Педагогика профессионального медицинского образования

Научно-методический электронный журнал

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ: ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Аннотация:

Ключевые слова:

«Боже, что за жизнь наша! Вечный раздор мечты с существенностью!»

Николай Васильевич Гоголь

Перенос акцентов развития отечественного здравоохранения в первичное звено, возрастающая роль врачей общей практики, делегирование им объёмных полномочий при работе с пациентами вызывают и у населения, и у медицинского сообщества немалое количество вопросов: «Насколько состоятелен врач общей практики как профессионал?», «Достаточен» ли он для диагностики и лечения столь широкого круга заболеваний?», «Не избыточна ли зона его профессиональной ответственности?» Другими словами: велик ли «раздор мечты с существенностью», надежна ли она, эта «первая линия обороны», на которую сейчас возлагаются такие большие надежды. И эта вполне понятная и объяснимая настороженность относится практически ко всем сферам деятельности врачей первичного звена здравоохранения, в том числе и к одному из самых важных ее аспектов – неотложной медицинской помощи. Попробуем проанализировать ситуацию.

Медицины в стране много, и она очень разная. Есть медицина городов, со всей мощью специализированных служб, разветвленной сетью лечебных учреждений и огромными возможностями для оказания и рутинной, и экстренной, и высокотехнологичной медицинской помощи. Есть медицина городков, с районной больницей и несколькими поликлиниками, укомплектованными необходимым оборудованием и имеющими минимально-достаточное количество узкопрофильных специалистов. Есть медицина сел и деревень. Эта медицина не может похвастаться разнообразием и глубиной лечебно-диагностической деятельности, но тем не менее она осуществляет свою функцию и, в основном, в рамках первичной медико-санитарной помощи. Понятно, что, по мере убывания размера населенного пункта, убывает объем, доступность, скорость оказания помощи, так как уменьшается регламентированный нормативными актами «ассортимент» медицинских учреждений и врачебных специализаций. Единственным специалистом, который присутствует везде, является врач общей практики. Он может быть одним из многих в городе, где к его услугам вся мощь отечественного здравоохранения; и он может быть единственным в селе, где рассчитывает, как правило, только на себя, свои знания и умения.

Зачастую врач общей практики остается один на один с весьма сложной ситуацией и ему приходится оказывать не только «привычную» плановую, но также неотложную и экстренную медицинскую помощь. При этом экстренной будет считаться помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, а неотложной – помощь при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента. Но какова достоверность этих «угрожающих» признаков, и кто эту достоверность определяет? Пациент, вызвавший врача на дом? Диспетчер поликлиники, принявший этот вызов? Встречаются ситуации, когда банальный субфебрилитет становится дебютом острого нарушения мозгового кровообращения, а дискомфорт в животе манифестирует клинику кишечной непроходимости. И это не выдуманные случаи. Они взяты из реальной практики, когда простая «не угрожающая» и не предвещающая трудностей консультация перерастала в необходимость оказания неотложной медицинской помощи «здесь и сейчас» и отнюдь не гипотетической, а вполне реальной.

Cостояний, которые могут потребовать оказания такой помощи, множество. Это заболевания центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта. Это поражения кожи, заболевания крови, опорно-двигательного аппарата, мочеполовой системы. Это травмы, болезни глаз, болезни эндокринной системы, ЛОР-органов [1]. И всё это может лечь на плечи врача общей практики в любую минуту, ибо неотложная медицинская помощь по самому широкому кругу заболеваний и патологических состояний входит в зону его профессиональной ответственности. И если арсенал диагностических (инструментальных и лабораторных) возможностей врача, в общем-то, достаточен, то практические навыки оказания такого вида помощи оставляют желать лучшего. Сердечно-легочная реанимация, интубация, дефибрилляция, удаление инородных тел, коникотомия, катетеризация, остановка кровотечений, иммобилизация переломов – вот далеко не полный перечень необходимых навыков и умений. Понятно, что все эти необходимые навыки и умения формируются в процессе обучения врача, а закрепляются и совершенствуются в процессе работы с пациентом. Так в чем же проблема? В том, что потребность в реализации этих навыков и умений в ежедневной деятельности врача общей практики столь невелика, что говорить о высоком профессионализме и отточенном «автоматизме» при оказании неотложной помощи не приходится.

