ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава России

последние новости

  • 25 декабря 2018

    Вышел третий номер нашего электронного журнала «Педагогика профессионального медицинского образования». Со статьями этого номера вы можете ознакомиться на главной странице. Если вас интересуют, что уже вышло в предыдущих номерах, то можете заглянуть в «Архив». Мы приглашаем новых авторов и специалистов…

  • 23 октября 2018

    Продолжаем набор материалов в готовящиеся выпуски нашего журнала «Педагогика профессионального медицинского образования». Пишите нам в редакцию! См. страничку «Контакты».

  • 23 октября 2018

    Закончилось лето и пришла настоящая осень. А у нас вышел второй номер журнала. Ждем Ваших откликов и оценок!

  • 23 мая 2018

    Наконец-то, первый номер опубликован. Поздравляем наших авторов и сотрудников редакции!

  • 26 апреля 2018

    19-20 апреля 2018 г. состоялась ежегодная IX Конференция молодых ученых с международным участием «Трансляционная медицина: возможное и реальное». В конференции приняли участие 314 человек. Сборник материалов конференции состоит из 223 тезисов, из которых 137 были представлены молодыми учеными РМАНПО, а…

  • 10 марта 2018

    Продолжаем прием статей и материалов в наш первый выпуск научно-методического журнала «Педагогика профессионального медицинского образования». Ждем Ваши статьи для рубрик: «Профессия», «Практика», «Новое в науке», «Дискуссия». Правила оформления статей читайте на странице нашего сайта «Авторам». Материалы следует направлять на редакционный адрес: avtor@rmapo.ru.

Выпуск #2/18

УДК 614.2
3.31.08.54

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ: ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Аннотация:

Публикация посвящена актуальным вопросам повседневной работы и подготовки врачей общей практики. На примерах из профессионального опыта автор показывает необходимость повышения квалификации данных специалистов в системе непрерывного медицинского образования.

Ключевые слова:

врач общей практики, повышение квалификации, непрерывное медицинское образование, медицинская помощь, диагностика, навыки и умения, Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

 

 

«Боже, что за жизнь наша! Вечный раздор мечты с существенностью!»

Николай Васильевич Гоголь

 

Перенос акцентов развития отечественного здравоохранения в первичное звено, возрастающая роль врачей общей практики, делегирование им объёмных полномочий при работе с пациентами вызывают и у населения, и у медицинского сообщества немалое количество вопросов: «Насколько состоятелен врач общей практики как профессионал?», «Достаточен» ли он для диагностики и лечения столь широкого круга заболеваний?», «Не избыточна ли зона его профессиональной ответственности?» Другими словами: велик ли «раздор мечты с существенностью», надежна ли она, эта «первая линия обороны», на которую сейчас возлагаются такие большие надежды. И эта вполне понятная и объяснимая настороженность относится практически ко всем сферам деятельности врачей первичного звена здравоохранения, в том числе и к одному из самых важных ее аспектов – неотложной медицинской помощи. Попробуем проанализировать ситуацию.

Медицины в стране много, и она очень разная. Есть медицина городов, со всей мощью специализированных служб, разветвленной сетью лечебных учреждений и огромными возможностями для оказания и рутинной, и экстренной, и высокотехнологичной медицинской помощи. Есть медицина городков, с районной больницей и несколькими поликлиниками, укомплектованными необходимым оборудованием и имеющими минимально-достаточное количество узкопрофильных специалистов. Есть медицина сел и деревень. Эта медицина не может похвастаться разнообразием и глубиной лечебно-диагностической деятельности, но тем не менее она осуществляет свою функцию и, в основном, в рамках первичной медико-санитарной помощи. Понятно, что, по мере убывания размера населенного пункта, убывает объем, доступность, скорость оказания помощи, так как уменьшается регламентированный нормативными актами «ассортимент» медицинских учреждений и врачебных специализаций. Единственным специалистом, который присутствует везде, является врач общей практики. Он может быть одним из многих в городе, где к его услугам вся мощь отечественного здравоохранения; и он может быть единственным в селе, где рассчитывает, как правило, только на себя, свои знания и умения.

Зачастую врач общей практики остается один на один с весьма сложной ситуацией и ему приходится оказывать не только «привычную» плановую, но также неотложную и экстренную медицинскую помощь. При этом экстренной будет считаться помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, а неотложной – помощь при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента. Но какова достоверность этих «угрожающих» признаков, и кто эту достоверность определяет? Пациент, вызвавший врача на дом? Диспетчер поликлиники, принявший этот вызов? Встречаются ситуации, когда банальный субфебрилитет становится дебютом острого нарушения мозгового кровообращения, а дискомфорт в животе манифестирует клинику кишечной непроходимости. И это не выдуманные случаи. Они взяты из реальной практики, когда простая «не угрожающая» и не предвещающая трудностей консультация перерастала в необходимость оказания неотложной медицинской помощи «здесь и сейчас» и отнюдь не гипотетической, а вполне реальной.

Cостояний, которые могут потребовать оказания такой помощи, множество. Это заболевания центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта. Это поражения кожи, заболевания крови, опорно-двигательного аппарата, мочеполовой системы. Это травмы, болезни глаз, болезни эндокринной системы, ЛОР-органов [1]. И всё это может лечь на плечи врача общей практики в любую минуту, ибо неотложная медицинская помощь по самому широкому кругу заболеваний и патологических состояний входит в зону его профессиональной ответственности. И если арсенал диагностических (инструментальных и лабораторных) возможностей врача, в общем-то, достаточен, то практические навыки оказания такого вида помощи оставляют желать лучшего. Сердечно-легочная реанимация, интубация, дефибрилляция, удаление инородных тел, коникотомия, катетеризация, остановка кровотечений, иммобилизация переломов – вот далеко не полный перечень необходимых навыков и умений. Понятно, что все эти необходимые навыки и умения формируются в процессе обучения врача, а закрепляются и совершенствуются в процессе работы с пациентом. Так в чем же проблема? В том, что потребность в реализации этих навыков и умений в ежедневной деятельности врача общей практики столь невелика, что говорить о высоком профессионализме и отточенном «автоматизме» при оказании неотложной помощи не приходится.

Проведенный нами опрос врачей общей практики нескольких московских поликлиник показал: да, неотложные ситуации в работе с пациентами возникают. Как правило, это гипертонические кризы (или значительное повышение артериального давления, трактуемое врачами как «гипертонический криз»), нестабильная стенокардия (или боли в области сердца, трактуемые врачами как «нестабильная стенокардия»), аритмии (в основном, пароксизмальные), гипогликемические состояния, астматический статус, эпистатус, острые аллергические реакции, нарушения мозгового кровообращения, «острый живот», различные кровотечения, травмы, психозы, тромбозы, пневмоторакс. И если случаи гипертонических кризов, нестабильной стенокардии, аритмий встречаются в практике врачей с частотой от одного раза в неделю до одного раза в месяц, то все остальные обозначенные выше ситуации имеют в анкетах врачей пометку «редко».

