ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава России

последние новости

  • 10 марта 2019

    Наш журнал открыт для сотрудничества со специалистами и преподавателями медицинских вузов и организаций со всей страны. Как связаться с редакцией Вы можете узнать на странице нашего сайта «Контакты». Продолжаем набор материалов в в первый и второй выпуски нашего издания.

  • 25 января 2019

    Четвертый номер нашего журнала наконец-то появился на страницах нашего сайта. Читайте статьи номера, делитесь своими мнениями. Ждем Ваших материалов в первые номера 2019 года.

  • 25 декабря 2018

    Вышел третий номер нашего электронного журнала «Педагогика профессионального медицинского образования». Со статьями этого номера вы можете ознакомиться на главной странице. Если вас интересуют, что уже вышло в предыдущих номерах, то можете заглянуть в «Архив». Мы приглашаем новых авторов и специалистов…

  • 23 октября 2018

    Продолжаем набор материалов в готовящиеся выпуски нашего журнала «Педагогика профессионального медицинского образования». Пишите нам в редакцию! См. страничку «Контакты».

  • 23 октября 2018

    Закончилось лето и пришла настоящая осень. А у нас вышел второй номер журнала. Ждем Ваших откликов и оценок!

  • 23 мая 2018

    Наконец-то, первый номер опубликован. Поздравляем наших авторов и сотрудников редакции!

Выпуск #1/18

УДК 616-07

Логика диагностического процесса в общей врачебной практике

Аннотация:

Статья посвящена вопросам диагностики в деятельности врача общей практики. Рассмотрены основные моменты лечебно-диагностической деятельности и особенности работы с пациентами.

Ключевые слова:

врач общей практики, диагностика, пациент, клиническое обследование

Общая практика, пожалуй, одна из самых сложных медицинских дисциплин. Врач общей практики является, по сути, первым специалистом, к кому обращаются за помощью; он первый встречает пациента (и эта встреча во многом определяет дальнейший медицинский маршрут заболевшего человека); он видит пациента во всех проявлениях возможного неблагополучия (и при полиморбидном хроническом страдании, представленном многочисленными и разнообразными симптомами, и в моносимптомном дебюте острого заболевания); ему приходится диагностировать и лечить как тяжелые, угрожающие жизни болезни, так и состояния, относящиеся к донозологическим формам патологии; он занимается профилактикой; он наблюдает пациента и в лечебном учреждении, и на дому; он оказывает психологическую помощь больному и его семье; координирует усилия всех служб здравоохранения [3].

Деятельность врача общей практики весьма разнообразна, а работа ответственна. И для того, чтобы выполнить ее качественно, врач должен решить целый ряд профессиональных задач, одной из которых (и, пожалуй, самой важной) является установление точного диагноза, то есть выявление той нозологической единицы, проявлением которой и служат признаки болезни, имеющиеся у пациента. Именно от точного диагноза в первую очередь зависит выбор рациональной тактики ведения больного, адекватная оценка прогноза заболевания и успех всего лечения в целом.

Идеальным диагнозом является диагноз этиологический, когда выявлена причина заболевания и она может быть эффективно устранена назначением адекватной «адресной» терапии. Если же этиология не установлена, то может быть поставлен патогенетический диагноз, который определяет не причину, но механизм развития заболевания, и вектор лечения направляется на прерывание патологического процесса. Если же и этот диагноз, в силу каких-либо обстоятельств, установить нельзя, то правомочен (особенно в амбулаторной практике) диагноз симптоматический, не указывающий на причины и механизм развития заболевания (они в данный момент не ясны), но отражающий проявления заболевания, которые могут быть ликвидированы или, по крайней мере, уменьшены назначением симптоматического лечения. Врач общей практики всегда стремится к установлению этиологического или патогенетического диагноза, но ни в коем случае не пренебрегает диагнозом симптоматическим, ибо диагностика заболеваний в амбулаторно-поликлинических условиях имеет ряд немаловажных особенностей.

Во-первых, следует отметить, что в общей врачебной практике классические («студенческие») случаи заболевания встречаются довольно редко. Гораздо чаще приходится сталкиваться с большим количеством неспецифичных жалоб и нетипичных патологических проявлений, существенно усложняющих диагностику основного страдания. Кроме того, врач общей практики ежедневно работает с большими «потоками» амбулаторных пациентов и обеспечить в таких условиях точность и «штучность» диагноза бывает весьма затруднительно.

