ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава России

последние новости

  • 10 июля 2020

    Публикуем материалы первого за 2020 год номера нашего журнала. Продолжается рубрика «К 90-летию РМАНПО», пополняются разделы «Практика» и «Профессия». Ждем новых авторов!

  • 31 мая 2020

    Вышел в свет четвертый номер нашего журнала за 2019 год. Читайте статьи специалистов и преподавателей кафедр РМАНПО. Ждем Ваши отзывы, замечания и предложения, и, конечно же, новые материалы!

  • 23 апреля 2020

    Обращаем ваше внимание на актуальную на сегодня публикацию кафедры эпидемиологии РМАНПО (М.И. Петрухина, Н.Г. Политова, Н.В. Старостина, Н.А. Алешо), посвященную программам повышения квалификации специалистов в данной области.

  • 20 апреля 2020

    Навстречу юбилею Великой Победы мы публикуем в третьем номере статьи М.М. Кнопова и Н.В. Шестак, посвященные самоотверженному труду военных медиков и Центрального института усовершенствования врачей (теперь РМАНПО).

  • 16 апреля 2020

    А вот и третий номер увидел свет! Читайте статьи специалистов и преподавателей нашей Академии.

  • 20 марта 2020

    Опубликован второй номер нашего журнала «Педагогика профессионального медицинского образования». Ждем Ваши замечания и предложения, а также новые статьи по тематике издания.

Выпуск #1/20

УДК 616-036.865
Шифр специальности ВАК 14.02.06

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ БОЛЕЗНЯХ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ: ОБЗОР ОБНОВЛЁННЫХ КЛАССИФИКАЦИЙ И КРИТЕРИЕВ

Аннотация:

Болезни системы кровообращения представляют собой важную медико-социальную проблему: они вызывают стойкие нарушения здоровья, приводя к ограничениям в социально значимых категориях жизнедеятельности, социальной недостаточности, утрате профессиональной трудоспособности, и могут явиться причиной инвалидности. В данной статье рассматриваются критерии и классификации, которые используются при проведении медико-социальной экспертизы лиц с болезнями системы кровообращения.

Ключевые слова:

медико-социальная экспертиза, инвалидность, критерии инвалидности, категории жизнедеятельности, ограничения жизнедеятельности, МКФ, болезни системы кровообращения.

По данным Всемирной организации здравоохранения, одной из ведущих причин инвалидности населения в экономически развитых странах мира являются болезни системы кровообращения (БСК). В ближайшие десятилетия прогнозируется увеличение риска развития БСК вследствие роста распространённости факторов риска, особенностей образа жизни и возрастной трансформации населения в аспекте увеличения доли лиц пожилого возраста [1].

Профилактика и контроль БСК в настоящее время признаны Генеральной Ассамблеей Организации Объединенных Наций «одним из основных вызовов развития в XXI веке» [2]. На показатели заболеваемости и инвалидности влияет множество факторов, в том числе организация медицинской помощи, уровень развития современных медицинских технологий, приверженность пациентов к выполнению рекомендаций [1].

Показатели заболеваемости и первичной инвалидности являются важнейшей характеристикой состояния общественного здоровья и применяются в качестве критериев оценки и мониторинга качества оказания медицинской помощи органами здравоохранения и социальной защиты населения на федеральном и региональном уровнях [3].

Признание лица инвалидом осуществляется в ходе медико-социальной экспертизы согласно приказу Министерства труда и социальной защиты РФ от 27 августа 2019 года №585н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы», который вступил в силу с 1 января 2020 года (Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 17 декабря 2015 года №1024н утратил силу) [7].

В приказе №585н рассматриваются нарушения функций в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ). МКФ выделяет функции систем организма; анатомические части организма – его структуры (органы, конечности); активность – выполнение определённой задачи индивидом; участие – вовлечение индивида в жизненную ситуацию; контекстовые факторы – факторы окружающей среды и личностные факторы (рис. 1). Такое группирование позволяет определить ограничения жизнедеятельности человека при различных заболеваниях, даёт представление о способностях индивида при имеющихся у него расстройствах функций организма [4].

Таким образом, МКФ даёт возможность сделать акцент на функционировании каждой системы и организма в целом. Использование МКФ позволяет применить биопсихосоциальную модель болезни: в развитии расстройства здоровья важную роль играют как биологические (генетические, анатомические, физиологические, биохимические и др.) нарушения, так и психологические (мышление, эмоции, поведение) и социальные (социально-экономические, культурные, семейные) факторы. Человек рассматривается как биологический объект, как часть общества и как личность со своими установками [5, 6].