Надо понимать, что неотложные ситуации не присутствуют в общей врачебной практике регулярно, а возникают периодически или эпизодически. С одной стороны, подобная «редкость» является хорошим признаком, ибо свидетельствует о правильно поставленной профилактической и плановой лечебно-диагностической работе (хотя, справедливости ради, надо отметить, что может быть также и следствием «ускользания» таких больных из зоны ответственности врача общей практики при обращении пациента или его родственников непосредственно в службу скорой и неотложной медицинской помощи). Но, с другой стороны, столь нечастая востребованность навыков оказания неотложной помощи не способствует поддержанию их на высоком (или хотя бы минимально приемлемом) уровне. И поэтому на вопросы: «Есть ли потребность в неотложной помощи в общей врачебной практике?», «Есть ли возможности для оказания неотложной помощи в общей врачебной практике?» и «Оказывает ли врач общей практики неотложную помощь?» можно ответить утвердительно. Но на вопросы «Регулярно ли врач общей практики оказывает неотложную помощь?» и «Способствует ли это поддержанию и совершенствованию необходимого умения и навыка?» ответ будет, к сожалению, отрицательный.  Как невостребованность мышцы в физическом действии ведет к ее атрофии, так и невостребованность практического навыка в профессиональной деятельности ведет к его отмиранию. Поэтому нередки случаи, когда врач оказывается несостоятельным и практически беспомощным перед лицом внезапно возникшей острой или угрожающей клинической ситуации, так как не обладает уверенным навыком и проверенным опытом. И если в городе врач общей практики в праве рассчитывать на быструю и оперативную помощь специализированных служб, то на селе или в деревне возможности коллегиального решения подобных задач невелики.

В этих условиях единственной возможностью поддержания «профессионального тонуса» в вопросах оказания неотложной (скорой, экстренной) медицинской помощи пациентам будет являться активное присутствие врача в системе непрерывного медицинского образования. Именно так он может получить достоверную информацию о правилах и способах работы с пациентом по оказанию того или иного вида помощи и необходимую мотивацию на овладение нужными ему знаниями и умениями. Только так он сможет выбрать оптимальную траекторию обучения и образовательное учреждение, обладающее необходимыми интеллектуальными и ресурсными возможностями для формирования и реализации индивидуального образовательного маршрута врача [1, 2].

Опыт кафедры общей врачебной практики и поликлинической терапии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования свидетельствует о необходимости включения вопросов оказания неотложной помощи в контекст каждого цикла повышения квалификации. Заинтересованность врачебной аудитории в таких знаниях чрезвычайно высока, а востребованность актуальна. Эффективность тематических образовательных программ кратно повышается при тесном взаимодействии кафедры со специализированными тренинг-центрами; в нашем случае – с Центром практической подготовки врачей Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (руководитель – П.В. Карнаушенко), оснащенным современным симуляционным оборудованием, которое позволяет моделировать клинические ситуации и предоставляет широкие возможности для отработки и совершенствования мануальных навыков. Подобная планомерная и последовательная работа создает все необходимые предпосылки для того, чтобы в вопросах оказания врачами общей практики неотложной медицинской помощи «раздор мечты с существенностью» стал минимальным.

 

Литература:

  1. Общие принципы медицины / Под ред. Н.А. Буна, Н.Р. Колледжа, Б.Р. Уолкера, Д.А.А. Хантера; пер. с англ. под ред. Н.А. Мухина. – М.: ООО «Рид Элсивер», 2009. – 384 с.
  2. Профессиональное обучение в разных условиях / Д.Пендлтон, Т. Скоуфилд, П. Тейт и П. Хавлок. Врач и больной: искусство общения Пер. с англ. – М.: Практика, 2005. – С. 104-114.

Сведения об авторах:

Стремоухов Анатолий Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор; заведующий кафедрой общей врачебной практики и поликлинической терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

Топчий Наталия Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей врачебной практики и поликлинической терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

Смирнова Маргарита Александровна — кандидат медицинских наук, ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; доцент кафедры общей врачебной практики и поликлинической терапии.

Красильникова Ольга Ивановна — кандидат медицинских наук ; доцент кафедры общей врачебной практики и поликлинической терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

 

Abstract:

The publication is devoted to the topical issues of daily work and training of General practitioners. Based on examples from professional experience the author shows the need to improve the skills of these specialists in the system of continuing medical education.

Keywords:

General practitioner, professional development, continuing medical education, medical care, diagnostics, skills and abilities, Russian Medical Academy of continuing professional education

Профессия 23.10.2018