Во-вторых, существует целая система ограничений, лимитирующая диагностический процесс: это и ограниченность времени каждой консультации; и относительный недостаток лабораторного и инструментального оборудования (не в лечебном учреждении вообще, а конкретно «здесь и сейчас», во время консультации); и ограниченность знаний врача в каждой отдельной «узкой» медицинской специальности; и необходимость работы с ранними симптомами заболеваний, а также с клинически и диагностически «аморфными» донозологическими формами патологии. А ведь консультация должна включать в себя все аспекты лечебно-диагностической деятельности: от вопросов о самочувствии и жалобах, до сбора анамнеза, осмотра, обследования, формулирования диагностической и лечебной концепции, а также заполнения весьма многочисленной медицинской документации. Строгие временные рамки общеврачебной консультации во многом определяют ход и содержание диагностического процесса. Врач общей практики, работающий в поликлинике или амбулатории, использует время не так, как это делают в стационаре. Он не имеет возможности следовать схеме полноценного сбора анамнеза. Он должен работать быстрее, выявлять и анализировать то, что пациент переживает как проблему в данный момент времени; использовать систему активного выслушивания, методику открытых и целенаправленных вопросов, для того чтобы понять причину обращения пациента и определить, какого рода помощи он ожидает. Клиническое обследование (лабораторное и инструментальное), проводимое врачом общей практики, всегда исходит из проблем, с которыми пришел пациент, и целиком направлено на имеющиеся у него симптомы, своевременное распознавание и адекватная оценка которых дает возможность предотвратить диагностическую и терапевтическую полипрагмазию [1].

В типичных случаях диагноз ставится методом прямого обоснования. Симптомы болезни при этом составляют известный синдром, позволяющий выйти на конкретную нозологическую форму, а идентификация болезни проводится методом сравнения имеющихся у пациента симптомов с классической клинической картиной данной болезни. Дифференциальная диагностика будет необходима только в случае отсутствия у пациента полного набора типичных для заболевания симптомов. Алгоритм дифференциальной диагностики стандартен: от выявленных симптомов к ведущему («ключевому») синдрому, а от него к нозологическому (в идеале, этиологическому) диагнозу. Кроме того, существенную помощь в диагностике оказывает анализ невербальной информации, исходящей от пришедшего на прием пациента: его поза, голос, мимика, походка, одежда, позволяющие уже на основании общего впечатления вплотную приблизится к выработке точной диагностической концепции [2].

Однако так бывает далеко не всегда, и консультация (особенно первичная) может завершиться не окончательным диагнозом, для постановки которого пока не хватает данных, а диагнозом предварительным, «рабочим», ориентированным на лечение. Окончательный же диагноз становится ясным после нескольких консультаций, планового (достаточного, но не избыточного) инструментального и лабораторного обследования, а также динамического наблюдения за течением болезни, позволяющего получить полноценную дополнительную информацию, избежать многих необязательных исследований и анализов, а иногда и ненужного лечения.

Диагностика заболеваний в амбулаторно-поликлинических условиях представляет собой весьма ответственный и трудоемкий, но всегда творческий процесс, а любой диагноз, даже установленный ex tempore, в конечном счете является диагнозом дифференциальным, основанном на выявлении и тщательном семиотическом анализе каждого отдельного признака, симптома и синдрома.

 

Литература:

  1. Гец Л., Вестин С. Руководство для преподавателей и врачей общей практики / Пер. с норвежского под ред. проф. О.Ю. Кузнецовой. – СПб.: СПбМАПО, 2005. – 352 с.
  2. Денисов И.Н., Мовшович Б.Л. Общая врачебная практика: внутренние болезни – интернология. Практическое руководство. – М.: ГОУ ВНУМЦ МЗ РФ, 2001. – 496 с.
  3. Мерта Дж. Справочник врача общей практики. Пер. с англ. – М.: Практика, Мак-гроу – Хилл Либри Италия, 1998. – 1230 с.

 

Literature:

  1. Gez L., Vestin S. The Guide for teachers and general practitioners. / Transl. from Norwegian by ed. Prof. O. Yu. Kuznetsova. – SPb.: Medical Academy of postgraduate education, 2005. – 352 p.
  2. Denisov I. N., Movshovich B. L. General medical practice: internal medicine – enterology. Practice guide. – M.: GOU VNUMC MH RF, 2001. – 496 p.
  3. Murtagh John. General practice. Transl. from English. – M.: Praktika, McGraw – Hill Libri Italy, 1998. – 1230 p.

 

Сведения об авторе:

Стремоухов Анатолий Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей врачебной практики и поликлинической терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва).

 

A.A. Stremoukhov, Doctor of Science in Med., Prof. (Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education «Russian Medical Academy of Postgraduate Education» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow) «The logic of the diagnostic process in general medical practice»

Abstract:

The article is devoted to the diagnosis in the activity of a general practitioner. The main points of medical and diagnostic activities and peculiarities of work with patients are considered.

Keywords:

general practitioner, diagnosis, patient, clinical examination

Практика 22.05.2018