Рис. 1. Структура МКФ

МКФ – методологическая основа реабилитационного процесса. Данная классификация позволяет поставить реабилитационный диагноз, определить прогноз, обозначить цель реабилитации, а впоследствии оценить эффективность проводимых мероприятий. Важным преимуществом МКФ является возможность общения специалистов различного профиля на одном понятийном языке, что очень важно для реабилитационного процесса, обязательным условием которого является мультидисциплинарный подход и преемственность.

МКФ предлагает считать нарушения функций в диапазоне 0–4% как отсутствие нарушений, в диапазоне 5–24% как незначительные нарушения, в диапазоне 25–49% как умеренные нарушения, в диапазоне 50–95% как тяжёлые нарушения, более 95% как абсолютные нарушения [4].

МКФ выделяет следующие функции сердечно-сосудистой системы:

  1. b410 Функции сердца:
  • b4100 Темп сердечных сокращений;
  • b4101 Ритм сердечных сокращений;
  • b4102 Сократительная сила миокарда желудочков;
  • b4103 Кровоснабжение сердца.
  1. b415 Функции кровеносных сосудов:
  • b4150 Функции артерий;
  • b4151 Функции капилляров;
  • b4152 Функции вен.
  1. b420 Функции артериального давления:
  • b4200 Повышение артериального давления;
  • b4201 Снижение артериального давления;
  • b4202 Поддержание артериального давления.

Согласно приказу №585н, который основывается на принципах МКФ, стойкие нарушения функций организма, причиной которых являются различные заболевания, оцениваются в процентах. Степень выраженности данных нарушений определяется в диапазоне от 10 до 100, с шагом в 10 процентов. Важно учитывать, что нарушения различных функций не «суммируются». Если у освидетельствуемого лица определяется наличие нескольких стойких нарушений функций организма, то необходимо определить степень выраженности каждого из них (в процентах). В первую очередь устанавливают максимально выраженное нарушение функции организма, затем определяют наличие влияния других стойких нарушений на основное, то есть наиболее выраженное, нарушение. При наличии такого влияния суммарная оценка степени нарушения функции организма может быть выше наиболее выраженного нарушения, но не более чем на 10 процентов.

Оценка степени выраженности стойких нарушений функций сердечно-сосудистой системы, вызванных БСК, формируется исходя из определения степени выраженности следующих клинико-функциональных нарушений: гипертонического синдрома, лёгочной гипертензии; недостаточности кровообращения; нарушений сердечного ритма. Также оцениваются форма и тяжесть течения заболевания, частота и тяжесть обострений, поражение органов–мишеней, распространённость, наличие осложнений [7].

Ведущей причиной заболеваемости, временной утраты трудоспособности и инвалидности во всех странах мира является ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1, 8, 9].

Критерии установления инвалидности при ИБС следующие:

Стенокардия (код по МКБ-10 I 20)

  1. Инвалидность не устанавливается при определении у освидетельствуемого незначительных нарушений функции сердечно-сосудистой системы, что соответствует 10–30%. У больного определяется стенокардия или безболевая ишемия миокарда I, II ФК (мощность последней ступени нагрузки при велоэргометрии 75–100 Вт); ХСН 0 или I стадии.
  2. Умеренные нарушения функций сердечно-сосудистой системы (40-60%) у освидетельствуемого соответствуют инвалидности третьей группы. При этом выявляется стенокардия или безболевая ишемия миокарда, ФК III (мощность последней ступени нагрузки при велоэргометрии 50 Вт) при наличии ХСН I, II А стадии.
  3. Выраженные нарушения функции сердечно-сосудистой системы (70–80%) соответствуют инвалидности второй группы. При этом определяется стенокардия или безболевая ишемия миокарда ФК III (мощность последней ступени нагрузки при велоэргометрии 50 Вт) при наличии ХСН II Б стадии.
  4. Инвалидность первой группы устанавливается при определении у освидетельствуемого значительно выраженных нарушений функции сердечно-сосудистой системы (90-100%): стенокардия и безболевая ишемия ФК IV (мощность последней ступени нагрузки при велоэргометрии 25 Вт) при наличии ХСН II Б или III стадии.

Хроническая ишемическая болезнь сердца (код по МКБ-10 I 25)

  1. Инвалидность не устанавливается при определении у освидетельствуемого незначительных нарушений функции сердечно-сосудистой системы (10–30 %): ХСН I стадии.
  2. Инвалидность третьей группы устанавливается при определении у освидетельствуемого умеренных нарушений функции сердечно-сосудистой системы (40–60%): ХСН II А стадии.
  3. Инвалидность второй группы устанавливается при определении у освидетельствуемого выраженных нарушений функции сердечно-сосудистой системы (70–80%): ХСН II Б стадии.
  4. Инвалидность первой группы устанавливается при определении у освидетельствуемого значительно выраженных нарушений функции сердечно-сосудистой системы (90–100%): ХСН III стадии.

 

Одним из самых распространённых и прогностически неблагоприятных заболеваний является гипертоническая болезнь. Эта социально значимая патология характеризуется эпидемическим характером распространения и ассоциируется с развитием стойких нарушений функции кровообращения и других важнейших функций организма [1, 9]. Критерии установления инвалидности при гипертонической болезни следующие:

Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (код по МКБ-10 I 10 – I 15)

  1. Инвалидность не устанавливается при артериальной гипертензии 1–3 степени, гипертонической болезни второй стадии без нарушения функций органов-мишеней.
  2. Инвалидность третьей группы устанавливается при артериальной гипертензии 1–3 степени, гипертонической болезни третьей стадии с умеренными нарушениями функций органов-мишеней.
  3. Инвалидность второй группы устанавливается при артериальной гипертензии 1–3 степени, гипертонической болезни третьей стадии с выраженными нарушениями функций органов-мишеней.
  4. Инвалидность первой группы устанавливается при артериальной гипертензии 1–3 степени, гипертонической болезни третьей стадии со значительно выраженными нарушениями функций органов-мишеней.

В приказе №585н не учитываются гипертонические кризы, их тяжесть и кратность.

К социально значимым категориям жизнедеятельности человека относятся: способность к самообслуживанию; способность к самостоятельному передвижению; способность к ориентации; способность к общению; способность контролировать свое поведение; способность к обучению; способность к трудовой деятельности.

Выделяют три степени выраженности ограничений в каждой категории жизнедеятельности человека. Лицам в возрасте 18 лет и старше инвалидность устанавливается при нарушении здоровья со второй и более выраженной степенью выраженности стойких нарушений функций организма (40–100%) при условии, что данное нарушение приводит к ограничению категории жизнедеятельности второй или третьей степени выраженности или же первой степени, но в двух и более категориях жизнедеятельности [7].

Нарушения функций кровообращения могут приводить к следующим ограничениям жизнедеятельности [9, 10]:

  • При незначительно выраженных нарушениях функций кровообращения сохраняется физическая независимость, мобильность. Ограничения жизнедеятельности отсутствуют.
  • Стойкие, умеренно выраженные нарушения функции кровообращения ведут к ограничению жизнедеятельности 1 степени – ограничению способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности.
  • Выраженные функциональные нарушения системы кровообращения вызывают ограничения 2 степени в самообслуживании, передвижении.
  • Значительно выраженные нарушения функции кровообращения вызывают ограничения 3 степени самообслуживания, передвижения, ориентации, обусловливая ограничения к трудовой деятельности 3 степени. Возможны ограничения в общении и способности контроля своего поведения, а значит, пациенты с указанными нарушениями нуждаются в постоянном постороннем уходе.

Таким образом, приказ Министерства труда и социального развития РФ от 27 августа 2019 года №585н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы», основываясь на принципах МКФ, акцентирует внимание на учёте нарушения функций организма и обусловленных ими ограничениях жизнедеятельности, определении степени этих нарушений. Критерии установления статуса «инвалид» объективизируют проведение медико-социальной экспертизы, что позволяет определить прогноз, сформировать индивидуальную программу реабилитации инвалида соответственно имеющимся у освидетельствуемого нарушениям здоровья. Это определяет эффективность медико-социальной реабилитации и интеграцию граждан с нарушением здоровья в общество. Данный порядок позволяет при проведении медико-социальной экспертизы объективизировать принятие решения по поводу степени нарушений важнейших функций органов и систем организма в целом, сконцентрировать внимание специалистов на нарушениях функций организма, лишён чрезмерной детализации и субъективных данных, широко раскрывает все нозологические формы заболеваний.

Болезни системы кровообращения наряду со злокачественными новообразованиями широко распространены и лидируют в нозологической структуре инвалидности населения в Российской Федерации, что требует оптимизации медико-социальной помощи [11, 12, 13]. Необходимо фокусировать внимание на медико-социальной профилактике, в том числе формировании здорового образа жизни и повышении реабилитационной культуры лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Психологический аспект реабилитации не менее важен – повышение уровня социально-психологической адаптации способствует улучшению качества жизни пациентов.

 

Список литературы

  1. Чазова И.Е., Жернакова Ю.В. От имени экспертов. Клинические рекомендации //Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Системные гипертензии. – 2019. – Т. 16, №1. – С. 6–31.
  2. Drapkina Oxana, da Graça Freitas Maria, Mikkelsen Bente, Breda João. et al. (‎2019)‎. The WHO European Action Network on Health Literacy for Prevention and Control of Noncommunicable Diseases // Public health panorama, 5 (‎2–3)‎, 197 – 200. World Health Organization. Regional Office for Europe [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://apps.who.int/iris/handle/10665/327056 (дата обращения: 12.06.2020).
  3. Алленов А.М., Никифоров С.А., Казанцев В.С. Оценка факторов, формирующих разный уровень инвалидности взрослого населения в субъектах Российской Федерации // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – №5. – [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=23014 (дата обращения: 28.05.2020).
  4. World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability and Health. – Geneva, 2001.
  5. Wade D.T., Halligan P.W. The biopsychosocial model of illness: a model whose time has come // ClinRehabil. – 2017; 31(8):995– – [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://doi.org/10.1177/0269215517709890.
  6. Castaneda L. Healthcare and the Biopsychosocial Model: understand to act. O Cuidadoem Saúde e o Modelo Biopsicossocial: apreenderparaagir // Codas. – 2019; 31(5):e20180312. – [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://doi.org/10.1590/2317-1782/20192018312
  7. Приказ Министерства труда и социального развития РФ от 27 августа 2019 г. №585н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/72921006/ (дата обращения: 28.05.2020).
  8. Пузин С.Н., Чандирли С.А., Шургая М.А.., Гулуа И.Г., Собесская И.И. Анализ медико-социальных и клинико-экспертных особенностей инвалидности вследствие ишемической болезни сердца // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационный индустрии. – 2017. – №2. – С. 57–62.
  9. Заболотных И.И., Кантемирова Р.К., Ишутина И.С. Основы клинико-экспертной диагностики патологии внутренних органов: руководство для врачей. – 3-е изд., испр. и доп. – СПб.: СпецЛит, 2017. — 222 с.
  10. Шальнова С.А., Максимов С.А., Баланова Ю.А., Евстифеева С.Е., Имаева А.Э., Капустина А.В. и др. Приверженность к здоровому образу жизни в российской популяции в зависимости от социально-демографических характеристик населения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2020. – №19(2). – С. 24–52. – [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://doi.org/10.15829/1728-8800-2020-2452.
  11. Дымочка М.А., Гришина Л.П., Волкова З.М. Особенности динамики показателей инвалидности среди взрослого и детского населения Российской Федерации // Медико-социальные проблемы инвалидности. – 2017. – №3. – С. 8–16.
  12. Пузин С.Н., Шургая М.А., Дмитриева Н.В., Погосян Г.Э., Лялина И.В., Маммараева А.М., Иванова Т.А., Идрисова Л.С. Эпидемиология инвалидности взрослого населения в Российской Федерации // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2019. – Т. 18, №5. – С. 14–23.
  13. Остроумова О.Д., Голобородова И.В. Артериальная гипертензия и менопаузальный период // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2019. – №18(4) – С. 115-127. – [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://doi.org/10.15829/1728-8800-2019-4-115-127

 

Сведения об авторах

Пузин Сергей Никифорович – доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заведующий кафедрой гериатрии и медико-социальной экспертизы ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России (Москва).

Шургая Марина Арсеньевна – доктор медицинских наук, доцент кафедры гериатрии и медико-социальной экспертизы ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России (Москва).

Лялина Инна Владимировна – полковник внутренней службы, руководитель ФКУЗ «Главный клинический центр медицинской и социальной реабилитации Федеральной службы исполнения наказаний» (Москва).

Физицкая Валерия Девиевна – врач-ординатор, старший лаборант кафедры гериатрии и медико-социальной экспертизы ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России (Москва).

 

MEDICAL AND SOCIAL EXPERTISE OF PATIENTS WITH DISEASES OF THE CIRCULATORY SYSTEM: REVIEW OF NEW CLASSIFICATIONS AND CRITERIA

 

S.N. Puzin – PhD in Medicine, Professor, Academician of the Russian Academy of Sciences, Head of the Department of geriatrics and medical and social expertise  in the RMACPE (Moscow).

M.A. Shurgaya – PhD in Medicine, Associate Professor of the Department of geriatrics and medical and social expertise in the RMACPE (Moscow).

I.V. Lyalina – Colonel of the Russian internal service, Head of the Main clinical center for medical and social rehabilitation of the Federal penitentiary service (Moscow).

V.D. Fizitskaya – resident doctor, Senior laboratory assistant of the Department of geriatrics and medical and social expertise in the RMACPE (Moscow).

Abstract:

Diseases of the circulatory system are very important medical and social problems: they can cause persistent impairments of health, leading to limitations in socially significant life areas, handicap, loss of working capacity and disability. This article considers classifications and criteria, which are used during medical and social expertise of persons with diseases of the circulatory system.

Keywords:

medical and social expertise, disability, criteria of disability, life areas, activity limitations, ICF, diseases of the circulatory system.

Профессия 10.07.2020