советских») представлений об ОП, в последние годы наблюдается бум научных публикаций по данной тематике. Однако дезориентированные учёные, отчасти искренне заблуждаясь в отношении нозологической сущности проблемы, отчасти опасаясь обструкции за упоминание термина «остеохондроз» при издании статей и защите диссертаций, вынуждены прибегать к своеобразному эзопову языку, используя определения типа: «вертеброгенная дорсопатия», «вертеброгенный нейрососудистый синдром», «спондилогенный неврологический синдром», «спондилогенный миофасциальный альгический синдром», «дегенеративная болезнь диска», «дегенеративное заболевание позвоночника», «фибромиалгия позвоночника» и т. п. При этом у современных исследователей пробудился интерес к углублённому изучению отдельных патоморфологических субстратов ОП — спондилоартроза [13], грыжи диска [14], сужения позвоночного канала [15, 16] и т. д. Как правило, эти работы выполняются на новом, ранее недоступном уровне, с использованием современнейших достижений нейровизуализации, электрофизиологии и гистохимии, что позволило, например, досконально изучить патогенез корешкового синдрома при ОП [17,18].

Вместе с тем нельзя не отметить наметившуюся тенденцию к постепенному признанию ОП мировой научной общественностью. Ещё в начале 2000-х годов ряд радиологических организаций США в своих практических рекомендациях и материалах конференций отмечали, что «дегенеративный процесс в позвоночнике, захватывающий тело позвонка и его диск» является главной причиной  «боли в спине» [19,20].

К 2019 г. ВОЗ подготовила 11-е обновление МКБ [21]. Переход на его использование планируется в период с 2022 г. по 2027 г. В новом классификаторе в разделе «Дорсопатии» класса 15 («Болезни опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани») появился блок FA80 – «дегенерация межпозвоночного диска». Некоторые рубрики и коды последнего являются прямым отражением основных патоморфологических субстратов ОП, в частности: сужения позвоночного канала (FA82 – спинальный стеноз,  FA83 — окостенение связок позвоночника); нестабильности ПДС (FА81 — спондилолиз, FA84 — спондилолистез, FB10 — нестабильность позвоночника); грыжи межпозвонкового диска (FA80.1 — дегенерация межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника с выпадением диска). В других классах можно встретить такие привычные для вертеброневролога категории, как ME84.3 – ишиас; ME84.20 – люмбоишиалгия; 8B93.0 — радикулопатия вследствие компрессии.

В заключение можно отметить, что прошедшее десятилетие ознаменовалось пока ещё робкими предпосылками к реабилитации в России представлений о роли дистрофических изменений в ПДС в патогенезе рефлекторных и компрессионных синдромов при поражении мышечно-скелетной системы. Этому способствует и мировой тренд  на признание связи между патоморфологическими изменениями в позвоночнике и «болью в спине», что нашло отражение в последней редакции Международной классификации болезней – МКБ-11. Всё это вселяет осторожный оптимизм в отношении того, что в перспективе учение об ОП будет «открыто» вновь. Однако, скорее всего, с термином «остеохондроз» следует проститься навсегда. Слишком много неоднозначных суждений было высказано в его адрес, и слишком много «копий» было сломано  вокруг него. Главное, что изучение данной проблемы продолжается уже на современном уровне и подчас в самых неожиданных аспектах. Рано или поздно история всё расставит по местам, и для «остеохондроза» найдётся новое, устраивающее всех определение. Однако понятия, обобщающие те или иные явления, придумывают незаурядные люди, а такой пассионарной личности в вертеброневрологии в настоящее время нет. Будем ждать…

Список литературы

1. Петров, К. Б. Остеохондроз позвоночника: в защиту нозологической, терминологической и классификационной индивидуальности // Мануальная терапия. – 2011. — № 3 – С. 67–80.
2. Шмидт, И. Р. Решённые и нерешённые проблемы вертеброневрологии на современном этапе развития науки // Медицина Кузбасса. – 2004. – № 2. – С. 13–17.
3. Попелянский, А. Я. Взгляд невропатолога и мануального терапевта (комментарии, раздумья, разъяснения) [Электронный ресурс]. URL: http://www.russianseattle.com/spinalneurology/index.shtml (дата обращения: 20.01.2021).
4. Вашкевич, Н. Н. Научные термины [Электронный ресурс]. URL: http://nnvashkevich.narod.ru/TEXTS/termin.htm (дата обращения: 20.01.2021).
5. Циммерман, Я. С. Терминологические проблемы в кардиологии и других разделах медицины // Клиническая медицина. – 1998. – № 3. – С. 58–62. URL: http://www.fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=19332 (дата обращения: 20.01.2021).
6. Алтунбаев, Р. А. «Остеохондроз» или «радикулит»? (опыт подхода к терминологической дилемме) // Неврологический вестник. – 1996. – Т. 28. – № 1–2. – С. 44–50. URL: http://www.infamed.com/nb/1-2_1996_13.html (дата обращения: 20.01.2021).
7. Федин, А. И. Дорсопатии (классификация и диагностика) [Электронный ресурс]. URL: http://www.medlinks.ru/article.php?sid=8832 (дата обращения: 20.01.2021).
8. Жарков, П.Л. В позиции В. А. Челнокова не всё бесспорно // Теория и практика физической культуры. – 2005. – № 1. – С. 17–19. URL:  http://lib.sportedu.ru/press/tpfk/2005N1/p17-19.htm (дата обращения: 20.01.2021).
9. Парфёнов, В. А., Яхно, Н. Н., Кукушкин, М. Л. Острая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль: Клинические рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ) // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2018. – № 10 (2). – С. 4–11.
10. Заславский, Е. С. Болевые мышечно-тонические и мышечно-дистрофические синдромы (этиология, патогенез, клиника, лечение): Автореф. дис. д-ра мед. наук. – М., 1980. – 34 с.
11. Иваничев, Г. А. Нейрофизиологические механизмы вертебро-висцеральной боли // Мануальная медицина. – 1993. – № 5. – С. 26–29.
12. Петров, К. Б. Неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы при патологии двигательной системы. Часть 4. Триггерные точки // ЛФК и массаж, спортивная медицина. – 2015. – № 4. – С 57–61.
13. Луцик, А. А., Шмидт, И. Р., Колотов, Е. Б. Спондилоартроз. – Новосибирск: Издатель, 2003. – 290 с.
14. Ткачёв, А. М., Епифанов, А. В., Акарачкова, Е. С., Смирнова, А. В., Илюшин, А. В., Арчаков, Д. С. Патофизиологические аспекты резорбции грыж межпозвонкового диска // Consilium Medicum. – 2019. – Т. 21. № 2. — С. 59–63.
15. Абакиров, М. Д. Хирургическое лечение дегенеративных стенозов поясничного отдела позвоночника: Автореф. дис. докт. мед наук. – М., 2012. – 32 с.
16. Минаева, Н. Г. Клинико-инструментальные характеристики поясничного стеноза.: Автореф. дис. канд. мед. наук. – М., 2004. – 28 с.
17. Горячева, М. В. Эндотелиальные и гемодинамические нарушения в патогенезе пояснично-крестцовых радикулопатий в стадии обострения: Автореф. дис. докт. мед. наук. – Томск, 2018. – 52 с.
18. Рогожин, А. А. Клинико-нейрофизиологическая характеристика острой компрессионной радикулопатии и обострений радикулярного синдрома. – Автореф. дис. канд. мед. наук. – Казань, 2005. – 25 с.
19. Кипервас, И. П. Идеи проф. Я. Ю. Попелянского в Америке (термин «остеохондроз позвоночника» введён в словарь американских радиологов). [Электронный ресурс]. URL: http://www.russianseattle.com/spinalneurology/2_popelyanskiy_in_usa_rus.shtml (дата обращения: 20.01.2021).
20. Попелянский, А. Я. Об отце и его деле. [Электронный ресурс]. URL: http://www.russianseattle.com/spinalneurology/2_about_my_father_rus.shtml (дата обращения: 20.01.2021).
21. МКБ-11 по статистике смертности и заболеваемости  (Версия: 09/2020). [Электронный ресурс]. URL: https://icd.who.int/browse11/l-m/en (дата обращения: 20.01.2021).

Сведения об авторах

Петров Константин Борисович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лечебной физкультуры и физиотерапии Новокузнецкого государственный институт усовершенствования врачей – филиала федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Новокузнецк).

Ивонина Наталья Анатольевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры лечебной физкультуры и физиотерапии Новокузнецкого государственный институт усовершенствования врачей – филиала федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Новокузнецк).

Митичкина Татьяна Векентьевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры лечебной физкультуры и физиотерапии Новокузнецкого государственный институт усовершенствования врачей – филиала федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Новокузнецк).

Статья поступила в редакцию в январе 2021 г.

ONCE AGAIN ABOUT THIS CALLED»OSTEOCHONDROSIS OF THE SPINE»

 K. B. Petrov – Doctor of Science in Medicine, PhD, Head of the Department of physical therapy, Professor Novokuznetsk State Institute for Further Training of Physicians – Branch Campus of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education (Novokuznetsk).

N. A. Ivonina – PhD in Medicine, Associate Professor of the Department of physical therapy of the Novokuznetsk State Institute for Further Training of Physicians – Branch Campus of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education (Novokuznetsk).

T. V. Mitichkina – PhD in Medicine, Associate Professor of the Department of physical therapy Novokuznetsk State Institute for Further Training of Physicians – Branch Campus of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education (Novokuznetsk).

Received January 14, 2021

Abstract:

Keywords: