ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава России

последние новости

  • 16 октября 2020

    Вышел в свет второй номер нашего журнала за 2020 год. Ведущие темы номера: цифровая педагогика и дистанционное образование в условиях пандемии, материалы к 90-летию РМАНПО.

  • 10 октября 2020

    Поздравляем наших коллег со 100 летием Казанской государственной медицинской академии! Подробности о юбилее читайте в во втором номере нашего журнала за этот год: https://bit.ly/2TbQVGc.

  • 10 июля 2020

    Публикуем материалы первого за 2020 год номера нашего журнала. Продолжается рубрика «К 90-летию РМАНПО», пополняются разделы «Практика» и «Профессия». Ждем новых авторов!

  • 31 мая 2020

    Вышел в свет четвертый номер нашего журнала за 2019 год. Читайте статьи специалистов и преподавателей кафедр РМАНПО. Ждем Ваши отзывы, замечания и предложения, и, конечно же, новые материалы!

  • 23 апреля 2020

    Обращаем ваше внимание на актуальную на сегодня публикацию кафедры эпидемиологии РМАНПО (М.И. Петрухина, Н.Г. Политова, Н.В. Старостина, Н.А. Алешо), посвященную программам повышения квалификации специалистов в данной области.

  • 20 апреля 2020

    Навстречу юбилею Великой Победы мы публикуем в третьем номере статьи М.М. Кнопова и Н.В. Шестак, посвященные самоотверженному труду военных медиков и Центрального института усовершенствования врачей (теперь РМАНПО).

Выпуск #2/20

УДК 612.391.4
Шифр специальности ВАК 13.00.08

ВАЖНЫЕ АСПЕКТЫ ПРЕПОДАВАНИЯ НАУКИ О ПИТАНИИ НА КАФЕДРЕ ДИЕТОЛОГИИ И НУТРИЦИОЛОГИИ

Аннотация:

В статье на основании анализа ряда современных направлений науки о питании убедительно доказывается тезис о том, что «нутрициология мультидисциплинарна». Согласно концепции метаболического программирования, истоки многих хронических заболеваний взрослых формируются в первые 1 000 дней развития человеческого организма. Программирующую роль играет грудное вскармливание, которое выполняет не только нутритивную функцию, но и обеспечивает  иммунологическую защиту. Сложную и важную задачу выполняет нутритивная поддержка детей с экстремально низкой массой тела при рождении, а также энтеральное питание детей с тяжелыми заболеваниями и  неврологической патологией. Диетологической коррекции требуют функциональные расстройства органов пищеварения у детей, которые могут в последующем приводить к заболеваниям желудочно-кишечного тракта в более старшем возрасте. Эти проблемы решает нейродиетология – наука на стыке диетологии и детской неврологии.

Ключевые слова:

программирование питанием, нутритивная поддержка, иммунология грудного вскармливания, нейродиетология, функциональные расстройства пищеварения.

Введение. Согласно емкому определению ленинградского профессора Игоря Михайловича Воронцова (в детстве пережившего ленинградскую блокаду)¸ «нутрициология мультидисциплинарна». Это означает, что наука о питании включает в себя такие разнообразные разделы как основы биохимии и энзимологии, физиологии пищеварения и иммунологии, аллергологии и клинической генетики и многое другое. К этому можно добавить значение фактора питания в раннем онтогенезе, включая развитие плода, новорожденного и ребенка первых двух лет жизни, что в настоящее время вылилось в стройную концепцию «Программирования питанием», или метаболического программирования [1, 2]. Эта концепция фокусирует внимание на «первой 1 000 дней» (270 дней беременности и (365 х 2 = 730) = 1 000), но не ограничивается этим, а распространяет свое влияние на многие десятилетия последующей жизни. Благодаря такому подходу удалось объяснить причины широкого круга заболеваний взрослой части населения, истоки которых нужно искать в самом раннем возрасте. В результате убедительно доказано, что избыточный вес и ожирение, метаболический синдром и гипертоническая болезнь, атеросклероз и сахарный диабет, инфаркты и инсульты, риск которых через много десятилетий выходит на поверхность, в основе своей закладываются на ранних этапах онтогенеза, формируются уже под воздействием перинатальных и ранних онтогенетических факторов,  а не являются «подарками предпенсионного возраста». В книге «Программирование питанием на ранних этапах развития» этим вопросам уделяется много внимания.

 

 Раскрывая секреты грудного вскармливания…

Краеугольным камнем «детской диететики», как этот раздел науки назывался в середине 1950-х годов, является всестороннее рассмотрение вопросов грудного вскармливания. Нельзя сказать, что за эти десятилетия ничего не изменилось. Вкратце формулируя эти подходы, нужно прежде всего подчеркнуть, что роль грудного вскармливания далеко не ограничивается его «питательной ролью». Вопреки распространенному заблуждению, состав грудного молока по большинству параметров не зависит напрямую от повседневного питания матери (табл. 1).

Табл. 1.

Ингредиенты в составе грудного молока,
которые зависят и не зависят от питания кормящей матери

Пищевые вещества Зависят Не зависят
Белки (сывороточные белки, казеины)   +
Жиры (общее содержание)   +
Жирнокислотный состав (линолевая, линоленовая, докозагексаеновая, арахидоновая ЖК) +  
Углеводы (лактоза, ГОС)   +
Иммунные белки (SIgA, лактоферрин, лизоцим)   +
Клеточные компоненты

(стволовые клетки, нейтрофилы, бифидобактерии)

  +
Жирорастворимые витамины (А, Д, Е, К) +  
Водорастворимые витамины +  
Минеральные вещества

и микроэлементы

+

йод, селен

+

кальций железо цинк медь

 

Отметим то, что молочная железа и вырабатываемый ею продукт – молоко – изначально обеспечивают систему врожденного иммунитета.

Это объясняет наличие широкого спектра защитных компонентов в грудном молоке и выполнение столь широких функций не только в плане нутритивной ценности, но и в плане иммунных свойств молока. Благодаря этим взглядам, гораздо легче понять, как и почему в материнском молоке столь тесно сочетаются оба этих свойства (питательное и защитное) и почему грудное вскармливание обладает наиболее безопасным защитным действием, позволяющим избежать развития воспаления (!). В целом, дети первого года жизни относятся к группе риска по развитию серьезных инфекций вследствие незрелости иммуннойсистемы.

Такие компоненты грудного молока как секреторный иммуноглобулин А, пребиотики, нуклеотиды, лизоцим и лактоферрин активно противодействуют воспалению. Важно учитывать, что воспалительный процесс сам по себе опасен для организма новорожденного, так как связан с высокими энергетическими затратами, сопровождается выбросом провоспалительных цитокинов с повышенным уровнем лептина, потерей аппетита и негативно влияет на процессы роста и развития ребенка.

Шведский профессор Ларс Хансон описал особую димерную молекулу секреторного IgA (sIgA).  Максимальная концентрация этого защитного белка обнаружена в женском молоке, а точнее – в молозиве. Выяснилось, что секреторный IgA обеспечивает универсальную защиту всех слизистых оболочек организма от микробных патогенов. Успешно развивая это направление на протяжении многих лет, профессор Хансон в одной из своих статей, основываясь на многогранной роли защитных факторов грудного молока, высказал оригинальное мнение о том, что «отсутствие грудного вскармливания – возможно, наиболее распространенное иммунодефицитное состояние в детском возрасте».

 

Нутритивная поддержка недоношенных детей: проблемы, связанные с грудным вскармливанием

К недоношенным детям относятся дети, родившиеся ранее 37-й недели беременности. Вторым (менее значимым) признаком является то обстоятельство, что обычно вес таких детей при рождении составляет менее 2 500 г.

В наших статьях «Вскармливание недоношенных детей: история и современность» и «Грудное молоко для недоношенных детей: клубок противоречий» [3, 4] подробно рассмотрены все коллизии, связанные и с ограниченными возможностями лактации у матерей, дети которых родились раньше срока, и с особенностями состава грудного молока после преждевременных родов, и с возможностями использования особых добавок – обогатителей (фортификаторов) грудного молока, и с необходимостью использования энтерального и парентерального питания для самых ранимых детей – с ЭНМТ (экстремально низкой массой тела – от 500 до 1 000 г) и с ОНМТ (очень низкой массой тела – от  1 000 до 1 500 г).

Учитывая огромное социальное значение успешного выхаживания маловесных и недоношенных детей, а также принимая во внимание необходимость оснащения таких специализированных центров специальной аппаратурой и хорошо подготовленным медицинским персоналом, в стране за последние 10 с лишним лет создано более 20  перинатальных центров, работа которых базируется на наиболее современных технологиях перинатальной медицины. Для объединения усилий всех специалистов и для выработки единых стандартов медицинской  помощи и нутритивной поддержки были подготовлены методические рекомендации «Рациональное вскармливание недоношенных детей» [5], в которых приняли участие ведущие научные центры страны, включая нашу кафедру.

 

Частая проблема – функциональные расстройства органов пищеварения (ФРОП)

Функциональные расстройства органов пищеварения (ФРОП) относятся к распространенным проблемам у детей грудного и раннего возраста [6]. Обычно они представлены не в виде моносимптомов, но в различных комбинациях. Частота срыгиваний, младенческих колик и функциональных запоров вариабельна, а результаты исследований порой находятся  в зависимости от дизайна исследования и других причин. Эти симптомы не исчезают после первых месяцев жизни, и во многих случаях трансформируются в другие гастроинтестинальные заболевания у детей, подростков и взрослых.

В «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ», текст которой был обновлен в 2019 году [7], отмечается, что «… в большинстве случаев срыгивания, кишечные колики, дисхезия и функциональный запор  имеют транзиторный характер и самостоятельно проходят к 3–6 месяцам. Они требуют к себе внимания». Про этом возникает закономерный вопрос: а не оставляют ли функциональные расстройства органов  пищеварения (ФРОП) каких-либо отдаленных последствий, даже если они «проходят самостоятельно»?

В отечественной и зарубежной литературе можно найти различные цифры, которые отражают распространенность ФРОП у детей первого года жизни. Так, отмечается, что 54,9% всех детей в возрасте до 6 месяцев испытывают по крайней мере один симптом нарушения  органов пищеварения. Но эта проблема не исчезает и среди детей старше одного  года. В «Российских клинических рекомендациях» [6] указано, что  12−20% детей старше  года тоже  страдают ФРОП. По экспертным оценкам, до 30% детей первого  года жизни имеют функциональные  гастроинтестинальные симптомы, которые потенциально могут оказать влияние на здоровье ребенка в будущем [3].

Диетологические подходы с использованием ряда ингредиентов (гидролизат белка, ГОС/ФОС, структурированные липиды, камедь бобов рожкового дерева) в смесях типа Комфорт и АР-смесях на протяжении многих лет успешно используются при ФРОП [8, 9].

   Новое направление – Нейродиетология

Нейродиетология – направление современной неврологии, основанное на знаниях нейронауки и диетологии, имеющее своей целью оптимизацию терапии психоневрологических заболеваний посредством качественного и количественного манипулирования составом рационов питания, алиментарную профилактику болезней нервной системы, когда последняя возможна, а также оптимизацию психомоторного развития и интеллектуальных функций [10].

Нейродиетология находится на стыке немедикаментозных и медикаментозных методов (если витамины рассматривать в качестве лекарственных средств) терапии болезней нервной системы и ассоциированных с ними состояний. Хотя отдельные пищевые вещества и специализированные рационы питания неоднократно рассматривались в медицинской литературе и даже получили сравнительно широкое распространение в профилактике и лечении некоторых болезней нервной системы, до последнего времени они не были систематизированы и доступны вниманию детских неврологов.

В частности, интересным направлением является такой раздел нейродиетологии, который связан с проблемами сна (сомнология). Вещество сна – мелатонин – вырабатывается в тканях гипофиза из соединений – предшественников (триптофан – серотонин – мелатонин) [11].  Удивительно, что содержание триптофана в грудном молоке имеет  характерный циркадный ритм, причем  пик содержания триптофана  приходится на вечерние часы – от 21до 24 часов.

Роль клинического питания  в нутритивной поддержке детей

Адекватная организация питания больных неврологического профиля имеет важное практической значение, поскольку влияет на течение заболевания, эффективность реабилитационных мероприятий, качество жизни пациента и его семьи [12]. Накопленные за многие годы данные о роли питания в неврологической практике, позволили исследователям говорить об отдельном направлении диетологии – «нейродиетологии». Однако, несмотря на имеющиеся возможности в организации питания неврологических больных, они в полной мере не реализованы в практическом здравоохранении, а врачи нередко недостаточно информированы о специфики диетотерапии у данного контингента пациентов.

В соответствии с результатами мониторинга, проведенного в 26 европейских странах, а также в Российской Федерации, 20–40% детей, поступающих в стационары детей имеют признаки недостаточность питания [1–9]. В структуре выявленных нарушений второе место, уступив только онкологическим заболеваниям, принадлежит пациентам с врожденными или приобретенными заболеваниями ЦНС (40% всех случаев нутритивной недостаточности).

Проблема имеет социально-значимые аспекты. Нутритивная недостаточность повышает риск интеркуррентных заболеваний, побочных эффектов от специфической терапии (противосудорожной, гормональной и пр.), нарушений трофики тканей (пролежней), увеличивает частоту госпитализаций и длительность пребывания в стационаре, что в совокупности увеличивает экономические затраты на пациента на 20–30%. Кроме того, нарушения нутритивного статуса (недостаточное или избыточное питание) снижают эффективность реабилитационных мероприятий – важнейшего звена в комплексном лечении неврологических больных, профилактике инвалидизации и повышении социальной адаптации [13].

Профилактика и коррекция нарушений нутритивного статуса у неврологических больных требует особого подхода. Организовывать питание следует дифференцированно с учетом сохранности жевательных и глотательных функций, состояния гастроинтестинальной моторики, риска аспирации. Особые требования предъявляются к режиму питания, количеству пищи и ее консистенции.

При невозможности обеспечить адекватный уровень потребления пищевых веществ и энергии стандартным путем, необходимо своевременно назначить нутритивную поддержку (НП) с использованием специализированных продуктов энтерального питания [13].

Заключение. В статье мы коснулись лишь некоторых чрезвычайно важных направлений развития науки о питании, которые  обсуждаются в процессе повышения квалификации врачей, обучающихся на кафедре диетологии и нутрициологии РМАНПО. Диапазон рассматриваемых проблем чрезвычайно широк: от наследственных заболеваний обмена веществ до роли питания при хронических воспалительных заболеваний кишечника (ХВЗК). В каждом конкретном случае роль профилактического и лечебного питания имеет не только вспомогательное, но порой и первостепенное значение. Вызовы времени диктуют необходимость своевременного обновления содержания обучения в соответствии со стремительным развитием медицинской науки.

 

Список литературы

  1. Нетребенко О.К., Грибакин С.Г. Программирование питанием на ранних этапах развития. Lambert Academic Publishing, 2019. – 124 c.
  2. Нетребенко О.К., Щеплягина Л.А., Грибакин С.Г. Метаболическое программирование и эпигенетика в педиатрии // Лечение и профилактика. – 2020. – том 10. – №1. – С. 26–31.
  3. Грибакин С.Г. Вскармливание недоношенных детей: История и современность. // Педиатрия. – 2009. – том 87. – №1 – С.109–114.
  4. Грибакин С.Г., Давыдовская А.А. Грудное молоко для недоношенных детей: Клубок противоречий. // Педиатрия. – 2012. – том 91, №1. – С. 89–95
  5. Рациональное вскармливание недоношенных детей. – М., Союз педиатров России, 2012. – 56 с.
  6. Функциональные расстройства органов пищеварения у детей. (РОССИЙСКИЕ КЛИНИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ). – М., 2019. – 46 с.
  7. Боровик Т.Э., Скворцова В.А., Сорвачева Т.Н., Лукоянова О.Л. и др. Консенсус по вопросам вскармливания детей первого года жизни, вошедшим в обновленную редакцию «Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации». //Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. – 2019. Т. 98. – № 1. – С. 210–216.
  8. Сорвачева Т.Н., Конь И.Я. Основные принципы диетотерапии синдрома срыгиваний у детей первого года жизни. // Детское питание. М.,  МИА, 2017. С. 436–442.
  9. Грибакин С.Г. Опыт применения антирефлюксных смесей в детском питании: проверено временем. // Вопросы практической педиатрии. –  2019. – том 14, № 5. – С. 87–94.
  10. Студеникин В.М., Грибакин С.Г. Шелковский В.И., Пак Л.А. Нейродиетология детского возраста. – М.: Династия, 2012. – 672 с.
  11. Грибакин С.Г., Боковская О.А. Питание и сон ребенка: Существует ли связь? // Вопросы современной педиатрии. – 2014. – №13(1). — С. 84–88.
  12. Пырьева Е.А., Сорвачева Т.Н. Сафронова А.Н. Нутритивная поддержка в лечении детей с неврологической патологией. //Вопросы детской диетологии. – 2016. – Т. 14(1). – С 47–52.
  13. Евдокимова Т.А., Сорвачева Т.Н., Волкова Л.Ю., Сафронова А.Н. и др. Принципы нутритивной поддержки у детей в условиях стационара//
    Фарматека. – 2020. – Т. 27. – № 1. – С. 33–39.

 

 

Сведения об авторах:

 Сорвачева Татьяна Николаевна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой диетологии и нутрициологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (Москва).

Грибакин Сергей Германович – доктор медицинских наук, профессор кафедры диетологии и нутрициологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (Москва).

Сафронова Анна Николаевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры диетологии и нутрициологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (Москва).

Евдокимова Татьяна Анатольевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры диетологии и нутрициологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (Москва).

Чедия Елена Семеновна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры диетологии и нутрициологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (Москва).

 

IMPORTANT ASPECTS OF TEACHING NUTRITION

SCIENCE AT THE DEPARTMENT OF NUTRITION AND NUTRITION

T.N. Sorvacheva – Doctor of Sciences in Medecine, head of the Department of nutrition and nutrition of the Russian medical Academy of continuing professional education (Moscow).

S.G. Gribakin – Doctor of Sciences in Medecine, Professor of the Department of dietology and nutritionology of the Russian medical Academy of continuing professional education (Moscow).

A.N. Safronova – PhD in Medecine, Associate Professor of the Department of nutrition and nutrition of the Russian medical Academy of continuing professional education (Moscow).

T.A. Evdokimova – PhD in Medecine, Associate Professor of the Department of nutrition and nutrition of the Russian medical Academy of continuing professional education (Moscow).

E.S. Сhediya – PhD in Medecine, Associate Professor of the Department of nutrition and nutrition of the Russian medical Academy of continuing professional education (Moscow).

Abstract:

The article contains some current  information on nutritional investigations which proves the thesis that “Nutritional science has a multidiscirlinary  character”. According to the conception of Metabolic programming, the initiation of several chronic diseases of adults  is located in the first 1 000 days of human development. Even breast feeding has already its own programming role, because it has both nutritional importance and a prominent function of immunologic protection. As well a nutritional support of very low birth weight premature infants, heavily sick patients and neurologically compromised children seem to be  a complicated  and important task. Functional gastrointestinal disorders in infants need a special dietetic approach. A science on the border of pediatric neurology and pediatric dietetics represents a new discipline – Neurodietology.

Keywords:

nutritional programming, nutritional support, immunology of breast feeding, neurodietology, functional GI disorders.

Практика 16.10.2020