Проведенный нами опрос врачей общей практики нескольких московских поликлиник показал: да, неотложные ситуации в работе с пациентами возникают. Как правило, это гипертонические кризы (или значительное повышение артериального давления, трактуемое врачами как «гипертонический криз»), нестабильная стенокардия (или боли в области сердца, трактуемые врачами как «нестабильная стенокардия»), аритмии (в основном, пароксизмальные), гипогликемические состояния, астматический статус, эпистатус, острые аллергические реакции, нарушения мозгового кровообращения, «острый живот», различные кровотечения, травмы, психозы, тромбозы, пневмоторакс. И если случаи гипертонических кризов, нестабильной стенокардии, аритмий встречаются в практике врачей с частотой от одного раза в неделю до одного раза в месяц, то все остальные обозначенные выше ситуации имеют в анкетах врачей пометку «редко».

Надо понимать, что неотложные ситуации не присутствуют в общей врачебной практике регулярно, а возникают периодически или эпизодически. С одной стороны, подобная «редкость» является хорошим признаком, ибо свидетельствует о правильно поставленной профилактической и плановой лечебно-диагностической работе (хотя, справедливости ради, надо отметить, что может быть также и следствием «ускользания» таких больных из зоны ответственности врача общей практики при обращении пациента или его родственников непосредственно в службу скорой и неотложной медицинской помощи). Но, с другой стороны, столь нечастая востребованность навыков оказания неотложной помощи не способствует поддержанию их на высоком (или хотя бы минимально приемлемом) уровне. И поэтому на вопросы: «Есть ли потребность в неотложной помощи в общей врачебной практике?», «Есть ли возможности для оказания неотложной помощи в общей врачебной практике?» и «Оказывает ли врач общей практики неотложную помощь?» можно ответить утвердительно. Но на вопросы «Регулярно ли врач общей практики оказывает неотложную помощь?» и «Способствует ли это поддержанию и совершенствованию необходимого умения и навыка?» ответ будет, к сожалению, отрицательный.  Как невостребованность мышцы в физическом действии ведет к ее атрофии, так и невостребованность практического навыка в профессиональной деятельности ведет к его отмиранию. Поэтому нередки случаи, когда врач оказывается несостоятельным и практически беспомощным перед лицом внезапно возникшей острой или угрожающей клинической ситуации, так как не обладает уверенным навыком и проверенным опытом. И если в городе врач общей практики в праве рассчитывать на быструю и оперативную помощь специализированных служб, то на селе или в деревне возможности коллегиального решения подобных задач невелики.

В этих условиях единственной возможностью поддержания «профессионального тонуса» в вопросах оказания неотложной (скорой, экстренной) медицинской помощи пациентам будет являться активное присутствие врача в системе непрерывного медицинского образования. Именно так он может получить достоверную информацию о правилах и способах работы с пациентом по оказанию того или иного вида помощи и необходимую мотивацию на овладение нужными ему знаниями и умениями. Только так он сможет выбрать оптимальную траекторию обучения и образовательное учреждение, обладающее необходимыми интеллектуальными и ресурсными возможностями для формирования и реализации индивидуального образовательного маршрута врача [1, 2].

Опыт кафедры общей врачебной практики и поликлинической терапии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования свидетельствует о необходимости включения вопросов оказания неотложной помощи в контекст каждого цикла повышения квалификации. Заинтересованность врачебной аудитории в таких знаниях чрезвычайно высока, а востребованность актуальна. Эффективность тематических образовательных программ кратно повышается при тесном взаимодействии кафедры со специализированными тренинг-центрами; в нашем случае – с Центром практической подготовки врачей Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (руководитель – П.В. Карнаушенко), оснащенным современным симуляционным оборудованием, которое позволяет моделировать клинические ситуации и предоставляет широкие возможности для отработки и совершенствования мануальных навыков. Подобная планомерная и последовательная работа создает все необходимые предпосылки для того, чтобы в вопросах оказания врачами общей практики неотложной медицинской помощи «раздор мечты с существенностью» стал минимальным.

Литература:

1. Общие принципы медицины / Под ред. Н.А. Буна, Н.Р. Колледжа, Б.Р. Уолкера, Д.А.А. Хантера; пер. с англ. под ред. Н.А. Мухина. – М.: ООО «Рид Элсивер», 2009. – 384 с.
2. Профессиональное обучение в разных условиях / Д.Пендлтон, Т. Скоуфилд, П. Тейт и П. Хавлок. Врач и больной: искусство общения Пер. с англ. – М.: Практика, 2005. – С. 104-114.

Сведения об авторах:

Стремоухов Анатолий Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор; заведующий кафедрой общей врачебной практики и поликлинической терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

Топчий Наталия Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей врачебной практики и поликлинической терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

Смирнова Маргарита Александровна — кандидат медицинских наук, ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; доцент кафедры общей врачебной практики и поликлинической терапии.

Красильникова Ольга Ивановна — кандидат медицинских наук ; доцент кафедры общей врачебной практики и поликлинической терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

Abstract:

Keywords: